Praktičtí lékaři se nemusejí bát léčby deprese

Deprese stále představuje podceňované a  poddiagnostikované onemocnění. Odhaduje se, že někdy v  průběhu života se s  ní potýká každý pátý jedinec. Takovýchto pacientů přibývá i  v  ordinacích všeobecných praktických lékařů, kteří jim mohou významně pomoci. Na možnou přítomnost tohoto onemocnění by měli aktivně myslet, zejména u osob s anamnézou deprese nebo chronickým zdravotním postižením. Zatímco v běžné populaci je prevalence deprese kolem šesti procent, mezi chronicky nemocnými je to už kolem deseti procent. „Praktický lékař zná přitom pacienta nejlépe, mnohdy celá léta – snadněji tedy zaznamená, že s nemocným něco není v  pořádku,“ uvedla MUDr. Papežová s tím, že v případě podezření na přítomnost deprese je možné pacientovi položit dvě úvodní otázky:

1. Trápila vás v období posledního měsíce smutná nebo pokleslá nálada či pocity beznaděje?

2. Jak to u  vás bylo se zájmem o  dění, aktivity, potěšením při práci a  ostatních činnostech?

Ztráta zájmu o  běžné aktivity, které si pacient dosud užíval, je podle MUDr.  Papežové velmi důležitým signálem. „Ne každý nemocný s depresí řekne: ‚Jsem pořád smutný, každý den pláču.‘ Měli bychom zpozornět už ve chvíli, kdy člověk, který každý rok nosil z lesa koše hub, najednou houbařskou sezonu ignoruje.“

NA DEPRESI SE MŮŽEME PTÁT JAKO NA COKOLI JINÉHO

MUDr.  Papežová zdůraznila, že k  nemocnému s depresí by měl lékař přistupovat stejně jako ke  kterémukoli jinému pacientovi v  ordinaci  – tedy věcně, empaticky, se zájmem. „Na  depresi se ho můžeme ptát stejně, jako se ptáme např. na bolesti hlavy nebo na to, kolik naměřil na  glukometru. Někdy pacient potřebuje počáteční povzbuzení k tomu, aby se nám svěřil. V tom jsou všeobecní praktičtí lékaři ve  výhodě, protože k  nim  má pacient obvykle největší důvěru. Tyto nemocné se nesnažíme rozveselovat, o  což se často snaží příbuzní a nechápou, že na to pacient nemá sílu. Nedáváme najevo soucit, ale spíše podporu. Kontraproduktivní je i  apelovat na pacientovu vůli, depresi vůlí nezvládne. S pacientem hovoříme o depresi jako o nemoci, za kterou nemůže a která je léčitelná. Můžeme použít jakýkoli příklad z  léčitelných onemocnění ze  somatické medicíny – když má člověk alergii, užívá antihistaminika a uleví se mu. A s depresí je to podobné. Nemocného podporujeme v setrvání v určitých aktivitách, ale jen pokud je zvládne. Nesmí jít o náročné cíle a úkoly.“

ŠKÁLY JSOU DOBRÝ POMOCNÍK, NELZE ALE NA NĚ SPOLÉHAT MUDr. Papežová také varovala před přílišným spoléháním na nejrůznější škály deprese. „O jejich využití se hodně diskutuje. Podle mého názoru jejich vyhodnocení není tak jednoduché, jak se někdy říká, a výsledky mohou být zkreslující. Nelze postupovat tak, že se pacienta na nic nezeptáme a hned mu dáme dotazník. Škála nenahradí odběr anamnézy a rozhovor s nemocným. Může nám ale pomoci, abychom na některý ze symptomů nezapomněli, a je jedním z nástrojů, jak poznat, které symptomy jsou nejvýraznější. Osvědčuje se mi, když s pacientem vyplněný dotazník znovu probereme a  společně hledáme, co má na  jeho život největší negativní dopad.“

Převládající symptomatologie je pak podle MUDr.  Papežové hlavním vodítkem pro volbu konkrétního antidepresiva. „Mohlo by se zdát, že tím se odkláníme od současné diagnostiky a že toto pojetí zavání tmářstvím. Nicméně DSM‑5 takový přístup novým klasifikačním rozdělením v  mnoha případech kopíruje, takové tmářství tedy nebude tak velké.“

Pak se již MUDr. Papežová věnovala jednotlivým typům onemocnění. První takovou skupinou je deprese s převahou anhedonie a abulie, kdy klinickému obrazu dominuje ztráta zájmu a vymizení radosti z  aktivit, neschopnost radovat se, nevýkonnost, pocit snížené životní energie, únavnost neodpovídající zátěži, psychomotorické zpomalení. „Takový člověk nám říká, že jej nic nebaví, nic netěší, nic se mu nedaří. Často se cítí nedostatečně, má pocit, že nedokáže dostát očekávání svého okolí. „V tomto případě doporučujeme aktivační antidepresiva, jako je escitalopram, sertralin.“

KDYŽ JE CÍLEM ZKLIDNĚNÍ

Jindy může jít o  agitovanou depresi, kdy je dotyčný iritabilní, neklidný, má sklon k  bezcílné činnosti. „Jeho výhled do  budoucnosti je pesimistický, často však s  aktivním odmítáním pomoci. Takový nemocný nám říká, že to stejně nemá cenu, že je jakékoli úsilí o změnu jen ztráta času. Klinickým psychiatrem doporučená léčba má za  cíl mimo jiné zklidnění. Můžeme s výrazným účinkem použít trazodon, lze zvolit i fluvoxamin či citalopram. Je namístě uvažovat i o tricyklických antidepresivech, ale určitě ne jako první volbě.“

Další typ představuje úzkostná deprese. „Při té je pacient také neklidný, ale jinak. Pociťuje spíše vnitřní napětí.“ Takový nemocný se obtížně koncentruje, u  ničeho nevydrží. Má strach, že se stane něco strašného. Obává se ztráty sebekontroly. Častá je nespavost, mohou se přidat vegetativní příznaky, jako je sevření na hrudi, palpitace. „Takovou depresi někdy není snadné odlišit od úzkostné poruchy jako takové. Praktický lékař má ale opět tu výhodu, že nemocného zná a ví, že takový nebýval. U těchto nemocných se rovněž dá s  výhodou použít trazodon, ten na  úzkostné příznaky účinkuje v  řádu dnů a  pozitivně ovlivňuje i  insomnii. K  jemnější titraci lze použít třetiny tablety, v  mnoha případech s  úspěchem nahradí často předepisované benzodiazepiny potenciálně nebezpečné vzhledem k riziku závislosti. V  průběhu dne lze využít třetiny 75mg tablety, k  ovlivnění často přítomné insomnie třetinu 150mg tablety na  noc, s ev. další titrací dávky. Když použijeme retardovanou formu, snadněji dosáhneme adekvátní antidepresivní dávky. Dalšími vhodnými léky jsou escitalopram, citalopram či sertralin,“ vypočítala MUDr. Papežová.

NEZAPOMÍNEJME NA FOTOTERAPII

Jinou samostatnou kapitolu tvoří sezonní deprese. Ta je častější u žen a obvykle bývá doprovázena vegetativními symptomy. Pacienti si často stěžují na  hypersomniii a hyperfagii, v zimě tedy neúměrně zvyšují svou hmotnost. Tyto obtíže začínají počátkem října či koncem listopadu a  trvají do  poloviny února až do počátku března.

Zde je namístě nabídnout fototerapii. „Ta je velmi účinná, ale neprofituje z ní každý nemocný. Než pacient do  lampy investuje nemalou částku, může přijít několikrát do naší ordinace a její účinek si vyzkoušet. Měl by být tomuto světlu exponován minimálně dvakrát až třikrát týdně půl hodiny, a to v denní dobu, nejpozději však do  17 hodin odpoledne. Pokud by došlo k fototerapii později, měl by pacient problémy s usínáním. Z farmakoterapie volíme trazodon a léky ze skupiny SSRI.“

Podceňovaným problémem podle MUDr. Papežové stále je poporodní deprese, tedy deprese do čtyř týdnů po porodu. „Udává se, že postihuje 3–6 % žen. Já osobně se domnívám, že je častější. Měli bychom pomýšlet na to, že při dalším porodu hrozí opakování depresivní symptomatologie. Toto onemocnění neohrožuje jenom matku, ale i  dítě. Žena se bojí na  dítě sáhnout, nezvládá o  ně pečovat, v  krajním případě hrozí rozšířená sebevražda. V  asi polovině případů se depresivní příznaky objeví již v těhotenství – i tady platí pravidlo, že vždy je lepší léčit než neléčit. Lékem volby jsou SSRI (s  výjimkou paroxetinu) v  nejmenší možné účinné dávce. V  těhotenství může mít velký význam i  fototerapie.“ Specifickou kapitolu podle MUDr.  Papežové představuje kojení u  matek užívajících antidepresiva. „Nemáme příliš velkou oporu v datech, ale všechna antidepresiva přecházejí do mateřského mléka. Spíše tedy doporučujeme nekojit. Ženám vysvětlujeme, že mateřské mléko je sice pro dítě důležité, ale ještě mnohem důležitější je matka, která se o ně dokáže starat.“

KDY RADĚJI HNED DO NEMOCNICE

Asi nejobávanější jsou pak deprese se suicidiálními myšlenkami. Ty ne vždy musejí být jasně verbalizované. „Nemocný nemusí naplno říci: ‚Já se chci zabít.‘ Častěji říká: ‚Nevadilo by mi, kdybych umřel. Už mě to na  světě nebaví.‘ Těmto pacientům se snažíme pomoci najít důvody, proč žít – a to může být např. pes, o kterého by se neměl kdo postarat. Říkáme také, že se sebevražda často nepovede a je pak nutné nést následky. S depresí můžeme něco dělat, ale s těmito důsledky už mnohdy ne. Když člověk po skoku z okna skončí na vozíku, utrpení pokračuje. Jsou to tvrdé argumenty, ale lidé na ně slyší.“ Pokud je pacient ve  svém suicidiálním smýšlení neústupný, je podle MUDr.  Papežové jednoznačně namístě poslat jej přímo k  hospitalizaci na  akutní psychiatrické oddělení. „,Odbočka‘ přes ambulantního psychiatra většinou znamená pouze prodlevu. S  pacientem pohovoříme a  nemůžeme dělat nic jiného než zajistit  převoz sanitkou do  nemocnice.“ Z  antidepresiv je při suicidiálních myšlenkách možné volit například citalopram nebo fluvoxamin. „Nepoužíváme aktivační antidepresiva, jako je fluoxetin nebo sertralin  – ta by pacienta mohla dovést k  definitivnímu rozhodnutí, že život skončí dříve, než medikace začne dostatečně působit.“

Do  rukou specialisty jednoznačně patří léčba psychotické deprese. U  ní jsou přítomna kritéria depresivní poruchy a zároveň i bludy a/nebo halucinace, většinou kongruentní s  náladou. U  těchto pacientů bývá výraznější kognitivní deficit, je vyšší i  celková mortalita, vyšší suicidialita i riziko chronicity. „Nemocný si často myslí, že způsobil všechna neštěstí na  světě, že nemá vůbec právo žít. Praktický lékař by jej měl odeslat k  psychiatrovi a  kromě antidepresiv je u těchto pacientů nutno zahájit většinou dlouhodobou antipsychotickou léčbu.“

Podobně by všeobecný praktický lékař neměl váhat s odesláním ke specialistovi pacienta s  depresí s  přítomností bipolární afektivní poruchy, i  pokud je přítomna pouze v  rodinné anamnéze. „Samozřejmě může být obtížné rozpoznat, zda dotyčný trpí bipolární poruchou. Ve chvíli, kdy jej vidíme, je depresivní. Po nasazení antidepresiv však hrozí rychlý přesmyk do  mánie  – a  ta pro další osud člověka může mít horší dopad než deprese. Často se v manické fázi zcela neuváženě zadluží, rozjíždí zcela nereálné plány, opouští stabilní zaměstnání. „Ani tady se antidepresivu v  depresivní fázi často nevyhneme, musíme ale najít správný okamžik, kdy je vysadit. Samozřejmě je nutná léčba thymostabilizátory.“

V  závěru workshopu se MUDr.  Papežová věnovala i léčbě dysthymie. U ní jsou depresivní nálada a  další symptomy specifické pro depresi dlouhodobě přítomny po většinu dne, nedosahují ale takové hloubky jako při depresivní fázi. „Přesto činí pacienta nešťastným a  snižují značně kvalitu jeho života. Je otázka, jestli nejde o trvalé nastavení osobnosti, respektive poruchu osobnosti. V  každém případě tito pacienti nežijí šťastně. I  tyto pacienty doporučujeme odeslat k psychiatrovi.“

Stejně důležitý jako správná volba léku a  jeho titrace na počátku terapie je i správný postup při jeho vysazení. „Jednoznačnou chybou je antidepresivum vysadit hned po  odeznění příznaků, případně snížit jeho dávku. Obecné a  praxí ověřené pravidlo je léčit minimálně půl roku od  dosažení plné remise,“ řekla MUDr.  Papežová s  tím, že i pak je nutno postupovat velmi obezřetně. „Po  ukončení profylaktické léčby je třeba stále počítat s  rizikem rekurence onemocnění. Méně rizikové je v  léčbě pokračovat než ji přerušovat. Prevencí syndromu z  vysazení je postupné vysazování antidepresiva  – snižování dávky o 20 až 30 % týdně po dobu minimálně 4 týdnů.“

Zdroj: