Pražské setkání geriatrické dlouhodobé péče
Ve dnech 30. a 31. března se v Praze za účasti 80 odborníků z mnoha evropských zemí i USA uskutečnilo mezinárodní setkání geriatrické dlouhodobé péče ELTECA (Exchange of Experiences in Long‑term Care). Akci, nad níž převzala záštitu patronka Společnosti pro dlouhodobou péči Dana Fischerová, podpořila společnost ZENTIVA.
Evropští účastníci byli jak ze zemí, kde má dlouhodobá péče významnou tradici a představuje i podstatnou součást pracovního trhu (například Nizozemsko, Norsko, Velká Británie, Rakousko, Lucembursko), tak také z nových zemí Evropské unie či mimo ni, které se například v počtu zaměstnanců v této oblasti v přehledu OECD umisťují na jednom z posledních míst (Slovensko a Česká republika). Další hosté přijeli ze zemí střední a východní Evropy, kde pociťují narůstající potřebu dlouhodobé péče, ale tento sektor v nich dosud nezaznamenal žádoucí rozvoj a nemá adekvátní podporu (Polsko, Maďarsko, Bulharsko, Litva, Lotyšsko, Rusko). Mezi přednášejícími byli i odborníci ze Spojených států amerických a Slovinska.
Téma setkání vycházelo z prvního workshopu ELTECA, který se uskutečnil v závěru loňského roku a jehož účastníci navrhli, aby jedním z prvních témat byla problematika demencí, nejčastějšího chronického onemocnění vyššího věku, které vyžaduje dlouhodobou péči. Dále doporučili, aby byla část setkání věnována problematice interprofesionální spolupráce a komunikace v jednotlivých oblastech dlouhodobé péče včetně péče paliativní.
Nursing home není nemocnice
Profesor dr. John Morley, profesor gerontologie a ředitel divize geriatrické medicíny a endokrinologie v Saint Louis Medical Center a „medical director“ (lékař odpovědný za strategii poskytování zdravotní péče a její kvalitu) ve dvou ošetřovatelských domech, byl prvním přednášejícím letošního setkání. Zaměřil se na minulost, současnost a budoucnost „nursing homes“, jež představují základnu poskytování dlouhodobé péče v mnoha zemích světa. Neopomněl připomenout legendárního českého tvůrce „Krtečka“ pana Zdeňka Millera, jenž zemřel v Pražském zařízení dlouhodobé péče ve věku 90 let. Po krátkém exkursu do dávné historie dlouhodobé péče, tedy péče poskytované lidem dlouhodobě nesoběstačným, připomněl Leslie Liebow, a to s ohledem na vytvoření prvního ošetřovatelského domu, který zavedl „klinickou“ výuku mediků již v roce 1967. Uvedl, že tuto praxi je zapotřebí zejména v současné době podporovat a rozšiřovat, protože počet chronicky nemocných pacientů a pacientů s významně omezenou soběstačností bude narůstat zejména v souvislosti se stárnutím populace. Připomněl také zákon OBRA 87 přijatý pro zlepšení péče v amerických ošetřovatelských zařízeních, který v legislativě zakotvil důležité principy včetně indikátorů kvality péče, redukci omezovacích prostředků, dohled nad kvalitou zdravotní a ošetřovatelské péče, funkční evaluaci a komplexní plánování péče podle potřeb pacientů. Zdůraznil, že tento zákon odstranil nadbytečnou medicinalizaci těchto zařízení, předtím v praxi běžnou. Účastníci setkání se k tomuto tématu ještě mnohokrát vrátili v diskusích, protože nemocniční prostředí a režim jsou skutečnosti, jež byly také u nás vytýkány zařízením sociálních služeb, a to zejména v době před jejich transformací. V současné době je však skutečností, a to nejen u nás, ale zejména v zemích s dlouhou tradicí dlouhodobé péče (Skandinávie), že do institucí se dostávají lidé, kteří již skutečně nemohou v domácím prostředí zůstat, a to z důvodu výrazné nesoběstačnosti v důsledku velmi závažného, zpravidla chronického onemocnění. Skutečnost, že například v České republice dochází zejména z ekonomických důvodů k další redukci zdravotnického personálu, je třeba považovat za velmi závažnou.
Zařízení dlouhodobé péče, kde lidé žijí po dobu několika měsíců či let, by měla poskytovat péči co nejvíce blízkou domácímu prostředí, ale zároveň není možné jakkoli snižovat dostupnost zdravotní péče, neboť tito lidé jsou zpravidla závažně nemocní. Tuto zcela zjevnou potřebu řeší různé země různým způsobem – v Rakousku dostupností spektra různých služeb dle závažnosti zdravotního stavu, a to jak v domácím, tak v ústavním prostředí, ve Skandinávii zajištěním terénních i ústavních služeb dlouhodobé péče zejména na úrovni obcí, ve Velké Británii provázaností zdravotnických a sociálních služeb a dohledem nad jejich odborností, v USA pak tím, že každé zařízení dlouhodobé péče (nursing home) má kromě svého manažera zodpovědného za vlastní provoz také osobu odpovědnou za ošetřovatelský proces (nursing director) a za kvalitní poskytování zdravotní a lékařské péče (medical director).
Účastníci projevili nejen zájem o připravovanou českou legislativu v oblasti dlouhodobé péče, ale vyslovili také přání, aby tato legislativa dostatečným způsobem zohlednila i tyto závažné požadavky na zajištění kvalitní zdravotní péče pro tuto velmi křehkou skupinu lidí. Opakovaně se v diskusi argumentovalo tím, že špatná praxe předchozí doby, kdy domovy důchodců a ošetřovatelská zařízení v České republice a jiných zemích byla příliš nemocniční a režimová, nemůže vést ke druhému extrému, tedy aby v zařízeních, kde žijí lidé s vážnými zdravotními problémy, nebyla zajištěna adekvátní zdravotní péče.
Prof. Morley představil také AMDA, American Medical Directors Association, organizaci, jež sdružuje lékaře pracující v dlouhodobé péči. AMDA vydává svůj časopis, který je velmi citovaný a dosáhl impakt faktoru 4,4. Dále se zmínil o situaci v tomto sektoru a jeho perspektivách ve světě. Podle dostupných dat se například užití antipsychotik v USA pohybuje kolem 19 %, zatímco v Evropě je toto číslo vyšší a dosahuje 26 procent. Deprese se vyskytuje zhruba u třetiny lidí žijících v těchto zařízeních a bolest uvádělo 5 % obyvatel amerických zařízení ve srovnání s 36 % lidí v obdobných zařízeních v Evropě. V USA je však častěji zaznamenávána polypragmazie, více než 9 léků u téměř dvou třetin obyvatel, zatímco v Evropě je to „jen“ čtvrtina.
Na problematiku bolesti u lidí v zařízeních pro seniory v České republice navázala dr. Vaňková, která prezentovala předběžné výsledky probíhající studie dlouhodobé péče v České republice, dokazující, že v zařízeních pro seniory v ČR (domovy pro seniory a domovy se zvláštním režimem) žije pouze 25 % lidí, kteří si nestěžují na bolest, zatímco 24 % uvádí mírné bolesti, 28 % bolesti střední intenzity, 15 % bolesti těžké, a v 7 % dokonce bolesti nesnesitelné. Bolesti jsou často příčinou tzv. poruch chování či problémového chování, a to zejména v nočních hodinách. Adekvátní analgetická terapie může tyto „poruchy“ velmi snadno odstranit, a zmírnit tak utrpení pacientů. Doc. Holmerová v diskusi poukázala na skutečnost, že více než polovina lidí v těchto zařízeních užívá nějakou „tlumivou“ medikaci, ať již jde o antipsychotika, či dokonce o anitihistaminika staršího typu, namísto adekvátní terapie bolesti či jiných trýznivých syndromů. Obdobně vysoká je prevalence deprese, kdy jsme opět prokázali, že pouze 48 % obyvatel těchto zařízení nemá depresivní příznaky, zatímco ani lidé s těžkou depresivitou nejsou v těchto zařízeních adekvátně léčeni, a to až v 60 procentech. Tato situace není lepší ani u lidí s demencí, kteří nejsou v těchto zařízeních diagnostikováni a řádně léčeni. V diskusi zazněl dále názor, že úlohou nejen odborníků, ale celé společnosti je, aby se tato zařízení nestala ostrovy bolesti, deprese a nedostatečné zdravotní péče.
Dlouhodobá péče v Nizozemsku
Profesor Raymond Koopmans z Nizozemska hovořil o zařízeních dlouhodobé péče (nursing homes) ve vlastní zemi s téměř 17 miliony obyvatel, kde je celkem 70 000 míst (z toho 33 000 pro pacienty s tělesnou disabilitou) v celkem 440 ošetřovatelských domech. Pro tato zařízení pracují specializovaní lékaři (většina z nich v tzv. elderly care medicine, neboť většinu obyvatel těchto zařízení představují starší lidé se specifickou geriatrickou problematikou), kromě toho pracují v nemocnicích na geriatrických odděleních ještě specializovaní geriatři.
Mezi důležité funkce nizozemských ošetřovatelských domů patří geriatrická rehabilitace (po cévních mozkových příhodách, ortopedických operacích, amputacích a podobně), dlouhodobá péče o lidi s demencí, paliativní péče, respitní péče, intervence v krizích, denní a noční péče, péče poskytovaná i v okolí zařízení prostřednictvím mobilních specializovaných týmů a podobně. Péče v jednotlivých zařízeních je zaměřena na určité výše uvedené problémy, některé z nich jsou dle své povahy kombinované (v rámci geriatrické rehabilitace nebo v rámci péče o pacienty s demencí), kromě toho existují ještě oddělení chronické, zejména ošetřovatelské péče pro lidi s HIV‑AIDS, Huntingtonovou chorobou, lidi s demencí v mladším věku, apalickým syndromem a podobně. Všechna tato zařízení dlouhodobé péče zaměstnávají své vlastní interdisciplinární týmy.
Trendy v dlouhodobé péči v Nizozemsku vycházejí zejména z demografických skutečností a výrazného nárůstu počtu starších lidí. Také zde očekávají problémy spojené s nedostačující kapacitou služeb, ale zejména s nedostatkem pracovníků v tomto sektoru. I zde se potýkají s negativní „image“ dlouhodobé ústavní péče a počítají se změnou preferencí více emancipovaných „nových“ ročníků starších lidí. I zde chtějí lidé s chronickými onemocněními a významnou disabilitou žít co nejdéle svým původním způsobem života. Tomuto požadavku se snaží systém dlouhodobé péče v Nizozemsku co nejvíce přizpůsobit a čím dále více se hovoří o „small scale care“, péče v malých jednotkách (nikoli nutně v malých zařízeních), což umožní co největší individualizaci.
Profesor Koopmans se zabýval otázkou vlastní medicíny dlouhodobé péče (či medicíny pro starší nemocné, jak je nyní v Nizozemsku nazývána). Ve své prezentaci uvedl důkazy, že adekvátní odborné zajištění péče v zařízeních dlouhodobé péče vede na jedné straně ke snížení hospitalizací a převozů do nemocnic a na druhé straně umožní poskytování i zdravotní péče, která více odpovídá nejen potřebám, ale i přáním pacientů. Výuka těchto specialistů se odehrává z větší části přímo v „klinických“ ošetřovatelských domech, které úzce spolupracují s univerzitou. Vlastní vzdělávací program přípravy lékařů této specializace zahrnuje jak problematiku akutní péče, tak dlouhodobou péči o lidi se somatickou problematikou, geriatrickou rehabilitaci, paliativní péči, péči o lidi s demencí a komunitní péči.
Věcí ke zlepšení je mnoho
Profesor Daniel Swagerty, přednosta oddělení geriatrie, paliativní péče a rodinného lékařství a ředitel London Center of Aging při University of Kansas School of Medicine, hovořil o integraci paliativní péče do systému odborných služeb zařízení dlouhodobé péče. Prof. Debbie Tolsonová, šéfka univerzitního oddělení gerontologického ošetřovatelství při Caledonian University v Glasgow, hovořila o globální iniciativě Mezinárodní asociace gerontologie a geriatrie (IAGG) ke zlepšení praxe v zařízeních dlouhodobé péče. Představila také současnou praxi dlouhodobé péče ve Velké Británii, která se snaží co nejvíce reflektovat skutečnost, že lidé žijící v těchto zařízeních jsou lidmi s komplexními zdravotními problémy. Konstatovala tedy, že model „sociální péče“ je v tomto případě naprosto nedostačující, protože se jedná o lidi významně křehké a multimorbidní. Právě ve Velké Británii se vede v současné době jak odborná, tak veřejná diskuse o tom, že těmto lidem je zapotřebí zajistit kvalifikovanou péči také prostřednictvím specialistů (geriatrů, gerontopsychiatrů) i specializovaných sester.
IAGG doporučuje zaměřit úsilí na následující domény: posílení dobré praxe v managementu zařízení dlouhodobé péče, vytvoření indikátorů kvality péče, a to včetně klinických indikátorů, edukace zaměstnanců, která povede ke změně jejich postojů, zlepšení péče i celkové pověsti těchto služeb, posílení výzkumu v této oblasti. Konstatovala, že dosud mnohde rozšířené užívání omezovacích prostředků, a to jak fyzických, tak farmakologických, je zapotřebí jednoznačně považovat za špatné zacházení s těmito vulnerabilními lidmi. Právě tato oblast péče, která se často nachází na okraji zájmu, vyžaduje podle prof. Tolsonové výraznou pozornost jak odborné, tak laické veřejnosti, včetně politiků a organizátorů zdravotnických i sociálních služeb.
O atmosféře ošetřovatelských zařízení ve Velké Británii, jejich problémech a cestách ke zlepšení, zejména prostřednictvím přístupů orientovaných na člověka a na vztah s ním, hovořila Deborah Sturdyová z Londýna, konzultantka ošetřovatelství. Doc. Brigita Skela Savičová ze Slovinska, děkanka vysoké školy ošetřovatelské v Jesenici, hovořila o úloze leadershipu v dlouhodobé péči. Dr. Agnes Egerváriová a Richárd Meyer představili problematiku dlouhodobé péče v Maďarsku a dr. Brigitte Hermannová z rakouského Grazu představila systém a návaznosti následné a dlouhodobé péče v Rakousku, která se od českého systému liší snad jen mírou své funkčnosti a kvality.
V kontrastu byly prezentace dr. Sigurda Sparra z Norska a dr. Rasy Ruseckieneové z Litvy. Prim. Sigurd Sparr z Tromso představil funkční systém dlouhodobé péče v Norsku, za nějž zodpovídají zejména municipality a který je funkčním propojením kvalitní ústavní péče poskytované zejména v malých komunitních zařízeních a spektra terénních služeb, jež umožňují i lidem s výraznou disabilitou zůstat co nejdéle v domácím prostředí. Zdůraznil také roli akutního geriatrického oddělení, které již po mnoho let v Tromso vede a které je podle jeho názoru nejlepší prevencí, aby se i velmi staří lidé nestali nesoběstačnými, a nepotřebovali tak právě dlouhodobou péči. Dr. Rasa Ruseckieneová, která se zabývá problematikou gerontopsychiatrie, pak prezentovala své zkušenosti nejen z pobaltských zemí, ale také ze zemí sousedních, zejména Ruska, a ve své prezentaci a na velmi emotivních obrázcích ze zařízení dlouhodobé péče posluchače upozornila na skutečnost, že přestože se na odborných fórech prezentují problémy některých zemí velmi podobným způsobem, vlastní realita některých zemí je často naprosto a zcela diametrálně odlišná.
Mgr. Dana Hradcová upozornila na některé bariéry v poskytování dlouhodobé péče, jak je postupně poznáváme v rámci výzkumného projektu „Dlouhodobá péče pro seniory: problematika kvality péče v institucích, kultury organizace a podpory důstojnosti starých křehkých pacientů“. Upozornila na fragmentaci rolí jednotlivých poskytovatelů služeb, a to i v jednom zařízení, která závažným způsobem brání poskytování péče integrované a zaměřené na člověka, jeho potřeby a vztah s ním. Tyto situace dokumentovala na jednotlivých kasuistikách. Prof. Cecilia Rokuseková, Executive Director and Project Manager GEC, z NOVA Southeastern University College of Osteopathic Medicine ve Ft. Lauderdale na Floridě hovořila o interprofesionálním přístupu jak v geriatrické, tak dlouhodobé péči. Dr. Marzena Dubielová se zabývala funkčním hodnocením a komplexním pohledem na geriatrického pacienta jak v akutní, tak dlouhodobé péči. Prim. MUDr. Ladislav Kabelka, předseda České společnosti paliativní medicíny, a dr. Zdeněk Bystřický, jenž v současné době pracuje v oblasti paliativní medicíny v Rakousku, se zabývali touto problematikou a přiblížením systémů péče v obou zemích s důrazem na potřebu adekvátního managementu symptomů, který by neměl být pouze specializovanou výsadou určitého oboru, ale součástí celostního přístupu ke všem vážně nemocným lidem, tedy včetně lidí s potřebou dlouhodobé péče.
Důležitost smysluplných aktivit
Druhý den setkání byla na programu problematika demencí. První dva přednášející z České republiky (doc. Holmerová a dr. Rusina) ve svých prezentacích připomněli skutečnost, že zatímco Alzheimerova choroba byla pojmenována prof. Kraepelinem podle lékaře, který popsal jediný případ tohoto onemocnění, ve stejné době v Praze popsal dvanáct případů dr. Oskar Fischer. Dr. Rusina se touto skutečností zabýval ve své prezentaci podrobněji a konstatoval, že pro „slávu“ je třeba být nejen správným mužem na správném místě a popsat správné onemocnění (což platí pro Aloise Alzheimera, ale nikoli pro Oskara Fischera, jenž sice byl správným mužem, který popsal správné onemocnění, ale chyběla mu podpora slavného Kraepelinova pracoviště a osobnosti, jež učinila Aloise Alzheimera slavným), zatímco to ne zcela platí pro Arnolda Picka, po němž se nazvalo onemocnění, které ve skutečnosti v současné době představuje určitou heterogenní skupinu nemocí.
Doc. Holmerová se zabývala otázkou důležitosti diagnózy a jejím významem, jak se ukazuje v nedávném šetření Alzheimer Europe a Harvard School of Medicine. Dr. Rusina se zabýval problematikou diagnostického procesu jak Alzheimerovy choroby, tak dalších příčin demence. Po odeznění příspěvků následovala živá diskuse zejména o možnosti včasné diagnostiky Alzheimerovy choroby v době, kdy ještě nejsou přítomny známky kognitivního postižení, tedy v době až 10 či 20 let před rozvojem syndromu demence. V diskusi se ukazuje zajímavý rozpor mezi názory zdravotnických profesionálů ze zemí původní „západní“ a „východní“ Evropy, který se projevil například již v diskusi o výživě, hydrataci a antibiotické léčbě lidí v terminálních stadiích demencí. Přestože praxe v zemích západní Evropy je zpravidla pokročilejší, ať již v počtu včas diagnostikovaných lidí s Alzheimerovou chorobou či lidí, jimž je poskytována adekvátní péče na konci života, postoj lékařů je zpravidla méně radikální, méně prosazují terapeutické a diagnostické procesy, které v naší části světa stále považujeme za „lege artis“ či u jejichž neposkytnutí bychom se obávali eventuálního postihu. I z těchto důvodů se domníváme, že jsou tato mezinárodní setkání takovéhoto širokého spektra odborníků velmi důležitá.
Dvou bloků setkání o problematice demencí se ujala iniciativa INTERDEM, mezinárodní síť expertů, kteří se zabývají problematikou psychosociálních intervencí u lidí s demencí.
Měli jsme čest v Praze uvítat jak zakladatelku této iniciativy prof. Esme Moniz Cookovou z Velké Británie, Univerzity v Hullu, tak i současnou přesedající prof. Myrru Vernooij Dassenovou, vedoucí výzkumu Nijmegen Centre for Evidence Based Practice a ředitelku Nijmegen Alzheimer Centra, tak jednu z dalších významných osobností prof. Martina Orrella z University College London. Esme Moniz Cooková představila problematiku psychosociálních intervencí u demence a zdůraznila, že díky zlepšující se metodologii výzkumu těchto intervencí existuje v současné době již dostatek důkazů potvrzujících jejich efekt a tyto intervence se stávají nedílnou součástí péče o pacienty s demencí. Prof. Myrra Vernooij Dassenová hovořila o významu reciprocity v péči o pacienty s demencí. Zdůraznila, že tento fenomén je důležitý jak v ústavní, tak zejména v rodinné péči, že je dosud zakořeněným mýtem, že lidé s demencí nejsou schopni reflektovat potřeby pečujících.
Prof. Orrell se zabýval kognitivní stimulací jakožto komplexem činností, které jsou individualizovány a zařazeny do spektra denních činností tak, aby odpovídaly potřebám lidí s demencí. Ve své studii prokazuje, že využití těchto činností zlepšuje stav pacientů s demencí, zachovává jejich soběstačnost a zlepšuje kvalitu života jak pacientů s demencí, tak jejich rodinných příslušníků. Ve své další prezentaci se zabýval potřebami lidí s demencí, které zkoumali v rámci mezinárodní multicentrické studie prostřednictvím nástroje CANE. Konstatoval, že jednou z nejčastěji nenaplněných potřeb těchto lidí je právě potřeba smysluplných aktivit. I toto téma (jako ostatně všechny přednášející) doprovázela velmi živá diskuse, v níž se účastníci i přednášející shodli na tom, že činnosti lidí s demencí musejí být co nejpřirozenější, takové, které si sami vyberou a chtějí dělat, které naplňují zpravidla i náš obvyklý všední den a posilují soběstačnost lidí s demencí. Někteří účastníci poukazovali na snahu oddělit „aktivity“ či „aktivizaci“ od ostatních činností, takže se například v zařízeních uspěchá ranní toaleta či snídaně (které jsou samy o sobě smysluplnými, příjemnými a k soběstačnosti vedoucími činnostmi, pokud jsou prováděny adekvátně za citlivé podpory personálu), aby se lidé mohli v „aktivizační místnosti“ věnovat činnostem, jež jsou pro ně nezajímavé a svým principem jsou i nesmyslné.
Doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D.,
předsedkyně České gerontologické společnosti
Medical Tribune
Zdroj: Medical Tribune