Právní formy praxí, financování praxí

V roce 2015 provedla VZP ČR rozsáhlou analýzu práce všeobecných praktických lékařů. Jejím cílem bylo získání podkladů pro kultivaci systému úhrad, v němž v současné době převažuje kapitační složka nad složkou výkonovou. Pro takto náročný úkol bylo nutné kvantifikovat trendy, kterými obor prošel za posledních 25 let – privatizace praxí, stárnutí lékařů, rozvoj přístrojového vybavení i vývoj celého zdravotnického systému. Pokud dosud existoval předpoklad, že se jednotlivé praxe chovají podobně (setrvačnost z dob socialistického zdravotnictví, kdy jednotlivé „obvody“ plošně poskytovaly stejné služby za stejných podmínek), analýza ho jednoznačně vyvrátila. Ve všech sledovaných parametrech byla zjištěna variabilita, současné praxe všeobecných praktických lékařů se navzájem významně liší. Hlavním cílem pro nejbližší období tedy bude definování „standardní“ praxe, od něhož se mohou odvíjet změny ve financování segmentu.

Právní formy praxí

V minulosti platilo, že každá jednotlivá ordinace byla vlastněna a provozována konkrétním lékařem, který zde působil. Masivní změnu způsobila neexistence legislativy umožňující prodej praxí. Se stárnutím populace lékařů se mnozí začali připravovat na prodej praxe (fyzická osoba tuto možnost neměla, na rozdíl od osoby právnické). Další posun nastal se vstupem zdravotnických řetězců do oboru. Větší celky přinesly do oboru komerční metody řízení, včetně personálních náležitostí. Plátci péče proto budou do budoucna nuceni lépe sledovat způsobilost lékařů fakticky léčících v ordinacích (identifikace konkrétního lékaře a jeho zvyklostí v rámci právnické osoby).

Časovým trendem je nárůst počtu právnických osob. Z celkového počtu 4 555 poskytovatelů (IČ) 62 procent VPL působí ve formě fyzické osoby (2 821 IČ), 38 procent ve formě právnické osoby (1 734 IČ). Mezi právnickými osobami dominuje společnost s ručením omezeným (1 542 IČ) – ve formě s. r. o. tedy působí 34 procent z celkového počtu 4 555 poskytovatelů odbornosti 001. Vzájemný poměr mezi oběma právními formami ve všech krajích ČR odpovídá celostátnímu poměru.

Financování praxí

Segment VPL je financován třemi způsoby:

• kombinovanou kapitačně‑výkonovou platbou (jednoznačně dominuje, téměř tři čtvrtiny veškerých nákladů na segment tvoří kapitace)

• výkonovými platbami

• kombinovanou kapitačně‑výkonovou platbou s dorovnáním kapitace (tzv. malé praxe)

V absolutním vyjádření náklady VZP ČR na segment VPL v posledních letech klesají. To je zapřičiněno způsobem úhrady, tedy kapitační platbou, která je závislá na počtu registrovaných pojištěnců u zdravotní pojišťovny. Počet registrovaných pojištěnců VZP ČR od roku 2010 klesá. Náklady je proto třeba hodnotit v relativním vyjádření, pro které byla vybrána relace k celkovému počtu pojištěnců starších 19 let. V relativním vyjádření náklady na segment VPL mírně rostou (graf 1).

Podíl mimokapitačních výkonů se každoročně zvyšuje. Největší podíl na nich mají komplexní vyšetření (vstupní a periodická preventivní prohlídka), a to téměř 40 procent. Dále jsou to metody POCT (CRP a INR), jejichž podíl na mimokapitačních výkonech tvoří dohromady dvanáct procent. Významné jsou i výkony pravidelného očkování, TOKS a dispenzarizace stabilizovaného kompenzovaného diabetika. Struktura nejčastěji prováděných výkonů se v posledních letech nemění. V roce 2015 byly poprvé lékařům kompenzovány zrušené regulační poplatky, které jsou vykazovány kódem výkonu 09543. Podíl tohoto výkonu na mimokapitačních výkonech byl přibližně třináct procent. V tabulce jsou uvedeny nejčastěji vykazované výkony (dohromady mají 70% podíl na platbách za mimokapitační výkony).

Významným prvkem analýzy se stalo zjišťování podílu kapitace a mimokapitačních výkonů u jednotlivých ordinací (graf 2). Nedalo se očekávat homogenní plošné rozložení výše zmiňovaných globálních poměrů u všech praxí. Nedostatečné provádění výkonů ostatně patří mezi nejčastější výtky odborné veřejnosti vůči segmentu VPL.

Data jednoznačně prokazují existující rozdíly mezi jednotlivými poskytovateli. Přibližně u deseti procent ordinací podíl mimokapitačních výkonů na celkové úhradě nepřesahuje deset procent. Pokud bychom transponovali tuto mez do statistického průměru počtu registrovaných pacientů a skutečných úhrad, tyto ordinace vykazují maximálně jednu preventivní prohlídku denně. Největší počet ordinací se blíží statistickému průměru (interval 20–25 procent), jde téměř o pětinu poskytovatelů v ČR.

Závěr

Byla prokázána významná variabilita mezi jednotlivými praxemi ve všech sledovaných parametrech. U právních forem praxí přetrvává model lékaře – fyzické osoby již jen u šedesáti procent praxí. Úhrady v segmentu jsou realizovány dominantně kombinovanou kapitačně‑výkonovou platbou, poměr mezi kapitací a výkony se však mezi jednotlivými praxemi významně liší.

Zdroj: