Právní servis pro diabetology

Medicínské právo je nedílnou součástí každodenní praxe soukromých poskytovatelů zdravotních služeb. Pro lékaře ale může být orientace v právních normách výzvou. I proto některé odborné společnosti spolupracují s právníky a poskytují svým členům právní servis různého rozsahu. Například diabetologové se mohou opřít o pracovní skupinu OSDA Občanského sdružení ambulantních diabetologů a Diabetické asociace České republiky, která jim nabízí právní a částečně i ekonomické poradenství zdarma. O aktualitách v medicínském právu ve vztahu k diabetologii hovořili v rámci 3. cyklu jarních diabetologických seminářů postupně v šesti krajských městech Mgr. Ondřej Novák a Mgr. Petr Panýr z Advokátní kanceláře Panýr.

Pro lékaře může být komunikace se zdravotními pojišťovnami a dalšími zdravotnickými subjekty náročná. Přitom o právo se lze leckdy opřít a zajistit si to, na co mají poskytovatelé ze zákona nárok. Je pochopitelné, že odborník na léčbu diabetu nemusí mít významný přehled v legislativních normách. Pracovní skupina OSDA je diabetologům co nejvíce nápomocná, kromě poradenství zajišťuje například i přímé jednání se zdravotními pojišťovnami o určitých právních aspektech zdravotních služeb.

Letošní aktuality

Od letošního roku prochází změnou zákon o léčivech, kdy se zahájení povinnosti elektronických receptů posunuje z 1. 1. 2015 na 1. 1. 2018. Přesto není jasné, jakým způsobem bude tento přechod probíhat. V tuto chvíli se stále ještě hovoří o možnosti zachování alespoň nějaké formy papírových receptů. Pokud ale nebude schválena, bude možné od roku 2018 vymáhat elektronickou podobu receptu prostřednictvím sankce až do výše dvou milionů korun. Změnou prošel také zákon o veřejném zdravotním pojištění, kdy se od 1. ledna letošního roku ruší regulační poplatky za návštěvu u lékaře a za recept, stále zůstává regulační poplatek za návštěvu pohotovosti ve výši 90 Kč. Zrušení regulačních poplatků bude podle úhradové vyhlášky na rok 2015 v určité míře kompenzováno v rámci výkonových úhrad. Poskytovatel ale nedostane větší kompenzaci, než kolik získal na regulačních poplatcích v referenčním období za rok 2013.

Pro poskytovatele zdravotních služeb je významná také změna zákona o DPH, kterou se zavádí druhá snížená sazba DPH ve výši 10 % (21 % – základní sazba; 15 % a 10 % – dvě sazby snížené). Do nové 10% sazby jsou zařazeny léky, očkovací látky, radiofarmaka, kontrastní látky pro vyšetření zobrazovacími metodami, chemické antikoncepční prostředky apod., nevztahuje se ale na zdravotnické prostředky. Těm se nicméně podrobně věnuje nový zákon o zdravotnických prostředcích, který představuje jejich komplexní právní úpravu. Stanoví požadavek na dohledatelnost a identifikaci zdravotnických prostředků, zavádí registraci osob zacházejících se zdravotnickými prostředky, změny v klinických hodnoceních, úpravu bezpečnosti a servisu zdravotnických prostředků, posiluje postavení Státního ústavu pro kontrolu léčiv, který bude mít nad touto oblastí dozor, a zavádí registr zdravotnických prostředků a národní informační systém. V účinnost vstupuje od začátku dubna.

Regulace preskripce a vyúčtování

Dalším tématem je regulace preskripce a vyúčtování za rok 2014. To je právně zakotveno ve třech základních dokumentech. Kromě zákona o zdravotním pojištění je to každoročně vydávaná úhradová vyhláška a dále konkrétní smlouvy se zdravotními pojišťovnami. Z těchto předpisů vyplývají i způsoby, jakými poskytovatelé mohou účinně bojovat s negativními dopady regulací a způsobem výpočtu jejich hodnoty práce. Nová úhradová vyhláška stanovuje hodnotu bodu, výši úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2015. Jedná se o obecně závazný právní předpis, podle kterého se při úhradě za poskytování hrazených služeb postupuje vždy, nedohodne‑li se poskytovatel se zdravotní pojišťovnou jinak, zpravidla uzavřením tzv. úhradového dodatku. Neuzavření úhradového dodatku, například pro jeho nevýhodnost pro poskytovatele, tedy neznamená, že pojišťovna nebude péči hradit. Klíčovým parametrem, který úhradová vyhláška upravuje, je hodnota bodu. Ta se bude i v roce 2015 počítat pomocí stejného vzorce jako v roce loňském.

