Prediktivní faktory roztroušené sklerózy

Odborníci světa roztroušené sklerózy (RS) se shodují: potřebujeme spolehlivé biomarkery, které by spolehlivě predikovaly průběh onemocnění a optimálně i předpovídaly úspěšnost zvolené terapie. O tom se diskutovalo jak v Paříži na ECTRIMS, tak v Hradci Králové na 44. Šerclových dnech.

Pouze v počátcích léčby, která je zahájena krátce po diagnóze klinicky izolovaného syndromu (CIS), případně klinicky potvrzené RS, lze v mnoha případech zabránit progresi onemocnění. Jsou nemocní, u nichž se včasnou terapií předejde progresi, ale jsou i tací, u nichž tomu tak není. V současné době se proto zkoumají možnosti predikce v podobě biomarkerů, které by umožnily individualizovat a optimalizovat terapii.

Biomarker je biologický či fyzikální parametr, který je možné kvantifikovat. Může se jednat o laboratorní hodnotu nebo o klinický nález (při zobrazovacím, elektrofyziologickém vyšetření ap.). V klinické praxi klinický nález a nález na MRI jako diagnostický biomarker RS, který má vysokou prediktivní hodnotu. Tyto znaky však nevypovídají o dalším průběhu RS.

Stále nejsou k dispozici biomarkery prognózy nemoci, které by umožnily předvídat další průběh onemocnění, míru postižení axonů, kvalitu chůze či kognice nebo rozvoj do sekundárně progresivní RS. Chybí i biomarkery, které by predikovaly míru odpovědi na léčbu (respondéři/ non‑respondéři), možný rozvoj rezistence na konkrétní terapii, riziko nežádoucích účinků u jednotlivých pacientů nebo komplikace léčby.

Nadějným biomarkerem je optická koherenční tomografie (OCT), která se jeví být jak diagnostickou, tak prognostickou modalitou. OCT zobrazuje vrstvu nemyelinizovaných nervových vláken sítnice (retinal nerve fiber layer, RNFL), která odráží stav axonů v CNS.

Při optické neuritidě u pacienta s RS dochází ke ztenčení RNFL v temporální oblasti a pomocí OCT lze tento typický nález dobře demonstrovat. Naproti tomu při optické neuritidě na podkladě neuromyelitis optica je nález zcela jiný. Sledovaná vrstva RNFL je ztenčená ve všech segmentech, nikoli jen v segmentu temporálním. Časné rozlišení, zda zánět očního nervu nastal v rámci onemocnění RS, nebo v rámci NMO, je kritické pro správnou volbu léčby, upozornil Joseph F. Costello (Calgary).

U roztroušené sklerózy mají vyšší prognostickou hodnotu změny tkání, k nimž nedochází akutně. Pacienti s RS mají například významně vyšší rychlost mozkové atrofie oproti zdravým jedincům. Tento jev je možné vyčíst též ze zobrazení sítnice; bylo doloženo, že pacienti s roztroušenou sklerózou mají hodnotu průměrné tloušťky retinálních vláken (RNFL) oproti zdravým kontrolám nižší.

V klinickém pozorování se ukázalo, že pacienti se ztenčenou vrstvou RNFL mají v následujících pěti letech dvakrát vyšší šanci, že u nich dojde k progresi, oproti těm, u nichž k ztenčení nedošlo.

O významu zobrazovacích metod, zejména MRI s vysokým rozlišením (7 Tesla), se hovořilo na ECTRIMS v celém přednáškovém bloku, kde řečníci zmiňovali, že přesně měřená postupující atrofie mozkové hmoty může predikovat rychlý průběh (atrofie koreluje s fyzickou i psychickou disabilitou) stejně jako rychle progredující nález v míše (zejména krční).

Nadějným biomarkerem, o němž se v současnosti hovoří na všech odborných fórech, jsou neurofilamenta. Přítomnost neurofilament v likvoru i krevním séru je specifická pro porušení integrity neuronů a jejich axonů. Neurofilamenta představují heteropolymery složené z podjednotek, laboratorně jsou dnes již členěny podle molekulové hmotnosti na lehké, středně těžké a těžké. Výhodou je, že jsou oproti ostatním parametrům relativně stabilní, dají se dobře analyzovat a vydrží i zmražení vzorku.

Již v roce 2005 profesor Petzold se spolupracovníky publikoval práci, která sledovala změnu neurofilament v likvoru a její korelaci se závažností onemocnění u pacientů s roztroušenou sklerózou. Změna hodnoty koncentrace neurofilament v likvoru byla významně vyšší u pacientů, u kterých došlo k výraznější progresi RS v průběhu tříletého sledování.

Dnes již víme, že koncentrace lehkých neurofilament je zvýšena během relapsu a představuje spíše marker progredujícího zánětu; koreluje s nálezem na MRI, resp nálezem gadolinium enhancujících lézí, a zdá se, že jde o nezávislý prediktivní marker pro konverzi klinicky izolovaného syndromu do formy remitentní‑relabující roztroušené sklerózy. Naopak neurofilamenta těžká korelují pravděpodobněji s neurodegenerací; u pacientů s vyšší koncentrací těchto neurofilament došlo k větší progresi RS a neurofilamenta byla i prediktivním markerem zvýšené atrofie mozku, což je další biomarker progrese onemocnění podle vyšetření MRI.

Spolehlivý prediktivní biomarker progrese a odpovědi na léčbu však stále chybí.

Zdroj: MT