Prediktivní medicínu nelze zpochybňovat
Autoři článku se zabývali vážnou úvahou, že dochází k diskreditaci oboru lékařská genetika, přičemž článek byl jimi takto i pojmenován. Jako jeden z argumentů uvádějí, že dochází k anonymnímu určování otcovství. Testování otcovství je přitom v ČR možné již několik let, de iure anonymní být nesmí a není jasné, proč se proti němu protestuje právě teď.
Jako další argument se uvádí fakt, že je zavedeno prediktivní genetické testování na náchylnost k některým multifaktoriálním chorobám. Mezititulek „Obor znevažují komerční služby“ je zcela zavádějící v tom, že komerční služby nabízejí fakticky všechna pracoviště, i ta při fakultních nemocnicích. Za úplatu zde nabízejí např. umělé oplodnění a další zásahy, které jsou nepochybně eticky mnohem závažnější než prosté preventivně orientované testování vzorku – stěru z bukální sliznice. Krátký výlet na internet poskytne každému představu o vysokém rozsahu komercionalizace, kterého laboratoře (často se státním příspěvkem nebo s příjmy ze zdravotního pojištění) v ČR dosáhly. Proti tomu ovšem zatím protesty nejsou.
Existují překážky pro predikci?
Z hlediska odborného se uvádí, že (cituji z článku) „se zamlčují zásadní nejistoty, které v dané oblasti nebyly dosud uspokojivě vyřešeny.“ Neuvádí se, z čeho autoři dovozují, že takové nejistoty jsou zamlčovány. Je samotnou podstatou poučeného souhlasu klienta a pozdější interpretace výsledků nic nezamlčet. Proto námitce vůbec nelze rozumět, protože o informovaném souhlasu není vůbec žádného sporu. Nechápeme, v čem by ale spočívala diskreditace lékařské genetiky, pokud je tento souhlas získán poštou, vždyť podstatné je, aby došlo k předání informace. Rovněž zasílání vzorků je ošetřeno zákonem, takže zde problém určitě není. Ostatně u nás v GHC je dosud většina vzorků odebírána přímo lékařem. Z toho plyne další poznatek, že přirozenou cestou si pro sebe klient volí nejvhodnější způsob předání.
Kritici nedoložili své tvrzení, že např. u diabetu, hypertenze či kardiovaskulárních onemocnění se vliv genetických faktorů pohybuje v řádu jednotek procent. Autoři ignorují, že
u jednotlivých polymorfismů byly vzhledem k nemoci (nebo souboru onemocnění) zjištěny různé korelace. Shrnutí těchto zjištění samozřejmě nemá váhu jednotek procent, protože polymorfismy bez statisticky významné asociace logicky do panelu (a vyhodnocení pro daný typ choroby) zařazovány nebyly.
Je tedy třeba tvrzení o „téměř nulovém – tedy jednotkovém“ účinku genetických vlivů u testovaných nemocí zásadně odmítnout, neboť je pouhým dohadem. Pro ilustraci – např. u diabetu obou typů byla publikována (a doložena) signifikantní korelace s konkrétním jedním typem polymorfismu v celkem 120 vědeckých zprávách. Pro naše účely je jen u testu na diabetes užito cca 20 jednotlivých polymorfismů s verifikovanou korelací (asociací) a tomu odpovídajícím počtem vědeckých zpráv. O validitě takových zpráv se lze přesvědčit i na internetu, např. na s použitím vyhledávače.
Jiný příklad – již v únoru 2006 uvádí The Lancet vědeckou zprávu týmu Zheng Ye, kde je doložena významná asociace mezi sedmi jednotlivými polymorfismy a cévními chorobami. Jistě nelze The Lancet podezřívat z otištění nedostatečně validní vědecké zprávy. A takto je možno pokračovat.
Predikce není diagnostika
Je třeba se naučit, že oproti geneticky jednoznačně podmíněným chorobám pracuje prediktivní medicína (a tedy i prediktivní genetická analýza) s jemnějšími zjištěními, u multifaktoriálních onemocnění. Proto nemůže být již z definice vliv genetické dispozice dominantní. Přesto jsou daná zjištění reálná a mají pro klienta a jeho lékaře pozitivní přínos – viz dále.
Koncept personalizované prevence představuje pokračování konceptu prediktivní medicíny, který vyvinul prof. Jean Dausset, nositel Nobelovy ceny v oboru medicíny a fyziologie z roku 1980, jehož součástí je i prediktivní genetická analýza.
Mají rizika reálný rozměr?
Kritici nás straší, že klient bude buď „iatrogenizován neodůvodněnými obavami, nebo falešně uklidněn ve vztahu k rizikovým aktivitám“. Skutečnost, že by některý vyšetřovaný mohl pochopit příslušná vysvětlení a rozumným způsobem upravit svůj životní styl, aby lépe harmonizoval s jeho individuální genetickou výbavou, se vůbec nepřipouští, přestože to je standard.
Že včasné konkrétní upozornění znásobí zájem klienta o správný životní styl, a tedy dojde k ovlivnění právě těch faktorů, jejichž dominance při vzniku nemoci se kritici dovolávají, je rovněž ignorováno, ačkoli to je zřejmý hlavní přínos věci.
Hodnotit životní styl, anamnézu, preventivně testovat a na základě toho navrhovat úpravy životního stylu je úkolem každého lékaře, stejně tak jako ověřit, zda genetická výbava jedince neindikuje budoucí možné problémy, má-li takovou možnost. Všem těm, kteří se vážně zajímají o vztah prediktivní genetiky a etiky, doporučujeme knihu Moniky Konradové „Narrating the New Predictive Genetics“ vydanou University of Cambridge v tomto roce. Rozhodně nic nezamlčuje.
Nejen kliničtí genetici léčí
Kritici celkem přirozeně zdůraznili úlohu klinického genetika v procesu. Ta je žádoucí, ale speciálně u multifaktoriálních typů onemocnění je třeba také účast lékaře praktika, který zná dokonale i vliv dalších faktorů a možnosti jejich ovlivnění. Toto spatřujeme jako nejpodstatnější – na základě genetické analýzy spolu s dalšími faktory (anamnézou, životním stylem, životním prostředím) směrovat vyšetřovanou osobu na správnou trajektorii chování. Klinický genetik by měl ponechat doporučení o prevenci nemocí těm, kteří na to mají lepší odbornou průpravu, a hlavně těm, kteří jsou schopni s klientem pracovat delší dobu (tedy např. praktickému lékaři, internistovi, kardiologovi aj.).
Při omezeném počtu klinických genetiků v ČR a jejich zatížení jinými úkoly však lze pochybovat, že naleznou dost času na práci v prediktivním šetření, a to zvláště pokud by mezi nimi zavládl názor, že vliv genetických faktorů u multifaktoriálních nemocí je tak nízký, že není „odpovědné“ se jimi zabývat, jak jsme se mohli dočíst ve zmiňovaném článku v MT.
Zde vidíme nedostatek současného stavu. Obor klinická genetika by měl usilovat o větší prezentaci své problematiky při doškolování lékařů, prediktivní genetická analýza by měla být vysvětlována již na fakultách atd. V ČR jsou zatím výsledky velice skromné. Přitom právě malá připravenost lékařů pracovat se zjištěnými fakty je základním problémem, kterému se literatura běžně věnuje. V souvislosti s tímto problémem nelze GHC rozhodně upřít snahu o zlepšení situace, neboť se snažíme systematicky edukovat praktické lékaře a další odborníky.
Etika porušena není
Nejvážnější je otázka, zda z hlediska lékařské etiky je vůbec vhodné genetické testování s prediktivním cílem. Základní principy jsou čtyři, podívejme se na ně podrobněji.
Beneficience má být porušena proto, že (cituji) „přínos testů je diskutabilní, neboť mají značné limitace a nelze vyvodit jednoznačné klinické závěry. Dvojnásob pak u chorob, kde není známá a možná účinná prevence a léčba (např. Alzheimerova choroba).“
Nechme stranou, zda lze takovou zásadu porušit napůl, nebo dvojnásobně. Podle nás buď ano, nebo ne. Diskutabilnost testů je podle nás i všech relevantních studií pouze v míře pozitivní užitečnosti pro vyšetřovaného, když někde je jí méně, někde více a někde hodně. V žádném z testů však není nulový přínos, takový test v prováděném panelu není. Tedy pravidlo dodrženo je. Dokonce i u zmíněné Alzheimerovy choroby odborníci uvádějí možné úpravy životního stylu k oddálení projevů nemoci, ale to je mimo tento příspěvek.
Nonmaleficience – uvádějí se rizika psychologická, sociální a finanční. Na rozdíl od testů na geneticky podmíněné choroby, kde skutečně dochází k rozdělení rodiny na zdravé a nemocné, vzbuzuje se pocit viny atd., u prediktivního testování, které se věnuje multifaktoriálním onemocněním, hrozí tato rizika v přiměřeně menší míře. Záleží na dobré informovanosti klienta před výkonem, ale hlavně při následné interpretaci. Je tedy na dodržení správných zásad, aby k poškození klienta nedošlo. To je ovšem triviální zjištění.
Námitky vůči finanční nedostupnosti prediktivního genetického testování je třeba odmítnout zcela. Test nyní stojí desetinu nákladů, které by si vyžádalo jeho zadání do zahraničí. To je pádná odpověď pro ty, kdo provozovatele podezřívají z nekalých úmyslů a cílů. Jsme dokonce toho názoru, že tím, že toto testování bylo nabídnuto, jsou zbývající etická pravidla (autonomie a spravedlnost) posílena, protože jinak by byli klienti z ČR finančně i jazykově znevýhodňováni. Mimochodem, kterýkoli občan ČR si testování již dříve mohl objednat (a často i objednal) v zahraničí, a tedy bez přiměřené interpretace.
Z toho všeho je zřejmé, že názor, že prediktivní medicína a prediktivní genetické testování jako její součást není etické, sám o sobě ve světle faktů vůbec neobstojí.
Pokud jde o důvěrnost dat, neznáme žádný argument pro domněnku, že právě při prediktivním testování by měla být data ohrožena více než při jiném genetickém testování. Proto nelze s tezí polemizovat.
Děti ano, děti ne
Lze však polemizovat s tezí, že rizika (nedoložená) stoupají exponenciálně při vyšetření dětí (myšleno nezletilých). Dalším argumentem proti testování dětí je neschopnost dítěte pochopit smysl a užití výsledků testu a svobodně se rozhodnout, dále jeho snížená schopnost chránit vlastní data a omezení přístupu k nim. Uvádí se, že testování přiměřeně odložit navrhují i mezinárodní společnosti lékařské genetiky.
Ze všech těchto argumentů plyne, že dětský pacient je skutečně zvláštní případ a naše laboratoř na to také reaguje úpravou testovacího panelu. Výjimkami, kde naopak prediktivní testování povolují (chtělo by se říci doporučují) i mezinárodní organizace, jsou nemoci, kde může dojít k nástupu v dětském věku, a dále ty, kde je znám vliv časného zahájení účinné prevence a léčby. Lze jistě v této oblasti vést přesnou diskusi a hledat nejsprávnější řešení.
Dalším pádným, i když nikoli vědeckým argumentem je, že rodiče si prostě tyto testy v globálním světě opatří, ať se to komu líbí či nikoli. Proto je rozhodně správnější lege artis takový test poskytnout s veškerým servisem a patřičným poučením. Zákaz není řešení.
Je to otázka pohledu?
Onemocnění s multifaktoriální etiologií nelze sice predikovat absolutně, ale pomocí genetických testů lze predikovat vliv genetických faktorů. Ten se potom u jednotlivých chorob liší. Ignorovat tento vliv je stejnou chybou, jako ho přecenit.
Je otázkou, zda kritici používají správnou optiku. Zda je zkrátka zbytečně neoslepuje dosavadní praxe v oboru a zda jsou myšlenku prediktivní medicíny vůbec ochotni akceptovat.
Celou medicínou a jejími dějinami prostupuje proces postupného hledání. A také nepochopení nového či málo známého. Proto chceme pro tuto myšlenku získat všechny.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 10/2008, strana A14
Zdroj: