Přechod z JIP je pro nutrici kritický

O významu klinické výživy v intenzivní péči se hovoří často. I v této oblasti dochází k typickému negativnímu jevu českého zdravotnictví. V akutní fázi jsou nemocným poskytovány nákladné a sofistikované intervence směřující k záchraně života, po stabilizaci na ně ale nenavazují podobně pečlivé postupy pro uspokojivou rekonvalescenci. Dostatečně kvalitní multioborová subakutní a chronická péče je dostupná jen nesystémově v některých regionech a kapacitně neodpovídá poptávce. „Hospitalizace na JIP jsou náročné a velmi často jsou zatíženy trvalými následky. Pacient může na intenzivním oddělení strávit i měsíce a přechod na standardní oddělení a do následné péče je pro něj nejenom fyzickou, ale i psychickou výzvou. Nutriční nároky po odeznění akutní fáze ale nijak neklesají, naopak stoupají, protože v rekonvalescenci potřebuje pro reparaci tkání adekvátní výživu a rehabilitaci. A ta se mimo JIP velmi často omezuje na nepříliš kvalitní nemocniční stravu a v lepším případě sipping,“ řekl na letošních Colours of Sepsis v Ostravě MUDr. Michal Šenkyřík z Interní gastroenterologické kliniky LF MU a FN Brno. Tuto část programu podpořila společnost Fresenius Kabi.

MUDr. Šenkyřík upozornil, že přechod pacienta z JIP na standardní oddělení je z nutričního hlediska značně rizikový. Křehký pacient po akutním onemocnění, který ztrácel svalovou hmotu nezřídkakdy rychlostí kilogram denně, najednou potřebuje rehabilitaci a dostatek proteinů i kalorií. To je ale velmi obtížné v prostředí, kde je jedna sestra na mnoho nemocných a k dispozici je jen nemocniční strava, někdy třeba kvůli přetrvávajícím problémům s polykáním mletá a ještě upravená podle pacientovy specifické diety. Nemocnému, do kterého byly investovány často statisíce korun v intenzivní péči, se tak nedostává základních nutričních potřeb, trpí nechutenstvím a nesní ani nabízenou suboptimální stravu. „Přitom by často stačilo prostě jen ponechat o něco déle parenterální nebo enterální výživu přes nazogastrickou nebo nazojejunální sondu i na oddělení. To se samozřejmě někdy dělá, rozhodně ale ne dostatečně často. Klíčem k posunu je kontinuita péče, která začíná řádným předáním stavu nutrice i rehabilitace při přechodu na oddělení, případně kontrolou pacienta intenzivistou i po překladu, např. aktivní komunikací s ošetřujícími lékaři či účastí na vizitách oddělení. Důležitá je též kontinuita péče nutričního terapeuta, ideálně po celou dobu hospitalizace,“ doporučil MUDr. Šenkyřík.

Jak znovu nastartovat „buněčné elektrárny“

Pacienti do intenzivní péče často již vstupují s chronickými komorbiditami, metabolickými poruchami a suboptimálním nutričním stavem. Pobyt na JIP potom vede ke značné ztrátě svalové hmoty a myopatii. Podle studie monitorující současný stav napříč evropskými centry autorů Matejovic et al. z roku 2022 je přitom už v akutní fázi klinická výživa spíše nedostatečná, pacienti dostávali jen asi 83 procent cílové kalorické dávky dle doporučení ESPEN a jen asi 65 procent cílové dávky proteinů. Ačkoli je načasování zahájení parenterální výživy na JIP stále předmětem odborné debaty, všechna doporučení se v podstatě shodují, že po odeznění akutní fáze energetické a nutriční nároky nemocných stoupají a dostatečná výživa je pro rekonvalescenci esenciální. „Výjimkou nejsou pacienti, kteří jsou intenzivně léčeni měsíce, následně sice dojde k odeznění příčiny, ale nemocný se již nerozhýbe a zemře nebo skončí v chronické následné péči. V takových případech je samozřejmě namístě otázka, jestli nešlo udělat něco lépe a kondici udržet. Klíčem k tomu může být kvalitní výživa v kombinaci s pohybovou aktivitou a dostatečným podáváním inzulinu,“ komentoval MUDr. Eduard Havel z LF UK a FN Hradec Králové a pokračoval: „Onemocnění, jako je sepse, se vyznačují vysokou akutní mortalitou, nezanedbatelná je ale i mortalita v pozdější fázi. K té navíc dochází také po propuštění z JIP a intenzivistům může být do jisté míry maskována. Při kritickém onemocnění se organismus dostává do hlubokého katabolismu a ztráty proteinů, což má za následek imunosupresi s další poruchou obranyschopnosti. Převládá stimulace kortizolem, glukagonem, katecholaminy a cytokiny a rozjíždí se inzulinorezistence. Pacient potom umírá na nozokomiální nákazu nebo pneumonii, ale ve své podstatě hlady.“

MUDr. Havel se zamyslel také nad úlohou mitochondrií v akutní fázi vážného onemocnění. V mitochondriích probíhá velká část buněčného energetického metabolismu, včetně beta oxidace mastných kyselin, Krebsova cyklu nebo dýchacího řetězce. Mitofagie je považována za ochranný mechanismus buněk k překonání kritické situace šoku „vypnutím elektrárny“. Buňka přežívá s minimální spotřebou energie bez funkčních aktivit. Obnovení plné funkce buňky je závislé na biogenezi nových mitochondrií. V opačném případě stav progreduje do programovaného zániku buňky autofagií či apoptózou. Stav porušení funkce mitochondrií nemusí být makroskopicky ani histologicky příliš znatelný, přesto vede k závažné alteraci metabolismu. V případě, že mitochondrie dostatečně nefungují, může excesivní podávání parenterální výživy působit kontraproduktivně, spíše než syntéza ATP energie pak vznikají volné radikály a teplo. Přestože mitofagie je v akutní fázi ochranným mechanismem pro přežití buněk, alterace mitochondriální biogeneze může vysvětlovat neúspěšnou regeneraci a rekonvalescenci po prodělání kritického stavu. Opětovné biogenezi mitochondrií mohou bránit některé léčebné intervence, jako je dlouhodobá sedace za použití propofolu, léčba kortikoidy, dlouhodobé podávání antibiotik, zejména aminoglykosidů (evoluční teorie hodnotí vývoj mitochondrií jako importace bakterií do buněk). Naopak v indukci mitochondriální stimulace mají v praxi největší význam anabolické postupy výživy, podávání inzulinu a pohybová rehabilitace. Příznivý efekt je připisován též resveratrolu a agonistům receptoru PPARγ v čele s pioglitazonem. V práci autorů Hsieh et al. vykazovali nižší letalitu sepse ti diabetici, kteří v předchorobí užívali ke glykemické kontrole pioglitazon, ve srovnání s jinak léčenými diabetiky. V praxi se ale zatím uplatňuje úprava výživové strategie se snahou převést katabolismus na anabolismus a nejčasnější možná mobilizace z lůžka, omezení sedace a umělé plicní ventilace s účinnou prevencí deliria. K té přispívá péče o cirkadiánní rytmus nebo kontrola bolesti. Pro všechny tyto intervence je zcela nutná individualizace péče na základě konkrétních potřeb pacienta. Ve strategii snížení katabolismu má význam stimulace funkce střeva výživou aplikovanou zažívacím traktem. Obecně platí, že i malé množství enterální výživy je velmi prospěšné k zachování střevní bariéry a zamezení bakteriální translokaci. Ta přitom nemusí znamenat jen invazi bakterií do krevního oběhu, ale i pouhý průnik přes sliznici do střevní stěny dráždí imunitní systém k zánětlivé reakci s dalším posunem ke katabolismu. Na druhou stranu ale enterální výživa sama o sobě mnohdy nutričně nedostačuje k navození optimální proteosyntézy a metabolické stimulace a je potom namístě kombinace nutriční podpory s parenterální výživou.

Důležitost kontinuity nutriční péče

Kontinuitě nutriční péče v období po propuštění z intenzivní péče se věnoval MUDr. Tomáš Francisty z Chirurgického oddělení Nemocnice Poprad na Slovensku: „Moderní klinická výživa se opírá o doporučení velkých odborných společností (ESPEN, ASPEN), která akcentují význam součinnosti multidisciplinárních týmů a individualizace na míru každému pacientovi při zachování vysoké nutriční kvality, dostatku proteinů, vlákniny a dalších složek. To je samozřejmě žádoucí, bohužel to ale potom naráží na běžnou realitu slovenských a velmi pravděpodobně také českých nemocnic. Například služby nutričního terapeuta nebo specializované nutriční ambulance jsou dostupné spíše jen ve velkých centrech a jejich kapacita je omezená. Je tak třeba odborná doporučení adaptovat tak, aby byla proveditelná i v našich podmínkách,“ komentoval a pokračoval: „Dimitovaní pacienti z JIP představují heterogenní skupinu, která je překládána na standardní oddělení různého typu. Je tak zcela nutné zohledňovat jejich různorodé nároky ve smyslu schopnosti mobilizace, možnosti přijímat potravu ústy, funkce GIT, kvality žilních vstupů a podobně. Některé potřeby jsou ale univerzální, téměř u každého, kdo projde intenzivní péčí, došlo k významné ztrátě svalové hmoty. Nutriční nároky po propuštění na standard spíše oproti akutní fázi stoupají, pacienti potřebují zpravidla více než 1,3 g/kg proteinu denně, klidně i 2,0 g/kg/den. Už během hospitalizace na JIP by se měl klinik zajímat o to, jak pacient zvládne fázi po propuštění, a chránit svaly tak, aby se pacient opět rozhýbal a mohl se vrátit do života. Často se navíc jedná o osoby v produktivním věku, které měly zaměstnání a živily rodinu. Dlouhodobá invalidizace tak není jen lidskou tragédií, ale je také pro společnost ekonomicky značně nákladná. Investice do dostatečné nutriční podpory v této kritické fázi se tak dlouhodobě vyplácí.“

MUDr. Francisty upozornil, že pro kvalitně nastavené nutriční intervence musejí být pacienti správně zhodnoceni, míra BMI s množstvím svalů příliš nekoreluje, i obézní pacienti mohou být ve skutečnosti podvyživení. Zároveň i cíle nutričních intervencí by se měly opírat především o nárůst svalové hmoty, nikoli tělesné hmotnosti. Doporučení ESPEN zmiňují zhodnocení množství svalové hmoty pomocí CT nebo certifikovaných komplexních bioimpedan­čních přístrojů. „Jenže přístroje schválené pro nemocniční použití jsou velmi drahé, stojí klidně vyšší tisíce eur. V reálném prostředí ale poslouží osobní váhy s bioimpedanční funkcí, které sice nejsou tak přesné, ale poskytnou orientační údaj a hlavně zhodnotí dlouhodobý trend zdravotnických intervencí. Jejich rutinní používání v kombinaci s hodnocením svalové síly pomocí levných dynamometrů (hand‑grip, peak‑flow) je z klinického hlediska zcela dostatečné.“

Při možném perorálním příjmu je samozřejmě základem výživná strava, na které v ideálním případě může participovat i rodina nemocného, jednoduchou intervencí je přidání sippingu. Klinik ale musí aktivně ohlídat, že pacient porci skutečně snědl, pokud dostává stravu jen na papíře, pak samozřejmě ke zotavení nedojde. Pokud není perorální příjem z jakéhokoli důvodu dostatečný, je i na standardním oddělení možné ponechat nebo zavést nazogastrickou nebo nazojejunální sondu a živit klinickou enterální výživou, případně v kombinaci s výživou parenterální, respektive zahájit nebo pokračovat v totální parenterální výživě při dysfunkci GIT. „V takovém případě je nutné zvážit typ žilního vstupu, pro dlouhodobější podávání se hodí například PICC. Pokud je to možné, je vhodné ponechat enterální výživu i v malém množství pro zachování imunokompetence trávicího traktu. Spojenou nádobou s nutričními intervencemi by měla být pohybová rehabilitace na široké škále od polohování a dechového cvičení přes izometrické posilování po vertikalizaci a mobilizaci pod dohledem fyzioterapeuta,“ sdělil MUDr. Francisty a pokračoval: „Na druhou stranu je ale nutné nepostupovat příliš prudce, protože rychlé zvýšení nutričního příjmu je zatíženo rizikem realimentačního syndromu. Jeho riziko je o to vyšší, o kolik byla podvýživa hlubší. Jedná se o komplexní metabolickou poruchu s hypokalémií, hypomagnezémií, hypofosfatémií, deficitem thiaminu, retencí sodíku a dalšími poruchami. Projevy jsou velmi různorodé, objevují se neurologické, srdeční, gastrointestinální a další příznaky.“

MUDr. Francisty navrhl jednoduchý algoritmus, podle kterého by každý pacient v nemocnici měl projít jednotným nutričním screeningem. Pacienti v riziku malnutrice by následně měli projít základní diagnostikou a sestavením individuálního nutričního plánu. Na jeho základě jsou potom provedeny nutriční intervence, které by měly být pravidelně monitorovány a upravovány na základě aktuálního stavu. Před propuštěním by měl být zpracován další plán do ambulantní péče. „I zde by bylo výhodné, pokud by existovala síť nutričních ambulancí, do kterých by pacient po dimisi docházel a jeho léčba by pokračovala i v období po propuštění. Jestli totiž není dostatečně zajištěna kontinuita nutriční péče mezi JIP a standardním oddělením, pak mezi standardním oddělením a domácím prostředím vymizí jakákoli kontrola téměř zcela. Nutriční ambulance by kromě toho mohly mít komplexní funkci, připravovaly by pacienty v protokolu ERAS, sledovaly by sipping, PEG, gastrostomie, jejunostomie, domácí parenterální výživu nebo zajišťovaly výživovou podporu onkologicky nemocných pacientů.“