Praktici ztlumí některé dopady reformy na pacienta

„Přes řadu proklamací o posilování kompetencí VPL se setkáváme s naprostým opakem a neuvěřitelnými opatřeními, která mohou výrazně omezit rozsah námi poskytované péče,“ upozornil doc. Býma na nenaplněné očekávání, které praktičtí lékaři vkládali do reformního úsilí současné Letošní astronomické jaro sotva stačilo přeřadit na druhý rychlostní stupeň a už přivedlo do Prahy praktické lékaře ze všech koutů České republiky. Důvodem, který je přilákal, však nebyly krásy hlavního města, ale konání V. jarní interaktivní konference SVL ČLS JEP. Na konferenci uskutečněné 8. až 10. dubna ve Slovanském domě vystoupila řada specialistů a na slovo vzatých odborníků ve svých oborech. A jaké informace, připomenutí, případně i novinky předali ve svých poselstvích praktickým lékařům?

Hned v úvodu si doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc., předseda SVL ČLS JEP, postěžoval, že ani nástup nové vládní koalice nepřinesl tolik potřebné docenění primární péče. „Přes řadu proklamací o posilování kompetencí VPL se setkáváme s naprostým opakem a neuvěřitelnými opatřeními, která mohou výrazně omezit rozsah námi poskytované péče.“ Použil přitom jako příklad původní záměr SÚKL omezit preskripci kyseliny acetylsalicylové jen pro některé odbornosti.

„To, čeho se nám podařilo docílit, můžeme uhájit jedině vzájemnou spoluprací. Stejně tak to platí, jestliže se chceme pokusit o rozšíření našich kompetencí.“ Podle jeho představ by měla být v letošním roce zahájena jednání o zrušení symbolu „L“, který již přestal plnit svou funkci, a o změnách metodiky hodnocení SÚKL. K diskusi na tato témata byl údajně ostatně vyzván i ministr zdravotnictví doc. MUDr. Leoš Heger, CSc.

Po doc. Býmovi se chopil slova prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., proděkan LF UK v Hradci Králové a přednosta Ústavu klinické biochemie a diagnostiky LF a FN v Hradci Králové. Svou řeč zaměřil konkrétněji k očekáváním, která v blízké budoucnosti budou muset naplňovat praktičtí lékaři v souvislosti s některými kroky spojenými s reformou zdravotnictví.

„Ubude lůžek, přichází doba jednodenních výkonů, například jednodenní chirurgie. Pacienti se budou mnohem rychleji vracet k praktikům a ti budou muset umět bezprostředně reagovat na fázi onemocnění, v jaké se jim pacient vrátí. Ten člověk bude přicházet, já vůbec nechci říct k doléčení, ale prostě ve stavu, kdy bude značnou část péče potřebovat od vás,“ řekl doslova. Jako mnoho dalších přednášejících proto apeloval na nutnost kvalitního a pokud možno kontinuálního vzdělávání praktických lékařů.

Chronická žilní onemocnění – hlavně nic nepodcenit

Blok přednášek zahájila MUDr. Jana Vojtíšková, mj. pedagožka na 1. LF a 2. LF UK v Praze a členka výboru SVL ČLS JEP, a to tématem chronických žilních onemocnění dolních končetin, o němž se obecně ví, že jak v Evropě, tak v USA patří mezi celkově nejrozšířenější zdravotní problémy. MUDr. Vojtíšková připomněla, že nic není radno podceňovat. „Kosmetické defekty jsou bezvýznamné jen zdánlivě, nezřídka mohou přejít do stadia chronického žilního onemocnění.“

Prevalence žilních chorob se v dospělé populaci odhaduje na pět až 30 %, s poměrem u žen a mužů přibližně 2 až 3 : 1. MUDr. Vojtíšková zmínila také rizikové faktory, jimiž jsou kromě ženského pohlaví taktéž věk, dědičnost, tělesná výška, obezita a hormonální vlivy, tedy i těhotenství.

Co v souvislosti s tímto onemocněním nejčastěji přivádí pacienty do ordinace praktického lékaře? Podle MUDr. Vojtíškové řada pacientů ani nevnímá příznaky jako signály možného onemocnění, ale spíše jako běžný jev při každodenní zátěži. „Do ordinací se vypraví většinou ve fázi, kdy začínají pociťovat noční křeče. Kromě nich pak často popisují otoky, tíži v končetinách, pocity napětí, pálení, svědění, neklidné nohy a kožní změny. Tyto příznaky v žádném případě není radno podcenit! Většinou hovoří již pro nejranější prvopočátky chronické žilní insuficience,“ zdůraznila.

„Právě v této době navíc lze farmakologickou léčbou zabránit progresi žilního onemocnění, vzniku otoků a kožním destrukcím v důsledku změn v mikrocirkulaci. A ačkoli otoky dolních končetin mohou mít jistě řadu příčin, v 90 % případů jí bývá chronické žilní onemocnění.“

Vzkaz týkající se kompetencí, diagnózy a léčby CHŽI na adresu PL zněl jednoznačně. „Praktický lékař by, jak již bylo řečeno, v první řadě neměl nic podcenit. Při vyšetření by rozhodně neměl zapomínat na vyšetření vstoje! Dále by měl u lehčích forem nasadit farmakologickou léčbu a zahájit prevenci horších stadií. Doporučit pacientovi režimová opatření, tedy dostatek pohybu, zejména chůze, případnou redukci nadváhy, vyhýbání se teplému prostředí.

Z hlediska kompetencí PL se otevřela nejedna otázka, například, zda by měl mít pravomoc odeslat pacienta na sonografii nebo vše ponechat na angiologovi. Co je ovšem velmi důležité, měl by umět rozhodnout, kdy pacienta odeslat k angiologovi a kdy k chirurgovi.“ Vojtíšková se ovšem ukázala i jako posel dobrých zpráv. Praktického lékaře může poněkud uklidnit, že se pro ulehčení jeho nejednoduché pozice chystá praktická pomůcka. „V současné době jsou připravována doporučení postupu s patřičnými návody a přehledným vysvětlením.“

Základem léčby je jednoznačně komprese

S navazujícím příspěvkem vystoupila doc. MUDr. Debora Karetová, CSc., z II. interní kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze, mnoha praktikům dobře známá díky vzájemné spolupráci. Z jejích slov vyplynulo, jaká očekávání vkládají do praktiků angiologové: „Samozřejmě jako u jiných onemocnění i zde platí, že základem diagnózy je anamnéza – a tu nezná nikdo lépe než praktický lékař. U žilních onemocnění to platí dvojnásobně. Je nutné podchytit, zda pacient neprodělal trombózu, rizikovým faktorem bývají operace DK, radioterapie, symptomy ICHS, potíže může mít na svědomí i medikace. Nejsilnějším faktorem je genetika a samozřejmě i typ profese s trvalým stáním či naopak sezením.“

Karetová připomněla princip vzniku chronické žilní insuficience (CHŽI) a tak trochu jako předzvěst následujícího vystoupení nastínila i některé formy léčby. Soustředila se však na ty, jež by měl zvládnout praktický lékař. „Co je potřeba velmi zdůraznit, stěžejní význam v konzervativní léčbě skutečně má komprese. Pacient ji nemá rád a vy jej o ní musíte přesvědčit, neboť by měla tvořit jednoznačný základ. Vedle farmakoterapie a režimových opatření má naprosto nezastupitelné místo, a to včetně léčby bércových vředů.

Důvod je prostý – působí proti samotné podstatě vzniku CHŽI, tedy brání vlivu hydrostatické síly při žilní hypertenzi, která je základem onemocnění. Znamená to však, že o ní musíte mít dokonalý přehled. Tento způsob léčby bývá často přehlížen a podceňován, přestože jde o jedinou skutečně účinnou léčebnou metodu.“ Z venofarmak vyzdvihla prokázaný příznivý účinek Detralexu, který dokonce o téměř třetinu zvyšuje pravděpodobnost zhojení bércových vředů.

„Šlehač na žíly“ se v ČR neujal

Posledním přednášejícím na téma CHŽI byl cévní chirurg MUDr. Karel Novotný z FN Motol. Připomněl možnosti chirurgického řešení onemocnění včetně již 50 let prováděného strippingu, ablací či flebektomie. „Výstřelkem vzniklým a oblíbeným ve Spojených státech, který se u nás nicméně neujal, je řešení velmi připomínající liposukci. Do podkoží se zavede ‚šlehač, ten namixuje poškozené žíly i s přilehlou tkání a následně je tato směs vysáta.“ Pro kosmetické účely pak zmínil jako řešení sklerotizaci, případně ošetření laserem.

Aktuální téma – etika ve zdravotnictví

Část programu tvořil i blok věnovaný etice. Proč je vlastně otázka etiky ve zdravotnictví tolik přetřásaná a diskutovaná? Co je a co už není možné označit za morální, mravné a etické? Nutno říci, že tuto otázku si dnes nepokládá jen zdravotnictví, ale společnost obecně. Podle MUDr. Jany Vojtíškové to plyne ze současné atmosféry přehodnocování a oceňování lidských zdrojů a zkoumání důvodů prudkého nárůstu nákladů ve zdravotnictví, ať již jde o léky, přístroje
apod.: „Ideály lékařského poslání se stále častěji dostávají do konfliktu se všeobecně respektovaným žebříčkem hodnot.“

Kritice podle Vojtíškové podléhá zejména vztah lékař–farmaceutické firmy. „Praktičtí lékaři jsou dnes vystaveni obrovské
informační explozi ve všech medicínských oborech včetně nových diagnostických a terapeutických možností. Mají‑li léčit kvalitně, musejí se stále vzdělávat. Vzdělávání je drahé a lékař na něj nedostává žádný příspěvek, kontinuální vzdělávání lékařů proto závisí na podpoře farmaceutických firem. Posluchač na přednášce pak nemá šanci rozkrýt, do jaké míry jeho informace vycházejí z medicíny podložené důkazy, jeho osobních názorů nebo zda přednáška náhodou není motivována firemně.“

Co podle Jany Vojtíškové tedy je a co už není etické? „Je jasné, že zcela nezbytný význam mají zřetelně definovaná a nastavená pravidla, která však musejí vycházet z reality. Pokud lékař nebo instituce plní výzkumný úkol, náklady musejí být zaplaceny. Tlak na přijetí etických principů ve vztahu lékaři–firmy je nicméně celosvětový. SVL jako nejvýznamnější odborná společnost ČLS JEP by měla zformovat svá stanoviska na toto téma a zavázat k etickému chování své členy.“

Problém etiky ve zdravotnictví navíc Jana Vojtíšková vidí jinde než veřejnost, která jej vnímá hlavně jako propojování pojmů zdravotnictví a korupce. „Domnívám se, že klíčovými otázkami jsou v této oblasti mnohé jiné aspekty, rozhodující pro pacienty – genetický výzkum, etické přístupy k nevyléčitelně nemocným, umírání, problematika euthanasie, práva a bezpečí pacientů a mnohá další.“

Ještě před Janou Vojtíškovou vystoupil s příspěvkem také Mgr. Patrik Kastner, předseda Etické komise AIFP (Asociace
inovativního farmaceutického průmyslu), jenž promluvil o principu vztahů mezi lékaři a farmaceutickým průmyslem. Jak
uvedl, podléhají přísným pravidlům podle řady právních předpisů EU i ČR, etického kodexu AIFP a stavovských předpisů ČLK. Klíčový dohled pak plní SÚKL coby dozorový orgán.

Domácí měření TK – cesta k léčení hypertoniků po telefonu?

Myšlenka domácího měření TK, ale i další možnosti a inovace, které by mohla velmi brzy přinést – pro praktické lékaře i pacienty jistě zajímavé téma, na něž si připravil přednášku MUDr. Otto Herber, místopředseda SVL ČLS JEP. Přiznal přitom, že zamýšlenou novinku tak trochu ovlivnily tendence z jiných lékařských oborů. „V době, kdy kompenzujeme glykémii na základě selfmonitoringu glukometrem, není důvod, proč bychom po e‑mailu nebo telefonem nemohli korigovat hypertenzi na základě domácího vyšetření, jež si provede sám pacient. Samozřejmě s velkou obezřetností a přesným dodržením pravidel. Jsou‑li pozitivní zkušenosti v zahraničí, nevidím důvod,proč to nevyzkoušet i u nás.“

„Osobně přikládám domácímu měření velký význam, proto své pacienty vedu k domácí kontrole,“ pravil dále Herber a neodpustil si kritiku na adresu dostupných tonometrů. „Každé měření tlaku je lepší než žádné. Nicméně odhaduji, že odpovídající tonometr má bohužel jen každý desátý hypertonik.“ Vzápětí nastínil své další představy. „Mělo by být automatické, aby se pacient dozvěděl své hodnoty TK při každé návštěvě zdravotnického zařízení. Rozhodně bych uvítal více způsobů, které by dokázaly pacienty informovat i podprahově. To znamená billboardy, upoutávky v médiích, jednoduché texty nejen v čekárnách a lékárnách, ale například i ve fitness centrech nebo u kadeřníka.“

A jak správné domácí měření TK vypadá? „Stejně jako v ordinaci,“ říká Otto Herber. „Mělo by tedy probíhat v klidu, vsedě, vždy na stejné paži s volně položeným předloktím, manžeta by měla odpovídat obvodu paže. Hodnota takto
změřeného tlaku by neměla přesáhnout 135/85 mm Hg. Mnohé přístroje jsou také zbytečně sofistikované, čímž pacienty předem odrazují. Nedoporučuji ani přístroje, které se přikládají na zápěstí či také na prsty HK, a to pro jejich značnou nepřesnost.“ MUDr. Herber společně s profesorem Widimským připravili Metodický pokyn k domácímu měření TK. Oba
do domácího měření TK vkládají velké naděje a přisuzují mu do budoucna velký význam. Jejich odborný materiál bude volně přístupný na www.svl.cz.

Gastroprokinetika a enzymy – novinky pro praktiky

Jak připomněla Jana Vojtíšková, refluxní choroba jícnu (RCHJ) má v USA a západní Evropě podle odhadů prevalenci pět až 10 procent. U nás ji bohužel neznáme. U těžké esofagitidy je uváděna incidence 4,5/100 000 obyvatel s mortalitou
0,1/100 000 obyvatel. Pálení žáhy trápí jednou měsíčně 73 až 83 % lidí, těžkou pyrózou s každodenními projevy pak trpí čtyři až sedm procent obyvatel.

Mezi hlavní příznaky RCHJ, na nichž závisí správná diagnóza, patří pyróza a regurgitace žaludečního obsahu do jícnu. Endoskopický obraz přitom může být zcela normální. Jako další příznaky lze počítat kašel, chrapot, někdy říhání, nevolnost, záchvaty slinění. Zvracení a bolest na hrudi se objevují spíše výjimečně.Protože diferenciální diagnostika bývá obtížná, obvykle nezbytně následuje řada vyšetření u specialistů.

Diagnózu RCHJ podporuje výsledek terapeutického testu, při němž pacient subjektivně pocítí uspokojivý ústup obtíží.
Test spočívá v podávání omeprazolu, lanzoprazolu či pantoprazolu, a to 2x denně po dobu 2 až 4 týdnů. „Pokud tento
test nepřinese zlepšení, je nutné vyloučit jiné příčiny, včetně kardiopulmonálních. Prakticky to tedy znamená odeslat pacienta ke specialistovi.“

Léčba – sporná úloha režimových opatření a novinka v preskripci

Tolik doporučovaná režimová opatření mají podle Vojtíškové velmi sporný dopad: „Efekt režimových opatření je značně
pochybný, exaktně vlastně nikdy nebyl prokázán. V rámci edukace pacienta se nicméně uvádějí, a to staré známé ‚jíst pravidelně, malé dávky a častěji, dobře kousat, nekouřit, nejíst aromatické potraviny atd.‘ Klademe důraz na omezení tučného jídla a poslední jídlo 3 až 4 hodiny před ulehnutím.“

Jako velmi vhodnou léčbu doporučuje kombinaci inhibitorů protonové pumpy a prokinetik. Praktickým lékařům by
prozatím poněkud svázané ruce nedostatkem dostupných přípravků na trhu a preskripčním
omezením itopridu měla uvolnit čerstvá novinka – a sice právě preskripční uvolnění itopridu (Ganatonu). Mělo by
k němu dojít skutečně v dohledné době, neboť pro jeho předpis již nebude nutné GE vyšetření.

Otázka eradikace H. pylori není jednoznačná

Přetřásaná otázka souvislosti RCHJ a infekce bakterií Helicobacter pylori podle Vojtíškové není jednoznačná. Eradikační
léčba by měla přijít při vředové chorobě žaludku a duodena, karcinomu žaludku apod., k těmto jasným indikacím je
však nutno přiřadit i indikace relativní, tj. RA vředové choroby nebo karcinomu žaludku, hyperplastické polypy, chronickou
atrofickou gastritidu, jaterní cirhózu atd. „Některé indikace jsou nicméně sporné. Nejdiskutovanější je v současné době doporučení k eradikaci H. pylori před zahájením dlouhodobé léčby inhibitory protonové pumpy.“

Součástí tohoto bloku bylo i téma enzymatické léčby. Příspěvek předního českého gastroenterologa prof. MUDr. Milana
Lukáše, CSc., se týkal především pankreatických enzymů používaných při exogenní pankreatické nedostatečnosti. Jako zajímavou informaci uvedl výsledky studií provedených jak in vitro, tak in vivo, podle nichž proteolytické enzymy mohou
snižovat intenzitu zánětů, rozsah edému a ovlivňovat imunitní systém.

Příčinou je jejich účinek na cirkulující imunokomplexy, případně zvyšování fibrinolytické aktivity a zlepšení mikrocirkulace. „Dosud provedené kontrolované klinické studie dokládají zmírnění některých subjektivních nebo i objektivních symptomů a zlepšení kvality života pacientů,“ uvedl Lukáš.

K dalším zajímavostem z V. jarní interaktivní
konference SVL ČLS JEP se vrátíme
v některém z dalších čísel.

Eva Srbová

Zdroj: MEDICAL TRIBUNE