Praktiky nemocnic nejsou v pořádku politicky, ekonomicky ani právně

Redakce MT popsala praxi vybraných nemocnic (převážně přímo řízených FN), které léta vykazovaly pojišťovnám za nákup zdravotnických prostředků (typu ZÚM) vyšší ceny, než za které je skutečně nakoupily, s tím, že rozdíl mezi vykázanou a skutečnou pořizovací cenou pak inkasovaly zpět od dodavatelů formou tzv. dobropisů či jiných finančních bonusů. Kromě toho, že popisované praktiky mají pro nemocnice i ZP ekonomické a daňové konsekvence, redakce MT zjišťovala, zda je takové jednání jak na straně plátců, tak na straně poskytovatelů plně legální. Proto MT požádala o názor JUDr. Ondřeje Dostála, experta na medicícnské právo.

V letech 2010–2011 některé fakultní nemocnice úmyslně nakupovaly a vykazovaly vyšší ceny zdravotnického materiálu (ZÚM), než za jaké by se dal reálně pořídit ve výběrovém řízení, s tím, že rozdíl mezi vykazovanou a skutečnou cenou představoval jejich dodatečný příjem, který realizovaly nejčastěji formou dobropisů. Splňují popisované praktiky znaky nějakého nelegálního jednání, popř. za jakých podmínek by chování nemocnic mohlo být v rozporu s právními předpisy?

Jednoduchá odpověď zní tak, že pokud výrobce dodá zdravotnický prostředek do ČR za 255 000 korun, daňový poplatník za něj zaplatí 850 000 korun a rozdíl zmizí mezi prostředníky, není to v pořádku politicky, ekonomicky ani právně. Jevy popsané v Medical Tribune by nebyly legální ani v zahraničních systémech s výraznou rolí trhu. V prostředí práva USA by šlo o trestnou činnost, stíhatelnou podle federální legislativy chránící veřejné zdravotní programy před podvody a plýtváním (Fraud and Abuse Laws).

Složitá odpověď vyžaduje popsat jednotlivé kroky nutné k tomu, aby tento absurdní stav nastal (pozn. red.: podrobnosti najdete na našem webu www.tribune.cz).

Jak byste hodnotil praxi zdravotních pojišťoven, kdy ZP hradí nemocnicím uměle navýšené ceny zdravotnických prostředků, i když mají doklady o tom, že ve stejném čase a za podobných podmínek je jiné nemocnice dokáží nakoupit levněji, a přesto v rámci dozorové a revizní činnosti nekonají? Dalo by se takové jednání označit za porušení povinnosti péče řádného hospodáře? Pokud ano, kdo za takové porušení nese odpovědnost a jaký za to hrozí postih?

Zdravotní pojišťovna nakládá s penězi daňových poplatníků, je proto povinna hradit jen tolik, kolik jí zákon přikazuje. Dle zákona a smlouvy s pojišťovnou (§ 15 odst. 5 zákona č. 4/1997 Sb.‚ vyhláška č. 618/2006 Sb.) je poskytovatel povinen léčit „lege artis“ bez nadbytečných nákladů a využívat zdravotnické prostředky v provedení ekonomicky nejméně náročném. Pokud v daném čase a místě bylo možno určitý hrazený zdravotnický prostředek nakoupit za 255 000 korun, nemocnice však vykázala nákupní cenu 850 000 korun (pro tento účel lhostejno, že nepravdivou), zjevně porušila svou povinnost postupovat bez nadbytečných nákladů. Zdravotní pojišťovna měla uhradit pouze takovou částku, která odpovídala ceně dosažitelné na trhu v daném čase a místě, případně zpětně přezkoumat již poskytnutou úhradu cestou revize.

Nelze jednoznačně říci, zda pracovníci pojišťovny měli a mohli znát skutečnou cenu v čase a místě, ovšem:

* Je zcela nepochybné, že z dat o vykázané péči např. v NRC mohli pracovníci pojišťoven porovnat ceny vykazované různými nemocnicemi různým pojišťovnám. Některé nemocnice totiž postupovaly férově (nebo alespoň férověji) a namísto číselníkového maxima vykazovaly nižší částky, blížící se tržním cenám.

* Protože fakultní nemocnice, MZ ČR i zdravotní pojišťovny jsou veřejné instituce, měly navzájem sdílet informace o nákupních cenách. Pokud by fakultní nemocnice dodržovaly Protikorupční strategii, byly by smlouvy i nákupní ceny zveřejňovány, nebo alespoň sdělovány ministerstvu, které by je dále zpřístupnilo pro činnost pojišťoven. A analogicky, pokud by Ministerstvo zdravotnictví řádně vykonávalo dohled, muselo by zkoumat, jak je možné, že pojišťovny nastavily do číselníků a hradí poskytovatelům (státním i soukromým) částky vysoce převyšující skutečné nákupní ceny v přímo řízeném sektoru.

Zjištění napovídají zásadním nedostatkům v činnosti MZ ČR jako regulátora (dohled nad zdravotními pojišťovnami, správa přímo řízených organizací) i zdravotních pojišťoven. U zdravotních pojišťoven je možno konstatovat zásadní nedostatky v činnosti, které by v krajním případě opravňovaly k uvalení nucené správy (např. § 7 zákona č. 551/1991 Sb.)

Jak je možné hodnotit jednání, kdy nemocnice ve stejném období vykáže identický zdravotnický prostředek, který nakoupila od jednoho dodavatele za stejných podmínek, různým zdravotním pojišťovnám v různé výši (odhlédněme nyní od faktu, že v obou případech vykázala cenu vyšší, než je skutečná cena zdravotnického prostředku), přičemž rozdíl v takto vykazovaných cenách může dosahovat až několik stovek tisíc korun u jednoho zdravotnického prostředku?

Jedná se o protiprávní postup, který se však svou povahou neliší od situace, kdy nemocnice vykazuje nadhodnocené částky všem pojišťovnám stejně (zodpovězeno výše). Jedná se pouze o jednání svědčící nápadněji a jednoznačněji o úmyslu nevykazovat skutečné nákupní ceny, ale neoprávněně vykázat tolik, kolik u konkrétní pojišťovny „projde“.

Jak lze hodnotit jednání, kdy dodavatel dodá nemocnici zboží (v našem případě zdravotnický prostředek typu ZÚM) a následně věnuje nemocnici sponzorský dar? Je z právního hlediska rozdíl, zda potenciální dodavatel nejprve věnuje sponzorský dar a následně realizuje dodávku, nebo naopak nejprve prodá své zboží a pak věnuje sponzorský dar?

Z právního hlediska zde rozdíl není. Podstatné je, zda je možno dovodit vazbu mezi sponzorským darem a preferencí výrobku sponzora („daruji, aby tví lékaři používali mé výrobky, bez ohledu na medicínská hlediska“). Jsem přesvědčen, že se jedná o protisoutěžní jednání a současně o jednání v rozporu s regulací reklamy.

Zdroj: Medical Tribune