SOUHRN
Nauzea a zvracení jsou primárně zprostředkovány třemi drahami nervových přenašečů: a) viscerální stimulace vede k uvolňování dopaminu a serotoninu; b) aktivace vestibulárního a centrálního nervového systému má za následek uvolňování histaminu a acetylcholinu; c) aktivace chemorecepční spouštěcí zóny vede k uvolňování dopaminu a serotoninu. Kliničtí zdravotníci mohou zvýšit účinnost i nákladovou efektivitu léčby jejím zacílením na odpovídající dráhy. Použití antihistaminik a anticholinergik je nejúčinnější u pacientů s vestibulárně zprostředkovanou nauzeou navozenou vertigem. Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu blokují serotonin ve střevech a v chemorecepční spouštěcí zóně, přičemž jejich podávání je nejúčinnější v léčbě gastroenteritidy. Antagonisté dopaminových receptorů blokují dopamin ve střevech a v chemorecepční spouštěcí zóně; indikace těchto léčiv jsou podobné jako indikace selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu. Pokud jde o léčbu mírné nauzey navozené těhotenstvím, doporučuje se podávání pyridoxinu s doxylaminem či bez něj; účinný může být i zázvor. U pacientů s nauzeou vzniklou na podkladě migrény zlepšuje odpovídavost na perorálně podávaná antimigrenika metoclopramid. Nauzeu a zvracení u dětí s akutní gastroenteritidou a u žen s hyperemesis gravidarum zmírňuje podávání ondansetronu.
SUMMARY
Nausea and vomiting are mediated primarily by three neurotransmitter pathways: visceral stimulation releases dopamine and serotonin; vestibular and central nervous system activation release histamine and acetylcholine; and chemoreceptor trigger zone activation releases dopamine and serotonin. Clinicians can improve the effectiveness and cost‑effectiveness of treatments by targeting the appropriate pathways. Antihistamines and anticholinergics are most effective in patients with vestibular‑mediated nausea secondary to vertigo. Serotonin antagonists block serotonin in the intestines and chemoreceptor trigger zone, and are most effective for treating gastroenteritis. Dopamine antagonists block dopamine in the intestines and chemoreceptor trigger zone; indications for these agents are similar to those for serotonin antagonists. For treatment of mild pregnancy‑induced nausea, pyridoxine with or without doxylamine is recommended, and ginger may also be effective. In patients with migraine headache‑associated nausea, metoclopramide improves response to oral anti‑migraine agents. Ondansetron reduces nausea and vomiting in children with acute gastroenteritis and in women with hyperemesis gravidarum.
Nauzea a zvracení z pohledu lékaře primární péče
MUDr. Bohumil Skála, Ph.D.
Nauzea a zvracení představují opravdu velmi častý příznak, se kterým pacient přichází do ordinace všeobecného praktického lékaře. Nauzea není nemoc, je to symptom objevující se v mnoha situacích, často bez souvislosti s žaludkem. Nauzea může být příznakem indikujícím určitý chorobný stav kdekoli v těle. Typickým případem je kinetóza, jež vzniká v důsledku nesouladu mezi vnímaným a skutečným pohybem: smysl pro rovnováhu sídlí v uchu a pracuje společně se zrakem. Poskytují‑li tyto dva smysly nesouhlasné informace o pohybu těla, prezentuje se to jako nauzea, přestože s tím žaludek nemá nic společného. Účast žaludku je založena na tom, že mozek vyhodnotí situaci jako smyslovou chybu a obavu z požití nežádoucí látky, a snaží se tedy vyvolat zvracení, aby se člověk jedu zbavil.
Iatrogenně se nauzea objevuje při chemoterapii a po celkové anestezii, mnohdy při polypragmazii. Často vzniká také v těhotenství jako „ranní nevolnost“. Výskyt slabé nauzey je během těhotenství normální a neměl by být považován za důvod k okamžitému znepokojení.
Leč vyjmenujme abecedně možné příčiny zvracení a nauzey – zjistíme především řadu možných souvislostí, a tím také řadu pohledů na závažnost symptomu nauzey a zvracení.
Zvracení je jev, při kterém dochází k usilovnému a překotnému vyprázdnění obsahu proximálního tenkého střeva, žaludku nebo jícnu z úst. Je to děj s velmi komplexním mechanismem. Nejprve dojde k usilovnému stažení výtokové části žaludku a proximálního duodena a k ochabnutí svaloviny kardie. Následuje napnutí bránice a zastavení dýchacích pohybů, uzavření epiglottis a stažení nazofaryngu. Současně s tím je koordinována kontrakce příčně pruhované kosterní svaloviny břicha a hrudníku. Výsledkem je prudké a usilovné vypuzení žaludečního nebo duodenálního obsahu do jícnu a do úst. Obvykle zvracení předchází pocit na zvracení, nauzea, ale nemusí tomu tak být vždy.
Od nauzey nebo zvracení musíme odlišovat regurgitaci, ruminaci, merycismus, reflux a anorexii.
Regurgitace je klinický příznak, který je způsoben samovolným návratem malého množství žaludečního nebo jícnového obsahu nebo jídla do úst. Dochází k ní bez předchozí nauzey a bez kontrakcí příčně pruhované kosterní i hladké svaloviny gastrointestinálního traktu.
Reflux je obdobný děj, při kterém dochází k samovolnému návratu žaludečního nebo duodenálního obsahu do jícnu nebo do úst, který je však objektivně prokazován, např. při rentgenovém, endoskopickém nebo funkčním (pH‑metrie) vyšetření.
Ruminace je vzácný klinický příznak, který je charakterizován samovolným návratem některých složek požitého jídla do úst. Ruminovaná potrava je stejné chuti, jak byla požita, a znovu je rozkousána a opět spolykána. Tento děj se může mnohokrát opakovat.
Merycismus je téměř stejný děj jako ruminace, s tím rozdílem, že jde o volní (chtěné) vyvolávání „ruminace“ některých zvláště chutných složek jídla ze žaludku zpět do úst, které jsou znovu rozžvýkány a polykány.
Mezi příčiny nauzey patří například stavy či onemocnění uvedené v tabulce 1.
Zde je právě to, co postrádám v přehledovém článku: důraz na rozvahu uskutečněnou z hlediska diferenciální diagnostiky. Na jedné straně je pozornost věnovaná symptomům nezbytným předpokladem a součástí práce lékaře primární péče – všeobecného praktického lékaře – a nauzea a zvracení je jedním z těchto symptomů. Na druhé straně právě řádné odebrání anamnézy a diferenciálně diagnostická rozvaha, jež je založena na znalosti našich pacientů, jsou nezbytné.
DOKONALÝ ROZBOR ANAMNÉZY A ZJIŠTĚNÍ SOUBĚŽNÝCH PŘÍZNAKŮ A ZNAKŮ
Nauzea je subjektivní pocit nucení na zvracení a nejvíce je tento nepříjemný vjem lokalizován v krku nebo do oblasti epigastria. Současně s nauzeou mohou být přítomny ještě další, většinou vegetativní, průvodní příznaky a znaky, jakými jsou pocení, bledost kůže, tachykardie, závratě, slabost a pocit na omdlení.
PŘÍČINA NAUZEY V CNS
V koordinaci patofyziologie zvracení má klíčový význam area postrema lokalizovaná na spodině čtvrté mozkové komory v prodloužené míše. V této oblasti se nachází mnoho nervových synapsí z nadřazených částí mozku i z mozkové kůry, ale také z periferních receptorů, které přicházejí cestou bloudivého nervu i z míchy. Současně reaguje na hormonální a humorální podněty z mozkomíšního moku a z krve, a proto funguje také jako chemoreceptor pro zvracení.
Aktivace receptorů této oblasti různými hormony a působky (např. dopaminem, noradrenalinem, serotoninem, gastrinem apod.) vyvolává zvracení u pokusných zvířat.
Podobně závažné metabolické změny, jako je urémie, ketoacidóza, hypoxémie, výrazná hyperkalcémie, vyvolávají zvracení účinkem na tuto chemoreceptorovou oblast.
Některá léčiva, především agonisté dopaminových receptorů (L‑dopa, bromocriptin), dále digoxin, opiáty, nikotin, námelové alkaloidy a cytostatika, vyvolávají zvracení a nauzeu stimulací area postrema.
Zvracení, jež je vyvoláno silným emočním zážitkem, bolestí, silnými nepříjemnými smyslovými vjemy, je přes mozkovou kůru zprostředkováno rovněž centrem pro zvracení na spodině čtvrté mozkové komory v prodloužené míše. Podobně působí synapse z vestibulárních jader v mozkovém kmeni u nemocných s periferní nebo s centrální poruchou vestibulárního aparátu.
PŘÍČINA NAUZEY MIMO CNS
Podrážděním žaludeční sliznice (chemicky, fyzikálně), po požití jídla intoxikovaného stafylokokovým enterotoxinem nebo při distenzi žaludečního antra v důsledku abnormální motility (funkční porucha) nebo překážky ve výtokové části žaludku (organická porucha) dochází k výraznému podráždění receptorů na sliznici nebo ve stěně dutého orgánu a je zprostředkován přenos do vyšších center centrálního nervového systému (CNS). Výsledkem je indukce nauzey a zvracení. Stejným mechanismem vyvolává zvracení proces na parietálním nebo viscerálním peritoneu (apendicitida, cholecystitida, peritonitida, pankreatitida, náhlá okluze mezenterického cévního řečiště). Nezřídka je příčinou zvracení závažné onemocnění extraabdominálního orgánu, např. při akutním infarktu myokardu spodní stěny, při disekci hrudní aorty, při plicní embolii. Hlavní cesta aferentních impulsů z periferie do CNS vede přes bloudivý nerv (nervus vagus), jehož příslušná vlákna končí v mozkovém kmeni v oblasti nucleus tractus solitarii.
KLINICKÉ DĚLENÍ NAUZEY A ZVRACENÍ
Nauzeu a zvracení můžeme rozdělit do tří velkých skupin – na zvracení mechanické, reflexní a centrální.
1. Zvracení mechanické je způsobeno neprůchodností trávicí trubice. Dochází k němu v důsledku hromadění tráveniny a trávicích sekretů v lumen žaludku nebo střeva a dilatací těchto orgánů nad překážkou. Podle lokalizace a závažnosti porušené průchodnosti trávicí trubice je ovlivněna klinická symptomatologie.
Porušená evakuační schopnost žaludku v důsledku organické stenózy výtokové části žaludku nebo pyloru je charakterizována zvracením objemného, jen částečně natráveného obsahu. Zvratky obsahují zbytky jídla, které nemocný požil před 12 a více hodinami. Po vyzvracení objemného obsahu dochází k výrazné úlevě od bolestí, nauzey a brzo se dostavuje pocit hladu. Zvracení je jednoznačně vázáno na příjem potravy. Při vyšetření můžeme pozorovat vyklenutou oblast břicha v epigastriu. Při poklepání na stěnu břišní je slyšitelný šplíchot tekutiny. Trvá‑li taková symptomatologie delší dobu, jsou přítomny známky dehydratace, hypotenze, kachexie. Nejčastější příčinou bývá peptický vřed s jizvením a zánětlivým otokem pylorického kanálu.
Porušená průchodnost duodena, často při dlouhodobě probíhající vředové chorobě, se projevuje zvracením tráveniny obvykle za dvě až čtyři hodiny po jídle. V popředí mohou být bolesti v epigastriu a v pravém mezogastriu v pozdní postprandiální době, nalačno a v noci. Někdy zjistíme v anamnéze údaje o meléně.