Negativa úhradové vyhlášky

Významným problémem, který ani letošní vyhláška neupravuje, je stav, kdy se poskytovatel dozvídá konkrétní hodnotu bodu opět až po konci hodnoceného období, tedy do 120 dnů od konce roku 2015. Poskytovatel tak celé hodnocené období neví, za kolik peněz vlastně pracuje. Tato praxe nemá obdobu v jiném odvětví a je možné, že bude opět napadnuta u Ústavního soudu. Mezi další negativa úhradové vyhlášky patří to, že se do počtu bodů v referenčním období nezapočte 40 % bodů uhrazených v roce 2013 ve snížené hodnotě bodu. Zde je alespoň nějaký posun oproti loňskému roku, kdy se nezapočítaly žádné takové body. Přesto se ale jedná o nedůvodné omezení, které je zde zavedeno jen proto, aby poskytovateli snižovalo hodnotu bodu. Významným krokem zpět oproti vyhlášce z loňského roku je ale odstranění možnosti bránit se snížení hodnoty bodu z důvodu nárůstu průměrného počtu bodů na unikáta. Poskytovatel tak nebude moci odůvodnit nezbytnost poskytnutých služeb a tím dosáhnout navýšení výsledné hodnoty bodu.

K této možnosti lze poskytnout určitý návod, jak ji využít alespoň v rámci vyúčtování za rok 2014. Tato alternativa je uvedena v úhradové vyhlášce, tedy základním dokumentu, který mohl být upraven konkrétními úhradovými dodatky. Pokud poskytovatel uzavřel takový dodatek se zdravotní pojišťovnou, je možné, že byla tato možnost v individuálních případech vyloučena. Součástí úhradové vyhlášky je právě možnost bránit se snížení hodnoty bodu z důvodu nárůstu průměrného počtu bodů na unikátního pojištěnce. Pokud tedy poskytovatel odůvodní nezbytnost poskytnutých služeb pojištěncům, na které vykázal více bodů, než je jeho referenční průměr na jednoho unikátního pojištěnce, nebudou mu tyto body započítány do jednoho z ukazatelů vložených do výpočtového vzorce, a výsledkem pak bude navýšení celkové hodnoty bodu. Také v tomto případě poskytuje pracovní skupina OSDA bezplatný servis. V případě, že diabetologovi přijde pro něj nepříznivé vyúčtování, lze mu doporučit přeposlat je pracovní skupině OSDA, ta si následně vyžádá od pojišťovny sestavy výkonů, připraví seznam pacientů, kteří překročili referenční hodnoty, a pošle ho zpět poskytovateli. Na něm je, aby odůvodnil nezbytnost těchto výkonů, a pojišťovna by následně měla navýšit finanční úhradu. Někteří poskytovatelé se obávají, že pokud jim s danou pojišťovnou končí smlouva, mohla by se vzpírat smlouvu prodloužit. Na to ale v této souvislosti nemá právo, protože tento postup je v souladu s obecně závazným právním předpisem.

Kdy nebude uplatněna regulace

Hranicí pro regulaci stanovenou úhradovou vyhláškou je překročení 102 % průměrné úhrady na jednoho unikáta v referenčním období. Vystaví‑li však poskytovatel v roce 2015 alespoň 50 % elektronických receptů, na jejichž základě dojde k výdeji plně či částečně hrazených léčivých přípravků, reguluje se až při překročení 105 % průměrné úhrady v referenčním období. Řada zdravotních pojišťoven pak v návrzích úhradových dodatků nabízí i výhodnější podmínky. Při překročení hranice 102 % pojišťovna sníží úhradu o částku rovnající se součinu 2,5 % z překročení průměrné úhrady a počtu unikátů v hodnoceném období za každé započaté 0,5% překročení uvedené průměrné úhrady, maximálně však o 40 % z překročení. Regulace nebude uplatněna, pokud poskytovatel odůvodní nezbytnost poskytnuté péče, pokud dojde k podkročení zdravotně‑pojistného plánu zdravotní pojišťovny, má‑li poskytovatel 50 a méně ošetřených unikátů v hodnoceném či referenčním období (při nasmlouvaném rozsahu minimálně 30 hodin týdně), nebo v případě, kdy pojišťovna nesdělí poskytovateli referenční hodnoty do 30. 4. 2015. Regulace nesmí přesáhnout 15 % z celkového objemu úhrady.

Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR (VZP) na základě dohody s Českou lékařskou komorou ze dne 9. 12. 2014 nebude vůči ambulantním lékařům uplatňovat regulace za překročení limitů pro předepisované léky a zdravotnické prostředky pro rok 2014, v případě indukované péče bude VZP postupovat obdobně jako v roce 2013 – pokud poskytovatel zdravotních služeb stanovený limit překročí o méně než 200 000 Kč, nebude VZP ani tyto regulace uplatňovat. Při překročení tohoto limitu posoudí jeho důvodnost orgán složený ze zástupců VZP a ČLK. Podobný přístup zvolila také OZP, která nebude uplatňovat regulaci za preskripci ani za vyžádanou péči.

Fyzická osoba, či obchodní společnost?

Posledním tématem je vhodnost právní formy ordinace a případný převod z provozovatele v podobě fyzické osoby na osobu právnickou. Fyzickou osobou je lékař jako osoba samostatně výdělečně činná, právnickou osobou je obchodní společnost či družstvo, nejčastěji společnost s ručením omezeným (s. r. o.). Obecně nelze generalizovat, která forma je výhodnější. Záleží to na konkrétní ordinaci, jejím zisku, nákladech nebo třeba na tom, zda kromě zdravotních služeb poskytuje i služby jiného charakteru. Ordinace v rukou fyzické osoby má obecně nižší administrativní a ekonomickou náročnost provozu, místo komplexního účetnictví vede pouze daňovou evidenci. Příjmy připadají poskytovateli přímo, může s nimi po zdanění volně disponovat. Je možné využít daňové paušály (u lékařů 40 % z příjmů, bez nutnosti sledovat náklady, se stropem ve výši 800 000 Kč). U této právní formy se rovněž neplatí sociální pojištění při příjmu nad 1 277 328 Kč za rok. Významnou nevýhodou je však ručení celým svým majetkem, včetně společného jmění manželů. Sazba daně z příjmu v roce 2015 činí u podnikajících fyzických osob 15 %. K tomu je ale třeba dále připočítat sociální a zdravotní pojištění a celkové daňové zatížení tak činí až 36,35 %. Navíc v případě fyzické osoby nelze využít některé z daňových nákladů, které lze využívat u právnických osob.

A jaká je situace při provozu ordinace osobou právnickou – společností s ručením omezeným? Tato forma je administrativně náročnější, vyžaduje vedení (podvojného) účetnictví. Účty jsou ale oddělené, finanční prostředky společnosti nejsou finančními prostředky lékaře‑společníka. Je zajištěna lepší záruka kontinuity a nakládání s podnikem. Pokud dojde k převodu obchodního podílu, jsou zachovány smlouvy s pojišťovnami, vlastnictví vybavení, portfolio pacientů apod. Lékař má pouze limitovanou míru ručení, podle nového občanského zákoníku již ale s dovozením odpovědnosti jednatele při nečinnosti vedoucí k úpadku. Tato forma také nabízí lepší možnosti daňové optimalizace. Z hlediska daní se v případě ordinace vlastněné právnickou osobou postupuje následovně: sazba daně z příjmu pro rok 2015 je 19 % ze všech příjmů, zisk však představuje finanční prostředky společnosti. Pokud chce lékař jako společník s finančním ziskem disponovat jako se svým příjmem, musí ještě přidat sazbu daně z dividend, která činí 15 %. Celkové daňové zatížení je v tomto případě tedy 31,15 %.

Rozhodnutí, kterou právní formu zvolit, případně zda ji změnit, by tak mělo být založeno na rozvaze ekonomické, daňové a právní. Obecně lze doporučit rozhodnout se po poradě s účetním a daňovým poradcem, jejichž služeb lékař využívá. Také zde nabízí pomoc pracovní skupina OSDA, která asistuje například při převodu praxe na s. r. o. O bezplatnou konzultaci lze požádat přes e‑mailovou adresu pracovni.skupina@dacr.net.

Zdroj: Medical Tribune