Praktičtí lékaři musejí uspět v digitálním světě dřív, než začne léčit „doktor Google“

Silná primární péče je základním pilířem zdravotnictví. Pandemie COVID‑19 prokázala, že čeští praktičtí lékaři umějí zvládat dlouhodobě krizové situace, ale není čas se zastavit. Před praktickými lékaři stojí ambiciózní projekty. O budoucnosti českého praktického lékařství jsme hovořili s přednostou Ústavu všeobecného lékařství 1. LF UK a vědeckým sekretářem a místopředsedou pro zahraniční záležitosti Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP docentem MUDr. Bohumilem Seifertem, Ph.D.

• Pane docente, praktičtí lékaři zvládají pandemii, ale tím jejich aktivity nekončí. Můžete představit budoucí projekty? Začněme třeba s projektem ultrazvukového vyšetření v ordinacích praktických lékařů.

Máte na mysli projekt Point‑of‑care Ultrasound Implementation in General Practice (POCUS iGP). Jde o zcela mimořádný projekt Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP, který navazuje na nejlepší evropský trend a relativně jednoduchým a účelným způsobem uvádí ultrazvuk do našich ordinací. Má vynikající metodické vedení v osobě docenta Romana Škulce, který může uplatnit zkušenosti z využití ultrazvuku v urgentní diagnostice. Vychází z mezinárodně uznávaných protokolů pro POCUS, tedy vyšetření i v podmínkách primární péče. Každý ultrazvukový nález zařazený do databáze je následně ověřován vyšetřením, které provede kvalifikovaný sonografista. Projektový tým v čele s MUDr. Davidem Halatou a MUDr. Dušanem Zhořem kolem sebe shromáždil nadšené kolegy ze 17 ordinací napříč republikou. Náklady projektu jsou částečně pokryty Společností všeobecného lékařství, z větší části pak samotnými lékaři. Cílem projektu je vytvořit pro všeobecné praktické lékařství podmínky pro vznik nové kompetence, vzdělávací program a jeho poskytování. Tím zkvalitnit diagnostiku prvního kontaktu.

Z hlediska využití vyšetřovacích metod point‑of‑care jsou všeobecné praxe v České republice opravdu evropskou špičkou. Jde o úspěšnou spolupráci mezi výrobci, odbornou společností, která připravuje odborné podklady, a Sdružením praktických lékařů, jež vyjednává podmínky se zdravotními pojišťovnami. Plátcům se tento trend líbí, protože zvyšuje kvalitu poskytované péče. V této záležitosti jsme dnes dále než Německo nebo Nizozemsko.

• Vaše ordinace disponuje sonografickým přístrojem?

Ano, zapojili jsme se do pilotního projektu POCUS iGP Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP. Máme velmi kvalitní přístroj, na němž v současnosti pracují čtyři lékaři. Zaměřujeme se na několik klinických jednotek, které je možné ultrazvukem dobře diagnostikovat pomocí jednoduchých protokolů. Projekt cílí na čtyři oblasti. První je včasná diagnostika intersticálních plicních postižení (BLUE Protokol), což je v covidové době velmi důležité. Tady stojí za zmínku, že nejcitlivější diagnostickou metodou u pneumonie je výpočetní tomografie (CT) a hned na druhém místě je ultrazvuk. Rentgenový snímek je až na třetím místě v senzitivitě, a to s velkým odstupem. Dále je projekt zaměřen na včasné odhalení trombózy, detekci cholecystolitiázy a vyšetření ledvin. Výsledky, jak jsem již zmínil, jsou zaznamenávány a porovnávány s nálezy zkušených sonografistů. Po necelém roce zkušeností se shodujeme v tom, že přístroj v ordinaci nepřekáží, že vyšetření podle rychlých protokolů je průchodné i v běžném provozu ordinace, nevyžaduje speciální přípravu a zabere jen několik minut. S přibývajícím počtem vyšetření roste i sebevědomí vyšetřujících lékařů. Pomáhá nám i to, že jeden z lékařů naší ordinace má zkušenosti s využíváním ultrazvuku v německé všeobecné ordinaci. A pacienti, přestože je upozorňujeme na limity našich kompetencí, jsou příjemně překvapeni.

• Co je nového ve screeningu kolorektálního karcinomu?

Česká republika mohla letos oslavit 21 let trvání screeningu kolorektálního karcinomu. Screening prošel různými fázemi a nasbírali jsme mnoho zkušeností. Nejenže jsme jako druhá země na světě rozvinuli plošný screening, ale jako první v Evropě jsme zavedli celonárodní používání imunochemické metody stanovení hemoglobinu ve stolici formou kvalitativního testu. Následně jsme přešli na testy, kterými lze kvantifikovat množství krve v mikrogramech na gram stolice. Přínosem kvantifikace je možnost ovlivnění prahu pozitivity, čímž se předejde falešně pozitivním nálezům, přetížení kolonoskopických pracovišť i vystavení pacientů zbytečnému stresu. Praktičtí lékaři hrají v tomto screeningu nadále klíčovou roli.

Adresným zvaním jsme se přiblížili populačnímu screeningu, pro který je charakteristické, že se informace dostane ke každému občanovi. Pojišťovny pak oslovují jen ty, kteří se ke screeningu nedostavují. Těmito opatřeními se podařilo dosáhnout účasti téměř 40 % cílové populace, kdy se již naráželo na kapacitní limity kolonoskopických pracovišť.

V době pandemie COVID‑19 screening utrpěl, stejně jako veškerá prevence. Došlo k poklesu provedených vyšetření o desítky procent. Většina ordinací ale zareagovala změnou organizace práce, dokázala do uvolněných časových úseků zvát občany k prevenci a ke screeningu a ztrátu, mám na mysli zdravotní i ekonomickou, se do určité míry podařilo nahradit. Byla by škoda přijít o trend, který byl patrný v předcovidové době, kdy data svědčila o zásadním poklesu mortality na kolorektální karcinom v České republice. Ukáže se až s časovým odstupem, jak se covidový propad promítne do epidemiologie nádorů.

• Jak se projevilo na screeningu, když začaly pojišťovny hradit komunikaci a edukaci pacientů o významu screeningu?

Tím došlo ke zcela zásadnímu zlomu. Aktivita praktických lékařů ve screeningu přestala být vnímána jen jako vydání a provedení testu, ale začala být nazírána jako komplexní management screeningu zahrnující úkony od oslovení pacienta a jeho poučení až po sdělení výsledku testu, zajištění kontinuity v účasti na screeningu a eventuální odeslání na kolonoskopii. Podobný model byl ostatně aktuálně využit pro uvedení nových kódů v souvislosti se spuštěním programu časného záchytu rakoviny plic. Kód je postaven stejně: jde o management, práci a komunikaci praktického lékaře.

• Jak bude vypadat nový projekt screeningu karcinomu plic?

Projekt byl představen na konferenci PREVON letos v září. Klíčovým garantem je Česká pneumologická a ftizeologická společnost v čele s profesorkou Martinou Koziar Vašákovou a primářkou Ivanou Čiernou Peterovou. Na projektu se podílejí Radiologická společnost, Česká chirurgická společnost, Česká onkologická společnost, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP a Sdružení praktických lékařů ČR. Projekt se připravoval dlouho, protože zasahoval až do atomového zákona a dalších souvisejících záležitostí. Princip vychází ze studií, které byly provedeny v posledních dvou dekádách v Evropě i v zámoří a které prokázaly benefit ve vybrané skupině pacientů s vyšším rizikem při provádění nízkozátěžové CT plic v podobě včasné diagnózy a zlepšení prognózy nemocného.

• Karcinom plic je onemocněním s nepříliš dobrou pověstí.

Ano, v primární péči vnímáme karcinom plic jako velmi zákeřnou diagnózu. Při stanovení diagnózy bývá onemocnění obvykle ve stadiu, kdy pacient nemá velkou šanci na přežití.

Britové zjistili, že karcinom plic patří k onemocněním s nejdelším tzv. primary care delay, tedy opožděním diagnózy v primární péči, podobně jako tomu je u karcinomu pankreatu. Už ve škole nám říkali, že třítýdenní nevysvětlitelný kašel je indikací k rentgenovému vyšetření. Proto začali zkoumat, zdali by se kvalitním vyšetřením pacientů s třítýdenním kašlem nezlepšila diagnostika karcinomu plic. Zjistili, že by se muselo pečlivě vyšetřit 500 pacientů s přetrvávajícím kašlem bez jasné příčiny, aby byl diagnostikován jeden případ karcinomu plic, a to bez záruky, že se jedná o léčitelné stadium.

Současné výhledy diagnostiky karcinomu plic jsou velmi špatné. Proto se výzkum v poslední době zaměřil na možnosti včasného záchytu u asymptomatických osob. Studie vzbudily určité naděje, Česká pneumologická a ftizeologická společnost přesvědčila Ministerstvo zdravotnictví ČR, Národní screeningové centrum i další spolupracující odborné subjekty o tom, že má smysl se screeningem zabývat. Začalo se jednat a výsledkem je, že od 1. ledna 2022 bude program spuštěn, přinejmenším na dobu pěti let. Role praktických lékařů je zde opět zásadní: vyhledávání pacientů, identifikace jejich rizik, poučení a odeslání do programu. Pro praktické lékaře z toho vyplývají dva výkony managementu a kódy, které už jsem zmínil; jeden v případě, že pacient do programu vstoupí, druhý pak, když pacient do programu nevstoupí. Součástí managementu je stručná intervence proti kouření u současných kuřáků, která je také ohodnocena kódem sdíleným s pneumology.

• Jak bude screening probíhat a jaké nároky bude klást na praktické lékaře?

Pro praktického lékaře to znamená identifikovat rizikového pacienta – tedy kuřáka nebo bývalého kuřáka se zátěží aspoň 20 balíčkoroků ve věku 55–74 let, což je období, kdy včasný screening přináší nejvyšší záchyt a profit. Pacient by měl být ochoten přestat kouřit, k čemuž mu praktický lékař poskytuje protikuřáckou intervenci. Pacient by měl být ochoten podstoupit vyšetření u pneumologa a následně i nízkozátěžovou tomografii plic (LDCT). To vše vyžaduje komunikační schopnosti praktického lékaře a jeho znalost pacienta pro identifikaci rizika. Pokud pacient souhlasí, je odeslán k pneumologovi, který vyšetření dokončí a přepošle nemocného na radiologické pracoviště Komplexního onkologického centra (KOC). LDCT představuje nižší radiační zátěž než rentgen plic. Podle výsledku LDCT je pak zvolen další postup, který koordinuje pneumolog. V případě pozitivního nálezu pneumolog předá pacienta do pneumoonkochirurgického centra k léčbě podle standardních protokolů. V regionech, kde síť pneumologických pracovišť není dostatečná nebo kapacitně nestíhá, může praktický lékař odeslat pacienta do specializovaného centra přímo a stát se koordinátorem případu.

• Jak prožívali praktičtí lékaři pandemii?

Spolu se sestrami byli bojovníky první linie. Zůstali nejbližšími lidem tak, jak primární péče má fungovat a funguje. Pro pacienty představovali první kontakt a komunikace s pacienty, třeba po telefonu nebo jiným telemedicínským způsobem, znamenala enormní zátěž. Pracovali nadoraz. Možná ne úplně všichni. Ale s epizodickou zkušeností někoho, třeba i z druhé ruky, prezentovanou i na odborných fórech, že někde byl praktický lékař nedostupný, se obtížně polemizuje. Bohužel nemáme k dispozici agregovaná data o našich aktivitách, kterými bychom mohli argumentovat. Přestože praktičtí lékaři byli největšími dodavateli dat, ať už prostřednictvím kódů pro pojišťovny, databází ÚZIS, nebo pro ČSSZ, nikdo nám nebyl schopen sdělit, kolik jsme např. vystavili elektronických receptů, pracovních neschopností a karantén. Kolik z oněch 11 milionů vykázaných PCR testů indikovali praktičtí lékaři a kolik z těch 28 milionů antigenních testů provedli? Na koho dolehlo vysvětlování opatření a pravidel nejvíce?

Poměr mezi prezenční a distanční péči byl nakonec ve většině ordinací optimalizován. Praktici vytvořili bariéru bránící ještě vyššímu přetížení nemocnic a zvládli péči o pacienty, kteří zůstali před branami nemocnic. Ostatně, kdo se postaral o 1,7 milionu pacientů s covidem, pokud nebyli hospitalizováni?

Praktičtí lékaři kromě své diagnosticko‑terapeutické a administrativní práce se stali i vykonavateli práce v oblasti veřejného zdraví.

Covid přinutil ordinace změnit organizaci práce a přesunout důraz na distanční péči. Mnozí zaměstnali další pracovní síly – třeba telefonistky a podobně. Obzvláště složité to bylo pro ordinace pracující v systému jeden lékař a jedna sestra; ty byly zatíženy až nad únosnou mez.

• Jak jsou praktičtí lékaři připraveni na další průběh pandemie?

Připravila je vlastní zkušenost. Existují také kvalitnější doporučení. V nové strategii další pandemické vlny je zakotveno, že praktičtí lékaři se ještě více zapojí do diagnosticko‑terapeutických procesů u pacientů s onemocněním COVID‑19. Budou častěji hodnotit jejich klinický stav, včetně antigenního testování symptomatických osob, také z hlediska indikace aplikace monoklonálních protilátek proti rozvoji těžké infekce SARS‑CoV‑2, posouzení nutnosti hospitalizace a podobně. Pokud však dojde ke stejnému náporu jako v nejhorší vlně pandemie, musí zase převážit distanční péče.

Primární péče potřebuje bez jakýchkoli pochybností podporu. Zkušenosti z pandemie by se měly neodkladně promítnout do reformy primární péče. Takto zareagovala například Národní zdravotní služba ve Velké Británii, která rozhodla o posílení primární péče o více než 30 000 pracovníků do roku 2023/2024. Na taková opatření u nás nemáme; a nemám teď na mysli jen peníze.

• Jak vnímáte situaci kolem vakcinace?

Ve vypjatých měsících od března do dubna 2021 jsme velmi nelibě nesli, že nemáme čím očkovat. Distribuce byla obtížná, ale podle mého názoru stát mohl situaci lépe zvládnout. V této době by pro ordinace nebylo problémem dát dohromady příslušný počet pacientů pro aplikaci dávek z jedné ampule, např. očkovací látky společnosti Pfizer. Mohlo to zejména pomoci rychle zajistit očkování pro ty nejrizikovější, kteří měli problém dostavit se do vzdáleného centra, a ještě po nepříliš jednoduché rezervaci termínu očkování. Vektorové vakcíny dostaly krátce po zahájení zásobování do ordinací nálepku, která je diskvalifikovala. Později u praktiků hrozilo, že dojde ke znehodnocení určitého podílu dávek spíše než ve velkokapacitním očkovacím centru.

V určité době, kdy vakcíny byly k dispozici i v ordinaci, zase klesal zájem o očkování. V ordinaci jsme vytvářeli tři systémy rezervací pro různé vakcíny, a to bylo organizačně mimořádně náročné. Minimálně polovina pracovního času našich sester byla plně vyčerpána organizací vakcinace. Až se dostaneme do režimu jako při vakcinaci proti chřipce, pak to praktici zvládnou stejně jako rutinní očkování. Přes léto jsme si trochu oddychli, ale v současné době s očkováním proti chřipce a s aplikací třetí dávky proti covidu se z očkování stává zase vedoucí agenda ordinace.

• S pandemií se změnila i forma vzdělávání. Přešla do online prostoru. Jak ji praktičtí lékaři přijali?

Jako vědecký sekretář SVL ČLS JEP jsem pyšný na to, jak jsme po této stránce zajistili informační tok pro své členy. Webináře SVL se staly hned od jejich začátku v březnu 2020 klíčovým komunikačním kanálem společnosti s obrovskou sledovaností. Zájem o distanční vzdělávání mě ohromil. Svědčí o tom, že praktičtí lékaři prahnou po informacích, že chtějí zůstat up to date a dělat dobrou medicínu podle nejnovějšího vědeckého poznání. Webináře dramaticky zlepšily informovanost praktických lékařů napříč republikou. Připojují se i lékaři jiných specializací, například pediatři a internisté. Na webinářích se v roli hostů vystřídaly klíčové osobnosti období pandemie, včetně čtyř ministrů.

Všude ve světě si kladou otázku o budoucnosti vzdělávání. Tu řešíme na evropské i na světové úrovni. Například Nizozemci pořádali v létě vynikající online konferenci na vrcholné technologické úrovni. Podle organizátorů to však nebyla levná záležitost. V listopadu proběhne online také světová konference WONCA pořádaná kolegy z Emirátů.

Nedávno jsme absolvovali Jarní interaktivní konferenci SVL (přesunutou na září), která měla hybridní formu. Byli jsme vděčni za osobní setkání. Měli jsme dokonce i váženého zahraničního hosta – profesora Thomase Freseho, který přednesl své sdělení o budoucnosti všeobecného lékařství před panem ministrem Vojtěchem.

• V čem vidíte přínos distančního vzdělávání?

Identifikovali jsme několik výhod online vzdělávání: umožňuje vlastně vyšší interaktivitu – přichází nám množství relevantních otázek a máme větší potenciál v odbornících, kteří dokážou na tyto otázky odpovědět. Když se nemohou osobně účastnit, mohou se připojit online, třeba i cestou do Ostravy z Pendolina. Na našich webinářích mohli také vystoupit zahraniční odborníci, aniž by to zatížilo náš rozpočet.

Roste také význam webů organizací. Sdružení praktických lékařů poskytuje skvělý servis na svých webových stránkách v podobě nejnovějších metodických pokynů a doporučení, informací, komentářů, stanovisek, takže si myslím, že praktičtí lékaři patří mezi lékaře s největší informovaností. Infrastruktura funguje a funguje spontánně. Účast a připojení přitom nenařizuje ani ministerstvo zdravotnictví, ani pojišťovny.

Přes tyto výhody a pokroky potřebujeme fyzická setkávání. Rozhodně bych nechtěl strávit většinu života u obrazovky počítače. Potřebujeme se vidět mimo jiné proto, abychom rozvíjeli naši přímou komunikaci, diskutovali nové myšlenky a nápady a dokázali mezi sebou identifikovat nové osobnosti a budoucí lídry.

• Telemedicína se skloňuje ve všech pádech i na půdě Parlamentu. Jak se k eHealth stavějí praktičtí lékaři?

Koncepce eHealth byla nedávno schválena zákonem a předpokládá se, že ovlivní celé české zdravotnictví. Pro svou práci potřebujeme daleko jednodušší prostředí a pravidla, potřebujeme se zbavit nutnosti mít na všechno certifikát. Po odborné stránce se praktičtí lékaři dovedou posunovat kupředu, ale potřebují podporu ze strany informačních technologií. Do budoucna se snad zlepší zabezpečená komunikace s pacienty. Přesun do virtuálního světa má své hranice, avšak pokud se praktičtí lékaři včas nezapojí do virtuální péče a nevyužijí ji ve prospěch své péče o pacienty, tak je nahradí jiný subjekt, třeba umělá inteligence nebo skupina „univerzálních počítačových lékařů“. Signály ze zahraničí hovoří o tom, že pokud praktičtí lékaři neuspějí v digitálním světě, hrozí nebezpečí, že začne léčit „doktor Google“. Musíme oživit a připomínat základní hodnoty, kterou naše osobní péče přináší a pro které jsme nezastupitelní.

• Můžete přiblížit své výzkumné záměry pro nejbližší období?

Na Jarní interaktivní konferenci jsme v sekci Výzkum v primární péči představili projekt, který Ústav všeobecného lékařství získal od Agentury pro zdravotnický výzkum ČR. Projekt je zaměřen na význam řízené pohybové aktivity u diabetiků prostřednictvím moderních technologií. V současnosti připravujeme metodiku i za zahraniční podpory a sestavujeme tým odborníků, s nimiž budeme spolupracovat. Výzkum by měl probíhat v letech 2022–2023 a věřím, že přinese podklady pro správnou indikaci pohybových intervencí v primární péči. Ukazuje se totiž, že pouhý pokyn „choďte“ nebo „cvičte“ se míjí účinkem. Budeme ověřovat, jak řízené, krátkými zprávami na mobilní telefon facilitované a měřené pohybové aktivity změní kvalitu života.

Nestává se tak často, aby primární péče dostávala takové příležitosti ve výzkumu, chceme proto odvést velmi dobrou vědeckou práci.

• A vaše záměry přesahující Českou republiku?

Ministerstvo zdravotnictví ČR přijalo účast v dlouho připravovaném mezinárodním projektu, který iniciovali ministři zdravotnictví zemí OECD (Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj). Projekt PaRIS je cílen na zkušenosti pacientů s chronickým onemocněním, konkrétně na to, jak jsou spokojeni s poskytováním zdravotní péče a s výsledky poskytnuté péče. Nezjišťuje počty určitých výkonů, ale zajímá se o to, jak pacient péči vnímá, například jak dlouho na výkon čekal a jak je s výkonem spokojen. Neshromažďuje hodnoty glykovaného hemoglobinu, ale ptá se, jak hodnotí kvalitu péče a jak se mu s diagnózou diabetu žije. Tento projekt je nyní ve stadiu přípravy mezinárodně srovnatelných dotazníků pro různé země a jazykové mutace. Dotazování bude probíhat u lékařů primární péče. Ministerstvo mě ustanovilo národním projektovým manažerem. Spolupracuji s mezinárodním konsorciem ustaveným OECD a s naším ministerstvem. Nedávno jsem projekt představoval Pacientské radě Ministerstva zdravotnictví ČR, která jej přijala pozitivně. O projektu jsou informováni představitelé ČLS JEP a ČLK. Pilotní fáze by měla proběhnout už na přelomu roku 2021 a 2022 a hlavní výzkum bude probíhat v letech 2022 a 2023.