Praktické aspekty péče o pacienta s chronickým žilním onemocněním

Na XXX. výroční konferenci Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP ve Zlíně byl dne 10. 11. 2011 představen jeden z nových doporučených postupů pro všeobecnou praxi. Přináší všeobecným praktickým lékařům základní orientaci v často svízelné problematice chronického žilního onemocnění.

Zdálo by se, že žilní onemocnění je banální problematika, která naše pacienty bezprostředně neohrožuje na životě – my však víme, že přináší komplikace a v konečném důsledku výrazně zhoršuje kvalitu života. O tom, že výskyt onemocnění v populaci je velmi vysoký, přinášejí důkazy světové studie, které uvádějí, že až 25 % populace trpí některými závažnějšími žilními abnormalitami a počty nemocných mají stoupající tendenci.

Logicky z toho vyplývá i vysoký počet konzultací v ordinacích praktických lékařů. Tento trend budeme jistě pozorovat i v budoucnosti vzhledem k demografickým údajům (stárnutí populace), ale možná i vzhledem k větší informovanosti zejména mladších pacientů (fenomén internetu, společenský tlak na větší sebepéči).

Pacienti přicházejí, až když je symptom obtěžuje či poleká

Autoři doporučeného postupu (angiolog, praktičtí lékaři, dermatolog, chirurg) si položili základní otázky, pokusili se zmapovat nejčastější klinické situace a popsat nástroje, jež ve svých praxích všeobecní praktičtí lékaři používají. Nový doporučený postup tak má ambice stát se pomůckou a oporou pro mnohdy obtížné reálné rozhodování praktických lékařů.

Chronická žilní onemocnění jsou klinické abnormity trvající delší dobu, mající žilní příčinu. Občas jsou vadou pouze kosmetickou, většinou však postupem času vedou k rozvoji choroby a mnohdy dospějí do stadia chronické žilní insuficience. Nejtypičtější formou onemocnění jsou varixy. Projevem dekompenzace chronického žilního onemocnění je chronická žilní insuficience.

Základním patofyziologickým momentem pro začátek onemocnění je vznik žilní hypertenze. Žilní hypertenze je u většiny nemocných zapříčiněna refluxem v důsledku nedomykavosti žilních chlopní v povrchovém či hlubokém systému, případně obstrukce řečiště (např. po flebotrombóze) s omezením žilního návratu.

Přesné údaje o prevalenci a incidenci onemocnění nejsou v současné době k dispozici. Výstupy dosud prováděných studií se liší podle variability nastavených kritérií i výběrem použitých metod hodnocení. Klinické příznaky onemocnění jsou velice pestré a záleží na subjektivním vnímání jednotlivých symptomů konkrétním pacientem.

Pokud se jedná o varixy dolních končetin, žilní insuficienci nebo kožní defekty žilního původu, jsou to stadia nemoci, jimž pacienti věnují značnou pozornost, neboť je obvykle obtěžují, a řada pacientů je řeší, byť jen z estetického důvodu (nejčastěji varixy u žen). Celou řadu příznaků onemocnění v časných stadiích však obvykle pacienti považují za běžný jev, například v souvislosti se zátěží, a ke konzultaci s lékařem přicházejí teprve v okamžiku, kdy je symptom obtěžuje či poleká.

Mnoho pacientů ke konzultaci se všeobecným praktickým lékařem přichází i tehdy, když si (ještě bez zjevných symptomů) uvědomí svoji rodinnou zátěž ve smyslu rozvoje žilní insuficience. Dobrým příkladem je pocit tíže nebo napětí v končetinách, neurčitá bolest a otoky narůstající v průběhu dne. U obtíží je typická variabilita v závislosti na aktuální činnosti a poloze končetin, také na teplotě nebo na fázi menstruačního cyklu. Otoky se vyznačují zmenšováním v horizontální poloze – tedy po nočním odpočinku. Přestože existuje celá řada různých doporučení, jen některá z nich jsou podložena medicínskými důkazy a řada z nich je značně kontroverzních.

Na kasuistikách z praxe lze dobře dokumentovat, jak obtížné může být rozhodování praktického lékaře ke správnému doporučení u konkrétního pacienta. Uvedeným příkladem byla 27letá pacientka, u níž se po prvním těhotenství objevily venektazie, drobné varixy a časné symptomy jako pocity těžkých nohou, pálení v končetinách a občasné otoky měnlivého rozsahu.

Matka i babička pacientky mají varixy, babička navíc trpí velmi těžkými otoky končetin. Pacientka má mírnou nadváhu BMI 27, je společenskou kuřačkou (kouří nepravidelně jen s kamarádkou u kávy), v současné době užívá již třetí měsíc hormonální antikoncepci, má obavy, že nohy budou ještě horší. Přečetla si mnoho informací na internetu a vyslechla celou řadu názorů na problematiku, včetně názoru své matky. Přesto se posléze rozhodla k návštěvě praktického lékaře, aby slyšela správnou odpověď na své otázky a konzultovala optimální řešení problému.

Volba terapie souvisí s životními výhledy pacienta

Zásadní otázkou je možnost intervence a jejího druhu. Cílem léčby u pacientů s chronickým žilním onemocněním je prevence a zabránění fixace žilní hypertenze, redukce otoku, popř. odstranění bolesti a dalších symptomů. Chirurgické metody (radikální, kauzální léčba) spočívají v korekci žilní regurgitace a fixaci žilní hypertenze, ev. odstranění refluxu různými metodami. Rozhodnutí ke způsobu léčby se odvíjí z patologicko‑anatomického nálezu a funkčního vyšetření s ohledem na stadium onemocnění a subjektivní potíže nemocného.

Obecně se má za to, že k chirurgické léčbě jsou indikováni nemocní, kteří neodpovídají dostatečně na konzervativní léčebné prostředky.

U zmíněné pacientky (dle objektivního nálezu a míry obtíží) by mohla zřejmě být vhodným řešením skleroterapie. Skleroterapie je léčebnou metodou obliterace teleangiektazií, varixů i žilních segmentů s refluxem. Je indikována jako prvotní léčba hlavně u metliček a drobnějších varixů. Pacientce je však 27 let a uvažuje minimálně alespoň o jednom dalším těhotenství v nejbližších letech. Z tohoto důvodu je třeba jí objasnit, že další gravidita pravděpodobně přinese zvýšené riziko zhoršení stavu. Navrhujeme přistoupit k léčbě konzervativní (symptomatické) a radikální výkon pokud možno odložit na dobu po dalším porodu.

Další zásadní otázkou je volba a možnost nasazení farmakoterapie. Venofarmaka (venotonika, vasoaktivní, venoaktivní, flebotropní látky) jsou skupinou léků, které působí zatím ne zcela jasným mechanismem na žilní systém a ovlivňují faktory vedoucí ke vzniku žilní hypertenze a jejím následkům. Jsou to léky působící na pružnost žilní stěny, žilní tonus a blokující zánětlivou reakci, která postihuje žilní stěnu a chlopně.

Tímto mechanismem (zabránění rozvoje zánětu) zřejmě ovlivňují většinu symptomů ve všech stadiích chronické žilní nemoci. Na trhu je toho času celá řada přípravků z řady venotonik, liší se však intenzitou účinku. Tyto látky jsou převážně přírodního původu nebo syntetické. Existují také přípravky kombinované, složené z několika substancí. Nejvíce důkazů zlepšení subjektivních obtíží má mikronizovaný diosmin s hesperidinem (Detralex).

Nedávno publikovaná studie RELIEF hodnotila objektivní parametry (obvod končetiny) i subjektivní symptomy a prokázala signifikantně redukci symptomů po 6měsíční léčbě. Nelze posoudit, zda jsou ve všeobecných praxích venotonika vždy zcela správně indikovaná. Hlavní efekt je v oblasti subjektivních příznaků a otoku, takže jistě řada stavů může být zcela bez průvodních symptomů (např. primární varixy kmenové, varixy laterálních větví).

V těchto případech je nutno říci, že venofarmaka onemocnění neovlivní a progresi nezabrání, a na místě je tedy vhodné zvážení léčby chirurgické. V případě naší pacientky vzhledem k symptomům a otokům vhodnou farmakoterapii doporučíme (nasazen Detralex v dávkování 2× 1 tbl.) a v horizontu několika týdnů vyhodnotíme efekt léčby.

Pacientku zajímá, jak má nahlížet na uvažované další těhotenství a možné riziko s přihlédnutím k vývoji varixů na dolních končetinách. Zajímá ji vhodnost návratu do původního zaměstnání z doby před porodem, kdy pracovala jako pokojská v hotelu. Při dalším těhotenství může pravděpodobně dojít ke zhoršení obtíží a progresi lokálního nálezu na dolních končetinách. Otázka na zaměstnání je zcela relevantní. Práci pokojské lze doporučit, nevhodná je profese spojená s dlouhým stáním či sezením.

Další otázkou k diskusi je u této mladé pacientky rozsah kompresivní terapie. Kompresivní léčba ve formě elastické bandáže či kompresivních elastických punčoch je základem léčby konzervativní. Vzhledem k nálezu počínajících varixů lze předpokládat, že kompresivní léčba spolu s farmakoterapií zlepší reologické poměry v žilách.

Pokud vhodnou kompresi pacient odmítá, je otázkou, jak smysluplné jsou v nižších stadiích další léčebné postupy. Vzhledem k aktuálnímu stavu této pacientky lze jistě přinejmenším podpůrné punčochy doporučit, zejména pak v době možného budoucího těhotenství. V současném stavu však u této pacientky nepovažujeme trvalou kompresi za nezbytnou.

Analýza rizikových faktorů rozvoje onemocnění

Diagnostika chronické žilní nemoci v ordinaci všeobecného praktického lékaře se opírá zejména o anamnézu a fyzikální vyšetření (doporučeno vyšetření i ve stoji). Hlavní role následného dominujícího neinvazivního vyšetření – duplexní sonografie – spočívá v určení průchodnosti žilního řečiště, zpřesnění anatomických poměrů, určení lokalizace a velikosti refluxu. Toto vyšetření provádí obvykle odborný lékař.

Duplexní sonografie je indikována vždy před operačním výkonem. Podíváme‑li se na anamnézu naší pacientky, nacházíme zde celou řadu rizikových faktorů pro rozvoj choroby. Za rizikové faktory vzniku žilní insuficience jsou považovány věk, ženské pohlaví, dědičnost, vyšší tělesná výška, obezita, těhotenství (a obecně vliv hormonů) a řada vlivů prostředí – stání nebo sezení při výkonu povolání, dietní zvyklosti (a s tím spojené poruchy vyprazdňování). Naše pacientka má pozitivní rodinnou anamnézu (matka a babička varixy), nadváhu BMI 27, typický charakter obtíží (tíže a pocit napětí v končetinách, pocity pálení, občasné otoky).

Vyvolávajícím momentem rozvoje obtíží je zjevně první těhotenství. Diskutabilním je možný vliv hormonální, obecně uváděný u zhoršení subjektivních symptomů, nikoli rozvoje varikozit. Dále byla probrána možnost zvýšeného rizika TEN u pacientek s varixy užívajících hormonální antikoncepci, proto bude pacientka aktuální stav konzultovat s ošetřujícím gynekologem a uváží změnu HAK.

Přestože není zjištěn žádný vliv kouření na rozvoj varixů, v rámci obecných doporučení ke zdravému životnímu stylu provádíme nekuřáckou intervenci a snažíme se pacientku přesvědčit o přínosu nekuřáctví i vzhledem k plánovanému dalšímu těhotenství. Mezi základní postupy v léčbě a prevenci dalšího rozvoje žilního onemocnění (zejména od stadia varixů) patří samozřejmě apel na režimovou léčbu.

Přestože přesvědčivé důkazy o vlivu životního stylu nemáme, budeme přesto pacientku edukovat o potřebné redukci hmotnosti, vyloučení nadměrného zvyšování nitrobřišního tlaku (léčba zácpy) a vhodné úpravě pohybového režimu (plavání, kolo, chůze). Doporučíme časté elevace končetin – podkládání končetin při práci –, upozorníme na nevhodnost nadměrného slunění a lokální aplikace tepla.

Fyzikální vyšetření pacientky provádíme vleže a také vestoje, kdy je nález více patrný. Kromě zřejmé nadváhy (BMI 27) vidíme a popisujeme na končetinách jemné venektazie oboustranně (charakteristické metličky) a drobné varixy zřetelnější v oblasti levého bérce. Uváděný otok bývá též oboustranný, lokalizace zejména v nártech do výše kotníků měnlivého rozsahu v závislosti na denní aktivitě a počasí. Palpačně t.č. nebolestivé, bez barevných změn, kožní změny nejsou patrné. Pulsace na periferii oboustranně hmatná. Pacientka sama udává výrazné zhoršení ve velmi teplých dnech, kdy bývá levé lýtko palpačně bolestivé a otok je výrazně větší.

Rozbor kasuistiky byl proveden se zřetelem na uváděná doporučení v novém doporučeném postupu. Pacientka přijala rozbor svého problému aktivně a souhlasí s navrhovaným postupem. Pokusí se o redukci váhy, je si vědoma nedostatečné fyzické aktivity a slibuje více pohybu.

Ke kompresivní terapii se staví spíše negativně, dle vlastních slov „ale může zkusit občas nosit podpůrné punčochy“. S užíváním venotonik nemá problém (užívá je matka i babička), ostatně doporučení k farmakoterapii očekávala.Objedná se ke konzultaci na gynekologii (přehodnocení hormonální antikoncepce) a sama navrhuje příští návštěvu v ordinaci za tři měsíce.

Učíme se pracovat s klasifikací CEAP

Pacienty s chronickým žilním onemocněním najdeme v kartotéce každého praktického lékaře. Pro správný management těchto onemocnění je třeba znát indikace ke včasnému odeslání pacienta k angiologovi nebo cévnímu chirurgovi v případě léčby kauzální (chirurgické) a orientovat se dobře v možnostech léčby konzervativní (symptomatické).

Inovací pro všeobecné praktické lékaře je výklad mezinárodní klasifikace CEAP, se kterou se učíme pracovat. Tato mezinárodní klasifikace se snaží postihnout projevy nemoci i určit její etiologii. CEAP klasifikace = C (klinika), E (etiologie), A (anatomie), P (patofyziologie).

Ke kompletnímu stanovení klasifikace je ovšem nutná duplexní sonografie, což z kapacitních důvodů není možné provést u všech nemocných a provádí se u nemocných s výraznými otoky, kožními změnami či vředem a u všech pacientů před plánovanou operací varixů. Léčba konzervativní zahrnuje kromě režimových opatření farmakoterapii a léčbu kompresivní a většinou je celoživotní.

Použití farmakoterapie je u nás obvyklé. Nejvíce studií s příznivým efektem má mikronizovaný diosmin s hesperidinem (Detralex), jenž zmírňuje symptomy a prokazatelně zlepšuje hojení vředu. Intervenční, radikální léčba zahrnuje celou škálu moderních metod od skleroterapie po léčbu endovaskulární, jako je např. tepelná či laserová ablace. Klasickou metodou zůstává ligace a stripping (safen) i flebektomie.

Nemocní, kteří dostatečně neodpovídají na léčbu konzervativní, jsou indikováni k léčbě chirurgické, kdy kontraindikací jsou následující stavy: celkové závažné onemocnění, akutní hluboká žilní trombóza, porucha hemokoagulace, lymfedém, imobilní pacient, ICHDK III až IV dle Fontaina, těhotenství. Komplikací varixů může být nejčastěji varikoflebitida nebo krvácení z varixů (méně časté). Použití antibiotik v léčbě varikoflebitidy je neindikované (sterilní zánět). Zástava krvácení z varixu vyžaduje kompresi prstem v krvácejícím místě, naložení obvazu, elevaci končetiny, popř. ošetření chirurgické.

Doporučený postup

Chronické žilní nemoci má ambice stát se pomůckou všeobecných praktických lékařů při každodenní praxi. Za cíl si klade napomoci praktickým lékařům k lepší orientaci v problematice žilních onemocnění, zdůrazňuje mimořádný význam mezioborové spolupráce (PL–angiolog/flebolog–dermatolog– chirurg).

Zdroj: Medical Tribune