Neprůchodnost tenkého střeva se projevuje opakovaným zvracením velkého množství obsahu, zcela natráveného, někdy až s fekulentním zápachem (ileózní zvracení). Zvracení obsahu podobného stolici („miserere“) se objevuje v terminální fázi nízkého ileu nebo u pacientů s gastrokolickou píštělí. Ileózní zvracení je vždy doprovázeno usilovnou peristaltikou a rytmickými, křečovitými bolestmi kolem pupku, vzedmutým břichem a zástavou odchodu větrů a stolice.
Mechanická komprese příčného raménka duodena (syndrom komprese horní mezenterické tepny – arteriomezenteriální uzávěr) je intermitentní vysoký ileus z důvodu intermitentní komprese třetí části duodena způsobené abnormálně lokalizovanou horní mezenterickou tepnou, která stlačuje duodenum směrem k páteři především vstoje. Jde o mimořádně vzácnou příčinu vysokého ileu.
Funkční žaludeční dyspepsie může být provázena zvracením u obou svých krajních typů – v případě syndromu chabého žaludku a také při syndromu dráždivého žaludku. Zvracení bývá opakované, s menším množstvím obsahu, někdy těsně po jídle nebo v průběhu jídla. Příčinou je hypotonie žaludeční stěny a dilatace žaludku (chabý žaludek) nebo usilovná a retrográdní peristaltika (dráždivý žaludek).
2. Zvracení reflexní vyvolává velmi heterogenní skupina chorob, které jsou lokalizovány mimo žaludek a tenké střevo a často i mimo dutinu břišní. Pro lepší srozumitelnost sem můžeme zařadit choroby extragastrické a extraabdominální. Typickým rysem reflexního zvracení je opakovanost a vypuzení pouze malého obsahu a fakt, že nikdy nevede k úlevě od doprovodných obtíží, především bolestí.
Onemocnění extragastrická reprezentuje nejčastější zástupce této podskupiny – cholelitiáza, resp. její komplikace, např. biliární kolika, cholecystitida, eventuálně cholangitida. Biliární kolika je téměř vždy doprovázena silnou nauzeou a opakovaným zvracením žaludečního obsahu a hořkých šťáv, aniž je dosaženo větší úlevy. Je tomu tak proto, že oblast ductus cysticus a ductus hepatocholedochus je vybavena množstvím receptorů, které při dilataci žlučových cest zajišťují aferentní přenos do centra pro zvracení. Zvracení je častým příznakem i při akutní pankreatitidě, kde jsou dominujícím symptomem kruté bolesti v epigastriu, jež vyzařují do zad. Nauzea a zvracení vznikají pravděpodobně z důvodů stimulace centrálních oblastí pro zvracení vyplavenými humorálními mediátory a také pravděpodobně indukcí tzv. chemické peritonitidy s drážděním parietální a viscerální pobřišnice. Sterkorální peritonitida (po perforaci dutého orgánu) je pravidelně spojena se zvracením. V popředí jsou však kruté bolesti břicha a rozvíjející se šok. Ke zvracení může docházet i při lokalizované formě peritonitidy, např. při cholecystitidě nebo při akutní apendicitidě.
Při akutní gastroenteritidě virového nebo bakteriálního původu nebo v rámci intoxikace bakteriálními toxiny (stafylokokový enterotoxin) je zvracení pravidlem.
Onemocnění extraabdominální se mohou projevovat zvracením společně s jinými typickými symptomy, vzácně mohou být nauzea a zvracení projevy jedinými. Zvracení může doprovázet akutní infarkt myokardu spodní stěny, disekci aneurysmatu hrudní aorty, plicní embolii apod.
3. Centrálně podmíněné zvracení vzniká přímým působením na centrum pro zvracení v prodloužené míše nebo ve vyšších podkorových centrech mozku.
Zvracení způsobené medikamentózní léčbou – nejčastější a nejzávažnější zvracení – se objevuje při léčbě některými cytostatiky, např. cisplatinou, dacarbazinem. Méně závažné zvracení se může objevit při terapii methotrexatem, po podání fluorouracilu, vinblastinu nebo tamoxifenu. Nauzea a zvracení bývají průvodním jevem předávkování digoxinem. Často se objevují při užívání některých antiarytmik (amiodaronu) nebo antihypertenziv. Při antibiotické léčbě se můžeme pravidelně setkat s nauzeou a zvracením při podání erythromycinu, tetracyklinů, sulfonamidů a některých antituberkulotik. Opiátová analgetika způsobují nauzeu a zvracení v závislosti na výši dávky. Většina nežádoucích účinků výše uvedených léčiv je vyvolána přímým účinkem na CNS.
Metabolický rozvrat při fulminantním jaterním selhání, u nemocných s urémií, s diabetickou ketoacidózou je pravidelně doprovázen nauzeou a zvracením. Opakované ranní zvracení bývá časté u osob závislých na alkoholu, mechanismus účinku spočívá v přímém působení alkoholu na CNS.
Zvýšení nitrolebečního tlaku bývá doprovázeno zvracením, které se dostavuje bez předcházejícího nepříjemného pocitu na zvracení. Objevuje se u nemocných s metastatickým postižením mozku, s cévními mozkovými příhodami nebo při zánětlivých chorobách centrálního nervového systému (meningitida, mozkový absces).
Psychogenní zvracení je vyvoláno aktivací center pro zvracení impulsy přicházejícími z mozkové kůry. Vzniká u psychicky labilních osob při nepříjemném zrakovém, čichovém nebo chuťovém vjemu. Může se objevovat i bez těchto podnětů u primárních psychopatologických stavů, např. u úzkostné neurózy a deprese.
Přestože jsou krátkodobá nauzea a zvracení obecně neškodné, mohou někdy ukazovat na mnohem vážnější problém. Nauzea spojená s dlouhodobým zvracením může vést k dehydrataci a k nebezpečné nerovnováze elektrolytů.
Symptomatická léčba nauzey a zvracení může být založena na podávání malých dávek tuhé potravy. To obvykle není snadné, protože nauzea je obvykle spjata s nechutenstvím. Při dehydrataci je třeba provést rehydrataci ústním nebo nitrožilním podáváním roztoků elektrolytů. Je‑li příčinou nauzey kinetóza, může pomoci posazení do klidného prostředí.
Existuje několik druhů antiemetik, farmakologové, lékaři i pacienti stále hledají ještě účinnější léčbu. Hlavní léčiva pro pacienty po operaci, po chemoterapii představují ondansetron, dexamethason, promethazin, dimenhydrinát a (v malých dávkách) droperidol. Při těhotenské nauzei je lékem volby doxylamin. Je to zajímavý fakt, který otevírá další diskusi o léčebných účincích marihuany. U většiny uživatelů marihuany (požíváním nebo inhalací) bylo pozorováno omezení nauzey. Antiemetické účinky má také antidepresivum mirtazapin.
Zázvor a máta peprná se po staletí používají jako tradiční léky na nauzeu, proběhlé výzkumy jejich účinnost potvrdily. Za použitelný prostředek se považuje také citron. Jiným podobným prostředkem je vizmut, je obsažen v řadě potravinových doplňků.
Závěrem lze konstatovat, že zvracení a nauzea jsou častými příznaky, se kterými se všeobecný praktický lékař setká. Nauzea a vomitus v těhotenství postihuje 60–80 % těhotných žen, především v prvním trimestru. Nevolnost a zvracení patří například k běžným příznakům pokročilého nádorového onemocnění. Postihuje nemocné nezávisle na typu primárního nádoru a bez ohledu na způsob léčby. Nauzea je častější než zvracení a u pokročilého onemocnění je udávána u 40 % nemocných, v terminální fázi pak až u 60 % nemocných. Zvracení postihuje 25–30 % těchto nemocných. Je namístě pečlivě odebrat anamnézu a následně věnovat pozornost léčbě, byť často jen symptomatické.
LITERATURA
1. Tomíška M, Vorlíček J. Nevolnost a zvracení v paliativní léčbě. Postgrad Med 2001;3:211–221.
Zdroj: