Před 30 lety byla zveřejněna první zpráva o AIDS

Když byl v roce 1981 „syndrom získané imunitní nedostatečnosti“ poprvé rozpoznán a v odborné literatuře popsán (Weekly Morbidity and Mortality Report of the US Center for Disease Control), nikdo nepředpokládal, že během několika let dojde k destruktivní, katastrofické celosvětové pandemii, která postihne miliony mužů, žen a dětí, a že nebude zdaleka jen problémem týkajícím se zdravotnictví, ale zasáhne téměř do všech oblastí lidské činnosti.

V roce 1981 popsal newyorský dermatolog Friedman‑Kien u dvou mladých dosud zdravých mužů kožní nádor, Kaposiho sarkom, který dosud v této věkové skupině nebyl diagnostikován. V témže roce Gottlieb prokázal u pěti mladých mužů v Los Angeles pneumocystovou pneumonii provázenou závažnou deplecí CD4+ T‑buněk. Záhy i další lékaři pozorovali mezi mladými dosud zdravými homosexuálními muži neobvyklé případy vzácných oportunních infekcí, nádorů a nevysvětlitelných persistujících lymfadenopatií. U všech těchto mužů byl prokázán významný pokles CD4+ T‑buněk. Protože v té době nebyla známa etiologie, bylo nové onemocnění nazváno „syndrom získané imunitní nedostatečnosti“(acquired immunodeficiency syndrome – AIDS).

Virus se na člověka přenesl z opic

Nejprve se soudilo, že syndrom je v přímé souvislosti se specifickým chováním gayů. Záhy však bylo onemocnění pozorováno také u hemofiliků, dětí a sexuálních partnerů infikovaných osob. Prudce stoupající počty onemocnění, jejich časová i místní souvislost i další epidemiologické údaje svědčily již od začátku o infekční etiologii syndromu. Z epidemiologických poznatků vyplynulo, že jde o nové infekční onemocnění, které je přenosné sexuální cestou a krví, včetně vertikálního přenosu z infikované matky na dítě.

V letech 1983 až 1984 podaly tři výzkumné týmy (Montagnier v Paříži, Gallo v Bethesdě a Levy v San Francisku) epidemiologické a virologické důkazy o tom, že příčinou AIDS je virus z čeledi Retroviridae, který byl v roce 1986 nazván HIV (Human Immunodeficiency Virus). Jen málokteré etiologické agens bylo tak důkladně v krátkém časovém období podrobeno rozsáhlému vědeckému výzkumu. V roce 2008 získali L. Montagnier a F. Barré‑Sinoussi za tento převratný objev Nobelovu cenu. V roce 1986 byl u jedinců ze západní Afriky identifikován příbuzný virus HIV‑2, u kterého jsou cesty přenosu stejné, častější je však přenos heterosexuální a progrese infekce do rozvinutého stadia AIDS je pozvolnější.

Na podkladě fylogenetické příbuznosti mezi HIV a opičími retroviry (SIV) se předpokládá, že HIV‑1 se vyvinul z viru postihujícího šimpanze (SIVcpz), zatímco vznik HIV‑2 se odvozuje od viru SIVsm, jehož nositelem jsou zelené opičky mangabejové. K přenosu infekce na člověka došlo pravděpodobně při zabíjení opic jako zdroje potravy domorodců. Zatím nejstarší průkaz části genomu HIV v lidském organismu byl nalezen ve vzorku plazmy z roku 1959 pocházejícího od dospělého muže z Belgického Konga. Na základě této analýzy vědci předpokládají, že původní kmen pochází z konce čtyřicátých až počátku padesátých let a k šíření došlo v západní Africe zřejmě ve třicátých letech.

Identifikace HIV vedla k intenzivnímu bádání na poli molekulární virologie, které vlastně pokračuje až do současnosti. Tyto nálezy jsou rozhodující pro porozumění replikačnímu cyklu viru a jeho vazby na mechanismy patogeneze HIV infekce. Zároveň byly odkryty důležité cíle pro vývoj účinných antiretrovirových léků. Molekulární virologie rovněž otevřela možnosti pro molekulární epidemiologii HIV. Na základě genetických rozdílů především v env oblasti genomu se HIV‑1 člení do tří skupin: M (major – hlavní typ), O (outliers – vedlejší typ) a N (nonM – nonO). Skupina M je v podstatě odpovědná za světovou pandemii. Kmeny v ní zahrnuté se rozdělují do 9 odlišných subtypů (A–K) a mezi subtypy vznikají četné rekombinantní formy (CRF – cirkulující rekombinantní formy – a URF – unikátní rekombinantní formy). Skupiny O a N jsou zatím bez subtypů a HIV‑2 má dosud rozpoznaných 6 subtypů. V České republice dominuje subtyp B, i když v poslední době přibývá průkazů subtypu A, jejž k nám přinášejí především přistěhovalci z Východu. HIV‑1 je velice variabilní virus, který snadno mutuje. Vznikají nové rekombinantní formy a právě ty jsou jednou z významných překážek pro vývoj vakcíny.

V roce 1985 byly vyvinuty první komerční diagnostické testy k detekci HIV protilátek a o rok později testy pro detekci antigenu p24. S postupným rozpoznáváním molekulární a funkční struktury HIV následovaly pak testy 2. a 3. generace, dále možnosti specifického průkazu virové RNA a DNA v hostitelských buňkách. Tento základní vědecký pokrok měl bezprostřední a hluboký dopad na veřejné zdraví. Od roku 1985 se vyšetřují dárci a krevní přípravky určené pro transfuze.

Překáží nám neuvěřitelná proměnlivost viru

Hlavním cílem a rezervoárem infekce HIV je lymfatická tkáň, kde HIV replikuje v různých fázích HIV infekce, a to i v době, kdy infikovaní jedinci nemají klinické příznaky. To vede k postupné destrukci imunitního systému, která je spojena s absolutním i relativním poklesem počtu CD4+ T‑lymfocytů. Počet CD4 lymfocytů koreluje s klinickou pokročilostí infekce. Dynamika replikace HIV je mimořádná. Každý den vzniká v organismu až 1010 nových virových částic (nejvíce v období akutního retrovirového syndromu a v období rozvinutého klinického stadia). Dlouhou dobu může přetrvávat rovnovážný stav mezi replikací viru a tvorbou nových imunokompetentních buněk. Nakonec se imunitní systém vyčerpává a posléze se zhroutí. V terminálních stadiích nemoci virus v těle nenachází dostatek buněk, v nichž by se množil, a virová nálož může poklesnout.

Nejde však jen o samotnou replikaci HIV, ale také o jeho genetickou proměnlivost. V průběhu infekce vzniká řada mutací, antigenní složení viru se tedy během infekce mění, původní antigenní výbava v důsledku selekčních mechanismů mizí a je nahrazována novými variantami. Tato plasticita zajišťuje viru únik před imunitní odpovědí a často vede ke vzniku klonů, které jsou rezistentní na podávaná antiretrovirotika. Tato proměnlivost viru je další překážkou pro vývoj účinné vakcíny.

Důležitým milníkem v problematice HIV/AIDS po identifikaci HIV jako kauzativního agens byl vývoj antiretrovirových léčebných přípravků. Antiretrovirová terapie významně změnila klinický průběh HIV infekce. Onemocnění dříve jednoznačně fatální se stalo onemocněním chronickým. V letech 1981 až 1986 většina infikovaných pacientů umírala do dvou let na nejrůznější oportunní infekce. Dobré klinické výsledky a etické důvody vedly v roce 1987 k předčasnému ukončení klinických studií, a první antiretrovirový lék zidovudin byl uvolněn pro léčbu HIV infekce. Efekt monoterapie tímto prvním nukleosidovým inhibitorem reversní transkriptázy byl však limitován a nadále přibývalo úmrtí mladých lidí – z těch, kteří byli infikováni před 5 lety, 85 % zemřelo. Velkým úspěchem zidovudinu však bylo snížení neonatálního přenosu HIV infekce z 25,5 % na 8,3 procenta. Preventivní programy se zidovudinem u gravidních HIV pozitivních žen byly zavedeny již v roce 1994 ve všech zemích s vyspělým zdravotnictvím.

Díky obrovskému pokroku v oblasti základního výzkumu došlo postupně k většímu porozumění kinetiky replikace HIV, a tím i k identifikování míst, kde lze zasáhnout účinnou terapií. Důležitým výsledkem výzkumu bylo zjištění, že účinnost těchto léků lze monitorovat pomocí virové nálože RNA HIV v krvi pacienta. Následné klinické studie jasně prokázaly, že kombinace antiretrovirotik je daleko účinnější a úspěšnější než monoterapie. Od roku 1996 je standardním léčebným postupem trojkombinační léčba HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy). V současnosti se spíše používá označení cART (combination Antiretroviral Therapy). V indikovaných případech (polyrezistence, selhání terapie, záchranná léčba) jsou používány i vícekombinační režimy. Selhání terapie se projeví poklesem počtu CD4+ T‑lymfocytů a zvýšením plazmatické koncentrace HIV RNA, někdy i zhoršením klinického stavu, či objevením se oportunní infekce. Naopak pokud je léčba dobře tolerovaná, účinek je zřejmý (dosažení eliminace HIV v periferní krvi). Při rozhodování o zahájení antiretrovirové terapie je třeba pečlivě zvážit přínos terapie oproti rizikům. Podání antiretrovirotik nevede k vyléčení, dosud nebyla nalezena žádná specificky působící látka, která by vedla k eliminaci HIV z organismu. Současná terapie nicméně dokáže oddálit progresi onemocnění, podstatně prodloužit a zkvalitnit život pacienta.

Antiretrovirová terapie má pouze omezený efekt

Negací terapie jsou četné nežádoucí účinky antiretrovirotik a jejich lékové interakce. Dalším problémem je nutnost přesného dodržování stanovené léčby a významným faktorem je spolupráce ze strany pacienta. Nelze pominout ani finanční náročnost terapie. Případné rozhodnutí o dalším nepodání antiretrovirotik vzhledem k nežádoucím účinkům léčby či rezistenci neznamená ukončení dispenzární péče. Pokračuje samozřejmě dále adekvátní symptomatická léčba, specializovaná péče a další profylaxe oportunních infekcí.

Vývoj antiretrovirových léků stále pokračuje, je směrován především na přípravky s dlouhým biologickým poločasem, které je možno podávat v jedné denní dávce, dále na kombinované přípravky, jež významně zjednodušují léčebné režimy, a postupně jsou zaváděny léky, které mají méně vedlejších nežádoucích účinků, a jsou proto i lépe snášeny. Další vývoj je směrován na inhibici genu tat a rev pomocí anti‑sense oligonukleotidů, podávání INFα a IL‑2. Ve fázi výzkumu je i genová terapie a vývoj terapeutických i preventivních vakcín.

Z globálního hlediska při potlačování HIV/AIDS pandemie má antiretrovirová terapie pouze omezený efekt. Účinná kontrola HIV infekce ve světě je možná jen pomocí bezpečné vakcíny. Nový světový vědecký strategický plán předpokládá, že při náležité politické a finanční podpoře by se první pozitivní výsledky mohly objevit v roce 2015.

Přes veškeré úsilí zdravotnických služeb a širokou mobilizaci vědecko‑technických prostředků HIV pandemie dodnes není zvládnuta a šíří se nebývalou silou do dalších světadílů. Předpokládá se, že celkový počet nakažených osob ve světě přestoupil již 60 milionů a kolem 25 milionů lidí zemřelo. Nejvyšší výskyt infikovaných osob je i nadále v subsaharské Africe, ale postupně dochází ke změně nejen geografického charakteru (rozšíření pandemie v jihovýchodní Asii a v zemích bývalého Sovětského svazu), ale i k významné feminizaci pandemie. S tím úzce souvisí i zvýšené počty vertikálně infikovaných dětí (2 až 3 miliony dětí).

Velkým a dosud zdaleka nevyřešeným sociálním problémem je existence 15 milionů tzv. „AIDS negativních sirotků“. V zemích s vyspělým zdravotnictvím jsou zvyšující se počty nově infikovaných osob přičítány v posledních letech především zvýšení rizikového chování mladých lidí v důsledku utlumení preventivních programů. Zhoršuje se však i adherence k léčbě, zvyšuje se rezistence, s délkou léčby přibývá závažných nežádoucích účinků, populace HIV infikovaných osob stárne a objevují se stále častěji i problémy kardiovaskulární, endokrinní, plicní, neurologické, psychia‑trické a v neposlední řadě přibývá i onkologických onemocnění.

Beze změny rizikového chování se epidemie nezastaví

V ČR je péče o HIV/AIDS pacienty soustředěna do sedmi AIDS center při infekčních klinikách či větších infekčních odděleních (FN Bulovka Praha, Brno, Ostrava, Plzeň, Ústí n/L, Hradec Králové, České Budějovice). Tato centra poskytují pacientům komplexní péči, jež zahrnuje nejen vlastní problematiku HIV, ale současně – vzhledem ke specifickým potřebám těchto nemocných – nahrazuje i činnost praktických lékařů. Dispenzarizace v AIDS centru je ze zákona povinná, pacient však nemusí respektovat regionální příslušnost. Organizace práce a terapeutické postupy jsou ve všech AIDS centrech shodné. Terapeutické postupy vycházejí z doporučení WHO a evropských doporučených postupů. Specifikou pražského AIDS centra zůstává péče o HIV pozitivní gravidní ženy z celé ČR, které jsou v AIDS centru dispenzarizovány, porodí císařským řezem a jejich dítě zůstává v péči AIDS centra do 18 měsíců věku, kdy se definitivně uzavře HIV statut dítěte. Porodilo u nás 117 žen, máme 120 dětí (třikrát dvojčátka) a pouze 4 děti jsou HIV pozitivní (jejich matky neprošly profylaktickým programem).

Ke dni 31. 4. 2011 bylo v ČR diagnostikováno 1 570 HIV+ osob, 1 272 mužů a 298 žen. Ve stadiu AIDS bylo 325 pa‑cientů, z nich 171 již zemřelo. V posledních letech se stále častěji setkáváme s pozdní diagnostikou HIV infekce, často až v rozvinutém stadiu AIDS. Bohužel se v rámci diferenciální diagnostiky často možnost HIV infekce opomíjí.

Dominujícím způsobem přenosu HIV infekce je u nás sexuální transmise – homosexuálním stykem se nakazilo 920 mužů, heterosexuálním stykem 453 osob. Celkově máme poměrně malé počty HIV pozitivních intravenózních narkomanů (viz graf). Nejvíce infikovaných osob je v Praze a jejím blízkém okolí.

Negativním údajem posledních několika let jsou každoročně se zvyšující počty nově infikovaných osob. Většinou nejde o HIV infekci získanou v zahraničí, ale jde o nákazy akvírované nechráněným sexuálním stykem v naší zemi. To jasně svědčí o selhávání preventivních programů či o tom, že se lidé přestali bát HIV infekce a spoléhají na terapeutické možnosti. Kombinovaná antiretrovirová terapie představuje bezesporu jednu z nejvýznamnějších změn v historii HIV infekce. Je však nutno mít na paměti, že má své podstatné limity. Základním prostředkem k omezení dalšího šíření zůstává prevence – především změna rizikového chování. Jak řekl K. Annani na poslední mezinárodní konferenci o HIV infekci: „Pokud nedojde především ke změně rizikového chování lidí, pak jedna z nejdestruktivnějších pandemií v historii lidstva si bude i nadále vybírat svoji daň.“ K účinnému naplnění preventivních programů je nezbytná mezinárodní spolupráce a dostatečná finanční podpora, humánní přístup k HIV pozitivním osobám, vyloučení diskriminace, zajištění řádné léčby a účinná opatření v oblasti sociální. V oblasti výzkumu HIV/AIDS je nutné rozšířit klasický výzkum v imunologii a virologii o další nové směry – genetiku, strukturální a systémovou biologii a peptidovou chemii pro možnou tvorbu účinné a bezpečné vakcíny, ale i kauzálního léku.Jestliže se nám to nezdaří, pak si svět musí přiznat neschopnost zastavit pandemii HIV.

Zdroj: Medical Tribune