Praktické zkušenosti se sitagliptinem

Předsedající prof. MUDr. Terezie Pelikánová, DrSc., z Diabetologické kliniky IKEM na úvod symposia poznamenala, že "sitagliptin se těší u nás i ve světě velké výhodě, neboť byl registrován jako první ze skupiny perorálních inhibitorů DPP IV, a tedy s ním máme největší zkušenosti. Mezi jeho další pozitiva patří skutečnost, že byl jako jeden z prvních zkombinován s metforminem, a v neposlední řadě i fakt, že má jako první rozšířené indikace." Mezi indikace sitagliptinu patří nově jeho použití v monoterapii a použití v kombinaci s dlouhodobě působícími inzuliny.

Sitagliptin zpomaluje degradaci GLP-1 inhibicí dipeptidyl peptidázy IV, tím zvyšuje, resp. normalizuje jeho koncentraci. Glucagon-like peptid 1 působí na jedné straně přímo na biosyntézu a následnou sekreci inzulinu, která je glukózo-dependentní, na straně druhé stimuluje proliferaci a neogenezi beta-buněk z buněk duktálních. Současně také snižuje sekreci glukagonu v játrech. Mezi přednosti sitagliptinu patří dobrá tolerance, riziko rozvoje hypoglykémií shodné jako u placeba, efekt závislý na glykémii, nepodporuje nárůst tělesné hmotnosti a aplikuje se perorálně jedenkrát denně.

Sitagliptin v monoterapii

Prof. MUDr. Zdeněk Rušavý, Ph.D., z I. interní kliniky FN Plzeň představil dvě kasuistiky, v nichž pacienti užívali sitagliptin v monoterapii DM 2. typu.

První se týkala muže, který prodělal akutní infarkt myokardu, užíval furosemid pro levostranné srdeční selhání, jeho kreatinin byl 160 mmol/l, měl nefrosklerózu. Ve 42 letech mu byl diagnostikován diabetes mellitus 2. typu. Pacient byl podnikatel, nekuřák, občas pil víno. Dohromady užíval sedm léků - antihypertenziva, antiagregancia, statin a beta-blokátor.

Z laboratorních hodnot měl glykémii nalačno 8,3 mmol/l, glykovaný hemoglobin 6,0 % a BMI 36 kg/m2. Sitagliptin (Januvia 10 mg) jedenkrát denně dostal s léčebným cílem jednak dosáhnout glykovaného hemoglobinu pod 5,3 %, jednak současně snížit tělesnou hmotnost.

Druhá kasuistika se týkala pacienta, u něhož byl diabetes mellitus 2. typu diagnostikován poprvé v 60 letech. Do té doby byl vždy zdráv, neužíval žádné léky. Byl podnikatel, kuřák, pil víno dva litry denně a jedenkrát týdně v hospodě šest až deset fernetů, třikrát až čtyřikrát týdně sportoval.

Z laboratorních hodnot byla glykémie nalačno 6,2 mmol/l, glykovaný hemoglobin 5,4 % a BMI 30 kg/m2. Pro kompenzaci diabetu dostal sitagliptin (Januvia 10 mg) s léčebným záměrem upravit glykovaný hemoglobin na hodnoty nižší než 5 % a snížit tělesnou hmotnost.

Sitagliptin v dvojkombinaci

MUDr. Jindřich Olšovský, Ph.D., z Diabetologického centra II. interní kliniky LF MU a FN u sv. Anny se věnoval kasuistice, která ukázala výhodu použití sitagliptinu v dvojkombinaci. Kardiologické pracoviště odeslalo do Diabetologického centra 53letého pacienta s nadváhou a dvouletou anamnézou DM 2. typu léčeného sulfonylureou - Maninil 5 mg dvakrát denně. Cílem nově nastavené antidiabetické terapie byla kromě kompenzace diabetu také redukce hmotnosti.

Z anamnézy vyplývalo, že se pacient řadu let léčil pro asthma bronchiale inhalačními beta2-mimetiky, pro dilatační kardiomyopatii docházel zhruba půl roku do kardiologické ordinace, dle echokardiografického záznamu se jeho ejekční frakce levé komory pohybovala kolem 50 %, na koronarografii nebyly zjištěny žádné hemodynamicky významné změny. Z dalších komorbidit měl pacient hypertenzi, dyslipidémii, hyperurikémii a BMI 32,7 m2/kg s tím, že při terapii sulfonylureou přibral za necelé dva roky šest kilogramů. Pacient dlouhodobě užíval jedenkrát denně Micardis 80, Agen 10 mg, Furon a Tovacard 20 mg.

Ve vstupním vyšetření měl glykémii nalačno 6,9 mmol/l, postprandiální glykémii 7,2 mmol/l a HbA1c 5,3 procenta. Subjektivně si pacient stěžoval především na pocit hladu kolem třetí hodiny odpoledne a v noci. Pomocí glukometru bylo zjištěno, že v té době měl opakovaně hraniční hypoglykémii 3,5 až 4,5 mmol/l.

Jako první terapeutický zásah dostal pacient výměnou za sulfonylureu Diaprel MR 2 mg ráno. Na změnu terapie zareagoval vymizením hypoglykemických příhod, nicméně za tři měsíce byl jeho glykovaný hemoglobin na 6,4 %, zvýšily se glykémie nalačno na 7 až 9 mmol/l, celkově pacient shodil dva kilogramy.

Proto dostal do kombinace sitagliptin (Januvia 10 mg), jejž velmi dobře toleruje, je zcela bez hypoglykémií, zlepšila se jeho glykémie nalačno na 5 až 7 mmol/l a glykovaný hemoglobin byl za další tři měsíce na 5,1 %, přičemž pacient zhubl další dva kilogramy. Při kontrole za tři čtvrtě roku od přidání sitagliptinu do kombinace s gliclazidem dosahoval pacientův glykovaný hemoglobin 4,9 %, pacient celkově zhubl o sedm kilogramů na BMI 28,9 kg/m2, subjektivně se cítil lépe, udával zlepšení kondice, výkonnosti i dušnosti.

Sitagliptin v trojkombinaci

Kasuistiku s použitím sitagliptinu v trojkombinaci představil MUDr. Marek Honka z Diabetologického centra FN Ostrava. Týkala se pacienta narozeného v roce 1963, jemuž byl zjištěn diabetes mellitus v květnu roku 2002. Pacient trpěl od roku 2001 hypertenzí a měl BMI 27,9 kg/m2 s obvodem pasu 103 cm. Jako první terapii diabetu dostal dietu se 175 g sacharidů denně, na níž snížil svoji hmotnost o dva kilogramy, současně mu však byla zjištěna kombinovaná hyperlipoproteinémie, na základě čehož začal užívat atorvastatin 10 mg denně.

V roce 2003, kdy byl stále pouze na diabetické dietě, měl glykovaný hemoglobin 6,1 % a glykémii nalačno 6,6 mmol/l. V říjnu roku 2004 stoupla jeho hmotnost na původních 103 kilogramů, glykémie na 8,1 mmol/l, glykovaný hemoglobin 5,2 procenta. K dietě dostal ještě metformin 1 000 mg denně. Na začátku roku 2005 proběhl pokus o titraci dávky metforminu, ale pro dyspeptické obtíže přešel na XR formu a dosáhl dávky 2 g denně. V roce 2006 dostal pro glykovaný hemoglobin 5,9 % k metforminu ještě glimeptid 2 mg denně, jehož dávka byla do roku 2008 zvýšena na 4 mg denně.

Na této léčbě přestal být schopen hubnout, navíc se zhoršovala jeho kompenzace, glykovaný hemoglobin stoupal z 5,2 % na 6,1 % při glykémii nalačno 6,9-6,6-6,4 mmol/l. Problémem byla glykémie postprandiální, proto byla v listopadu roku 2008 nasazena trojkombinace metforminu, sulfonylurey a sitagliptinu, která vedla v květnu 2009 ke glykovanému hemoglobinu 5,1 % a glykémii nalačno 5,9 mmol/l. V dubnu 2010 pacient zhubl na 101,5 kg s obvodem pasu 101 cm, glykovaný hemoglobin se držel na 5,3 % a glykémie nalačno na 5,6 mmol/l. Proto byla z kombinace vyjmuta sulfonylurea a nahrazena glimepiridem, tato terapie se u pacienta setkala s dobrou snášenlivostí a stabilním efektem.

Sitagliptin v kombinaci s inzulinem

Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA, přednosta Interní kliniky FN Motol, představil kasuistiku pacienta, u něhož použil sitagliptin v kombinaci s inzulinem, a to ještě v době, kdy nebyla tato kombinace oficiálně schválena. Popisovala v současnosti 66letého pacienta léčeného pro diabetes mellitus 2. typu od roku 1995 kombinací metforminu 1 g a 4 mg glimepiridu. V anamnéze měl v začátku devadesátých let ataku autoimunitní hemolytické anémie, v září 2005 absolvoval arteriografii tepenného řečiště dolních končetin pro klaudikace při ICHDK, na základě výsledku vyšetření mu byl zaveden stent do levé arteria iliaca.

S odstupem několika dní byl následně přijat na interní oddělení FN Motol pro bolesti v oblasti prstů pravé nohy s rozvojem lividního zbarvení a subjektivně snížené citlivosti. Stav byl hodnocen jako periferní mikroembolizace po punkci arteria femoralis. Pacient byl pro mikroembolizaci léčen, zároveň byla přehodnocena léčba diabetu pro glykovaný hemoglobin 8,7 procenta. Domů odcházel na kombinaci metformin 1 g a rosiglitazon 4 mg dvakrát denně a repaglinid 3 mg třkrát denně. Na této léčbě dosáhl pacient snížení glykémie, a to především glykémie nalačno, s glykovaným hemoglobinem 5,0 procent.

Současně pacient užíval ještě simvastatin 40 mg jedenkrát denně. Po ročním užívání kombinace těchto antidiabetik došlo ke zhoršení glykovaného hemoglobinu na hodnotu 7,4 %, a proto pacient dostal ke kombinaci ještě inzulin glargin, následná kontrola ukázala snížení glykovaného hemoglobinu na 4,8 procenta. Pacient následně prošel další atakou autoimunitní hemolytické anémie, navíc mu byla diagnostikována choroba tří tepen, a proto skončena terapie rosiglitazonem. Při roční kontrole dosahoval jeho glykovaný hemoglobin 7,1 procenta. Proto mu byl do kombinace ještě přidán sitagliptin, během ročního užívání se jeho glykovaný hemoglobin pohyboval mezi 4,8 % až 5,2 %, pacient byl na léčbě (sitagliptin, metformin 2 g, inzulin glargin 18 j., repaglinid 3× 2 mg) velmi spokojen, nevyskytovaly se u něho žádné hypoglykemické příhody.

Zdroj: Medical Tribune