Prediabetes a kardiovaskulární komplikace

Na satelitním symposiu, jež v rámci 47. diabetologických dnů v Luhačovicích pořádala společnost MerckSerono, vystoupila prof. MUDr. Jindřiška Perušičová, DrSc., z Interní kliniky 2. LF UK a FN v Motole. Komentovala zde závěry některých důležitých klinických studií, patofyziologické souvislosti a současné trendy v léčbě klinických stavů, které souhrnně nazýváme prediabetem.

Poprvé se u nás o prediabetu (dříve také dysglykémii) začalo vážně hovořit kolem roku 2005, v souvislosti s "retrospektivní" diagnostikou diabetu 2. typu. "Jako prediabetes jsme tehdy nazývali stavy, jež předcházely už prokázanému diabetu, nebylo však jasné, co všechno se pod tímto termínem skrývá.

V současnosti, podle takzvané 'radikální' definice, která nově vznikla ve Spojených státech, řadíme pod tento pojem stavy porušené glukózové tolerance či glykémie (neboli relační glykémie) nalačno. Je zřejmé, že všechny osoby s tímto nálezem jsou vysoce rizikové nejen pro budoucí vznik diabetu 2. typu, ale i pro další metabolické poruchy souhrnně označované jako metabolický syndrom," vysvětluje na úvod prof. Perušičová.

Zájem stoupá

V současnosti dochází k určité renesanci pojmu "prediabetes". V odborných kruzích se o něm začíná více hovořit, protože celosvětově dramaticky stoupá prevalence diabetu 2. typu. Podle statistických dat starých tři roky mělo 10 až 20 % osob žijících ve vyspělých zemích porušenou glukózovou toleranci a každý další rok se asi 4 až 9 % z nich stalo diabetiky. Nová čísla z počátku tohoto roku říkají, že ve fázi prediabetu se momentálně nachází více než 300 milionů lidí a že asi 10 % osob, které mají porušenou glukózovou toleranci, může v blízké době přejít do diabetické fáze. Matematické prognózy jsou rovněž neúprosné - podle některých bude v roce 2050 trpět diabetem celých 21 % světové populace!

Prediabetes je stále častěji prokazován i u dětí a adolescentů, a to v přímé souvislosti s obezitou. Podle některých studií také těsně koreluje se zvýšeným rizikem vzniku karcinomu (u mužů žaludku, tlustého střeva a jater, u žen jater a pankreatu) a dále s výskytem chronických onemocnění ledvin (40 % diabetiků a celých 17 % osob s prediabetem jimi trpí).

"Ukazuje se, že porušená glukózová tolerance - tedy nadměrně zvýšená koncentrace krevního cukru po jídle, a hraniční glykémie nalačno nejsou na sebe navazující prediabetické stupně, ale že se jedná o klinické stavy reprezentující různé segmenty populace s poruchou glukózové tolerance. Hlavním důvodem zvýšeného zájmu o prediabetes je ta skutečnost, že stejně jako diabetes výrazně zvyšuje riziko kardiovaskulárních (KV) komplikací," uvádí prof. Perušičová. S narůstající glykémií samozřejmě fyziologicky stoupá i produkce inzulinu.

Prediabetes vzniká v okamžiku, kdy už beta-buňka není schopná svojí sekrecí překonat aktuální inzulinovou rezistenci, produkce inzulinu začíná klesat a stoupá KV mortalita. Právě ochrana beta-buněk a souvislost mezi jejich normální funkcí a vznikem prediabetu je jednou z oblastí, na niž je zaměřena současná diabetologie.

Patofyziologické souvislosti

Je známo, že prediabetes zvyšuje riziko akutních koronárních komplikací. Ukázalo se, že redukuje tolerabilitu myokardu k ischémii, protože snižuje adaptaci na glykolytický cyklus, která je klíčovým faktorem přežití buněk srdeční svaloviny při kritickém nedostatku kyslíku. Už mírná postprandiální hyperglykémie aktivuje sympatikus a akceleruje oxidační stres, který souvisí s rozvojem prokoagulačního stavu a s endoteliální dysfunkcí.

To vše je provázeno i mikroangiopatickými změnami (zvýšení průtoku krve v sítnici a glomerulární filtrace) a zpomalením motorické i senzorické vodivosti. "Bylo zjištěno, že ruku v ruce s nárůstem glykémie ještě v rozmezí normálních hodnot stoupá zároveň index tělesné hmotnosti (BMI). Rozdíl mezi 'normální nízkou' a ,normální vysokou' glykémií je zde statisticky významný. Stejně tak narůstá obvod pasu, koncentrace triglyceridů, a snižuje se odpověď tkání na inzulin," vypočítává prof. Perušičová.

Kdo vlastně historicky určil hranici glykémií pro diabetes mellitus? Původně se hledala mikroangiopatická kritéria, konkrétně hodnoty, při nichž výrazně stoupalo riziko retinopatií. V posledních 15 letech však řada analýz potvrdila, že tato diagnostická kritéria už nekorelují s rizikem závažných makroangiopatických komplikací a hraniční hodnota pro lačnou glykémii byla snížena na současných 5,6 mmol/l. Riziko makroangiopatických komplikací nestoupá kontinuálně, ale skokově, a příslušné úrovně koncentrací krevního cukru jsou nazývány dysglykémie.

Trendem v diabetologii je neustálé snižování rizikových hodnot, které souvisejí s úrovní našeho poznání. Existují však i opačné pohledy, kdy se výzkumné týmy ptají, kde je přímá souvislost mezi dalším poklesem koncentrací krevního cukru (tedy úspěšnou léčebnou intervencí dysglykémií) a redukcí KV rizik. V nedávné minulosti byla provedena velká metaanalýza 20 studií (celkem téměř 100 000 osob), která se snažila odpovědět na otázku, zda přítomnost prediabetu skutečně zvyšuje KV riziko. Podle prof. Perušičové bylo například potvrzeno, že nárůst lačných glykémií z hodnot 4,2 na 6,1 mmol/l zvyšuje toto riziko téměř o třetinu, a to i při současné eliminaci ostatních rizikových faktorů (věk, kouření apod.).

Při diagnóze porušené glukózové tolerance (tedy při průkazu diabetu) byla potvrzena i zhoršená časná fáze inzulinové rezistence. Inzulinu se v tomto případě nejen kvantitativně nedostává, ale časná fáze jeho sekrece, která je považována za klinicky velmi důležitou, je navíc snížená i kvalitativně, ruku v ruce s prokázanou inzulinovou rezistencí v játrech, svalech a v tukové tkáni.

"I mírně zvýšená glykémie už tak nedobrou situaci ještě dále zhoršuje. Některé studie potvrdily také ztluštění komplexu intima/media a zvýšenou tvorbu plaků, jako je tomu u časných fází diabetu 2. typu. Právě excesivní exkurze postprandiálních glykémií znamenají výrazné zvýšení oxidačního stresu a jsou vážnou hrozbou. Z těchto důvodů je dnes některými autory diabetes nazýván 'postprandiální nemocí'," varuje prof. Perušičová a dodává, že z patofyziologického hlediska je nutné rozlišovat dvě skupiny pacientů. Obě mají sice stejné riziko přechodu do diabetické fáze, odlišné je však jejich KV riziko. Porušená glykémie nalačno je spojena převážně s inzulinovou rezistencí, zatímco porušená glukózová tolerance je dominantně způsobena poruchou časné inzulinové fáze a je z KV hlediska rizikovější.

Jak léčit?

Nadále platí premisa, že nefarmakologická léčba byla, je a bude základním pilířem terapie diabetu i prediabetu. "Máme jasné důkazy o tom, že důsledná režimová opatření dokážou zvrátit prediabetes zpět do stadia normální glukózové tolerance, a to i v případě gestačního prediabetu. Totéž platí pro správně indikovanou bariatrickou terapii obezity, časnou léčbu inzulinové rezistence, a pro lék 1. volby u diabetu 2. typu - metformin. Všechny tyto postupy vedou k žádané regresi. Samozřejmě s genetickými faktory, jako je například snížená sekreční schopnost beta-buněk, toho mnoho nenaděláme, můžeme se však pokusit ovlivnit modifikovatelné rizikové faktory. Naše nemocné bychom měli především nasměrovat k redukci hmotnosti, přičemž není ani tak důležitá výše jejich BMI jako zvýšení fyzické aktivity," doporučuje prof. Perušičová a doplňuje, že Americká diabetologická společnost už v současnosti považuje prediabetes za regulérní stadium diabetu a ve stejném smyslu se k němu staví i americká guidelines.

Ve Spojených státech je metformin podáván všem nemocným, kteří mají kromě porušené glukózové tolerance ještě alespoň jeden z dalších rizikových faktorů (BMI > 35, pozitivní rodinnou anamnézu diabetu 2. typu, vysokou koncentraci triglyceridů, snížený HDL cholesterol a glykovaný hemoglobin nejméně 6 %).

Mezinárodní diabetická federace (IDF) se jasně shodla na třech základních podmínkách, jež musejí být splněny, pokud chceme aktivně předcházet vzniku diabetu 2. typu u rizikových skupin. Nejprve musí být provedena jejich identifikace, poté se musí stanovit míra rizika a nakonec by měla být realizována preventivní opatření zaměřená právě na rizikové osoby, nikoli na celou populaci. U rizikových nemocných, kde se režimová opatření minula účinkem, by měl být nasazen metformin.

IDF doporučuje 250 až 850 mg/2× denně, a to osobám mladším 60 let, s BMI > 30 a lačnou glykémií > 5,6 mmol/l. Podle statistik snižuje metformin u takto definovaných osob riziko vzniku diabetu o 31 až 35 procent. Nedílnou součástí prevence rozvoje diabetu je potom časná intervence všech ostatních KV rizikových faktorů (především hypertenze a dyslipidémie).

(red)

Zdroj: Medical Tribune