Právo, úhrady a zaměnitelnost biosimilars s originálními biologickými přípravky

Při právním posouzení, zda může lékař přistupovat k originálním a biosimilárním přípravkům jako k zaměnitelným, je třeba vycházet z platných zákonů, předpisů evropského práva a soudní judikatury. Je třeba zvlášť posoudit zaměnitelnost na úrovni lékaře a na úrovni lékárníka, dále pak u nově indikovaného a u rozléčeného pacienta. Pojem zaměnitelnosti není v českém právním řádu definován jednotně, nadto praxe úřadů, zdravotních pojišťoven a poskytovatelů zdravotních služeb není vždy s právními předpisy v souladu. Obecně však lze vysledovat preferenci široké zaměnitelnosti, a to na úrovni Státního ústavu pro kontrolu léčiv, na úrovni pojišťoven či poskytovatelů či v praxi Úřadu pro ochranu hospodářské soutěže.

Definice lege artis a zaměnitelnost

Pojem lege artis byl v judikatuře a právní teorii tradičně obvykle vykládán jako takový preventivní, diagnostický nebo terapeutický postup, který odpovídá nejvyššímu dosaženému vědeckému poznání. Za zdravotní péči lege artis je tedy považována taková zdravotní péče, která je v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy. Naopak za zdravotní péči non lege artis je považována taková zdravotní péče, při jejímž poskytování lékař volí postupy zastaralé, nedostatečně účinné, neověřené nebo dokonce nebezpečné. Platné právo ve vztahu k terapeutickým standardům nepracuje s teoretickým pojmem lege artis, soudy musejí vycházet vždy ze zákonné definice správného postupu lékaře, lékárníka či jiného zdravotnického pracovníka. Za současného právního stavu je tedy třeba vycházet z pojmu „náležité odborné úrovně“, který definuje zákon č. 372/2011 Sb. v § 4 odst. 5 jako „poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti“. Před poskytnutím zdravotní služby musí být pacient poučen o jejích rizicích a alternativách a se zvolenou léčebnou alternativou vyslovit informovaný souhlas. Při posuzování, co se rozumí postupem na náležité odborné úrovni, je zapotřebí vycházet z publikovaných vědeckých zdrojů, zejména publikovaných výsledků klinických studií.

Pokud jde o výběr z širšího spektra léčivých přípravků, rozlišuje teorie tři pojmy:

| Zaměnitelnost na úrovni lékaře (interchangeability) představuje lékařskou praxi, při níž dochází k záměně jednoho léku za jiný s očekávaným stejným klinickým účinkem v dané indikaci a u každého pacienta s tím, že jde o rozhodnutí lékaře.

| Nahrazení na úrovni lékárny (substitution), kdy se lékárna rozhodne vydat určitý léčivý přípravek namísto ekvivalentního zaměnitelného léčivého přípravku bez konzultace předepisujícího lékaře.

| Switching, kdy rozhoduje ošetřující lékař o výměně jednoho léku za jiný léčivý přípravek se stejným terapeutickým záměrem u pacientů, kteří jsou již na léčbě. Co se týká pravidel pro volbu léčivého přípravku na úrovni zákonů o zdravotních službách a o léčivech, platí následující zásady:

| Lékař je povinen volit pouze postupy odpovídající poznatkům medicínské vědy, v lékové oblasti může volit zásadně pouze z registrovaných léčivých přípravků.

| Existuje‑li více léčebných alternativ, je lékař povinen pacienta poučit o každé z nich a vyžádat si jeho souhlas.

| Lékárník je oprávněn zaměnit předepsaný léčivý přípravek za jiný, shodný z hlediska jeho účinnosti a bezpečnosti, se stejnou léčivou látkou, se stejnou cestou podání a stejnou lékovou formou, nevyznačil‑li lékař zákaz záměny, a to opět za podmínky poučení pacienta.

Další specifika českého léčivého trhu a zdravotní politiky

V českém prostředí budou posuzovaná léčiva zpravidla podávána a hrazena jen v centrech specializované péče, kde nejsou předepisována na recept, ale podávána v režimu ZÚLP. Diskusi o zaměnitelnosti na úrovni lékárny je možno považovat za irelevantní, stejně jako nedávný návrh AIFP na změnu zákona o léčivech zakazující záměnu originálních LP a biosimilars v lékárně. Podstatná je otázka záměn na úrovni lékaře, zejména je‑li motivována ekonomicky, například tlakem managementu na úspory, formálními či neformálními pozitivními listy.

Nastavení pravidel zaměnitelnosti léčivých přípravků na úrovni lékaře je vždy „výměnným obchodem“ mezi bezpečností a účinností na jedné straně a úsporami systému zdravotního pojištění na straně druhé. Úzká zaměnitelnost posiluje monopolní postavení výrobce a zpravidla vede k vyšším cenám léků. Široká zaměnitelnost umožňuje větší míru soutěže mezi výrobci, možnost úhrady jen nejlevnější nabídky ze skupiny, a tedy signifikantní úsporu pro systém, může však vést k rizikům z méně vhodné léčby a/nebo k vyšším doplatkům pacienta. Nastavení pravidel zaměnitelnosti by proto mělo vždy odpovídat zásadám transparentnosti a poznatkům evidence‑based medicine.

Pokud jde o posuzování zaměnitelnosti u léčiv obecně v dosavadní národní praxi, SÚKL při stanovování úhrad v referenčních skupinách vychází ze široké zaměnitelnosti mezi LP s odlišnými účinnými látkami, někdy dokonce i v off‑label užití.

Aplikováno na oblast biosimilars, apriorní závěr o zaměnitelnosti mezi originálními LP a biosimilars učinit nelze, zpravidla však dána bude. Skutečnost registrace léčivého přípravku jako biosimilárního vytváří vzhledem k presumpci správnosti úředních rozhodnutí předpoklad, že biosimilární LP a referenční originální LP mají shodný profil bezpečnosti a účinku. Z těchto pravidel registrace nevyplývá automaticky závěr o zaměnitelnosti, právně lze hovořit o vyvratitelné domněnce. Konstatovat nezaměnitelnost při zahájení léčby, tedy nemožnost nasadit biosimilární LP, lze v případě existence odborných studií, publikovaných kasuistik, farmakovigilančních hlášení či jiných ověřitelných podkladů, ze kterých by vyplývala vyšší rizikovost či horší účinnost biosimilárního LP oproti originálnímu. Obdobné platí při rozhodování o záměně léčby u rozléčeného pacienta s tím, že zde přistupuje dodatečné možné riziko vyplývající z přechodu na jiný LP, i toto riziko však musí být doloženo pomocí exaktních a přezkoumatelných vědeckých podkladů. V oblasti růstových hormonů existují již vědecké studie potvrzující bezpečnost záměn z originálních na biosimilární LP, a to i u rozléčených pacientů, zde je tedy výchozí předpoklad zaměnitelnosti patrně již potvrzen. V jiných oblastech léčby, které budou postupně přibývat s registrací nových biosimilars, zatím absentují srovnatelně podrobné studie, je tedy možné, že předpoklad zaměnitelnosti bude u některých biosimilárních LP vědecky buď vyvrácen, nebo doložen.

Při zahájení léčby nového pacienta či při záměně léčby u stávajícího pacienta musí ošetřující lékař vždy vyhodnotit obě alternativy (originální a biosimilární), včetně jejich vědecky známých rizik, a poučit o nich pacienta. Pacient má právo volby mezi těmito alternativami, pokud se rozhodne zvolit originální LP, případně setrvat u originálního LP, se kterým byl již rozléčen, je lékař povinen tuto volbu respektovat. Pro volbu LP nebo změnu na jiný LP se vyžaduje svobodný informovaný souhlas pacienta, stejně jako pro jakoukoli jinou terapeutickou intervenci, provedení volby či záměny bez souhlasu pacienta by bylo hrubým porušením pacientských práv, etickým a správním deliktem.

Ze zdravotního pojištění bude vždy poskytovateli uhrazena nejlevnější varianta odpovídající medicínské potřebě pacienta, jak vyplývá z vyhlášky o rámcových smlouvách a konkrétních smluv mezi poskytovateli a pojišťovnami. Pokud si pacient zvolí ekonomicky náročnější variantu, je možné, že nebude zcela či zčásti pojišťovnou uhrazena, na což je třeba pomýšlet již v rámci poučení pacienta.

„Hrazenou nejlevnější variantou“ může být vzhledem k aktuální tržní situaci jak originální, tak i biosimilární LP, vycházet je třeba ze skutečné ceny původce v čase a místě, nikoli maximální ceny či úhrady stanovené SÚKL. Protože předmětem úhrady je léčivý přípravek ve smyslu jednotlivého balení, je třeba úvahu o ekonomicky nejméně náročné variantě učinit vždy při poskytnutí a vykázání nového balení LP. Pokud by lékař použil ekonomicky náročnější variantu, obhájí svůj postup v případné revizi pouze tím, že medicínsky prokazatelně zdůvodní, proč nebylo možno pacienta léčit postupem kladoucím nižší nároky na veřejné prostředky. Právě z hlediska této argumentace je významná dostatečná vědecká průkaznost případného závěru o nezaměnitelnosti originálních LP a biosimilars, jak bylo popsáno výše; pokud by byly uváděné důvody nezaměnitelnosti odborně nepodložené či vědecky slabé, vedlo by to k ekonomickým újmám na straně poskytovatelů, kteří by si v revizích nedokázali aplikaci zpravidla dražších originálních LP obhájit.

Závěry z hlediska právní odpovědnosti

Pokud jde o trestněprávní a další aspekty odpovědnosti lékaře, je možno konstatovat následující:

| Za vysoce právně rizikové lze označit provádění záměn mezi jakýmikoli LP, tedy i biosimilars a originálními LP, bez předchozího poučení a souhlasu pacienta.

| „Switch“ na biosimilars by bylo možno označit za rizikové jednání jen tehdy, existoval‑li by exaktní a přezkoumatelný důkaz o horší účinnosti či bezpečnosti cílového LP, případně o rizicích způsobených změnou léčby jako takovou; pokud by však byla takováto rizika pouze věcí hypotetickou, dosud exaktně neověřenou či vyplývající pouze z nepotvrzeného názoru určité skupiny odborníků, o trestněprávním riziku pro ošetřujícího lékaře hovořit nelze.

| Vzhledem k četnosti popsaných protiprávních jednání v českém prostředí, zejména odpírání léčby a nelegálního užívání off‑label léčiv, považuji jakákoli myslitelná rizika vyplývající ze zaměňování biosimilars a originálních LP za marginální.

Zdroj: