Praha hostila evropské nefrology

Ve dnech 23. až 26. června 2011 přivítalo Kongresové centrum v Praze špičkové evropské nefrology, neboť se stalo místem konání 48. kongresu odborných společností ERA‑EDTA (European Renal Association – European Dialysis and Transplant Association). Prezidentem akce byl prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., přednosta Kliniky nefrologie 1. LF UK a VFN v Praze. Vědecký program kongresu byl velmi pečlivě připraven vědeckým výborem tak, aby účastníci získali komplexní pohled na aktuální problematiku současné nefrologie, především v oblastech akutního poškození ledvin, dialyzační léčby a transplantologie.

Záměru pořadatelů odpovídalo i uspořádání hlavních tematických sekcí kongresu. Kongres doprovázelo jednání pracovních skupin a představení nejnovějších výsledků klinických studií.

Jedním z nejvýznamnějších prezentovaných klinických hodnocení byla prospektivní, randomizovaná, kontrolovaná studie CONTRAST, jejímž cílem bylo ověřit, zda léčba hemodiafiltrací snižuje celkovou mortalitu pacientů s chronickým postižením ledvin oproti léčbě tzv. low‑flux hemodialýzou. Do této studie bylo zařazeno celkem 714 pacientů, kteří byli sledováni po dobu tří let. Ačkoli se při hodnocení celkové mortality neprokázaly mezi oběma hodnocenými skupinami statisticky významné rozdíly, při analýze jednotlivých podskupin byla významně nižší mortalita popsána u těch pacientů, jimž byl podán substituční objem nad 20 litrů, ve srovnání se skupinou pacientů, kterým byl podán nižší substituční objem.

Další randomizovaná, kontrolovaná studie TURKISH HDF porovnávala hemodiafiltraci s hemodialýzou využívající membránu s velkými póry. Hodnocenými parametry účinnosti byly morbidita a mortalita. V celkovém hodnocení se opět statisticky významné rozdíly v mortalitě ani v morbiditě mezi oběma hodnocenými skupinami neprojevily. Ovšem při analýze podskupin se jasně prokázalo, že pacienti, u nichž byla použita hemodiafiltrace s větším substitučním objemem (>17,4 l), měli významně delší dobu přežívání, a to při hodnocení z kardiovaskulárního i celkového hlediska, než při hemodiafiltraci s nižším substitučním objemem či při hemodialýze. Jedná se o první prospektivní klinické studie, které přinesly jednoznačné důkazy o tom, že hemodiafiltrace s použitím většího substitučního objemu prokazatelně snižuje mortalitu.

K dalším zajímavým závěrům dospěli zkoušející lékaři ve studii s novým léčivem ze skupiny triterpenoidů, methylbardoxolonem. Cílem studie bylo ověřit, zda se podaří v důsledku podávání této léčivé látky s protizánětlivými a antioxidačními účinky zabránit ztrátě funkce ledvin u pacientů s chronickým onemocněním ledvin, kteří ještě nemusejí podstupovat dialýzu. Chronické renální poruchy vznikají často u diabetiků druhého typu v souvislosti s chronickými systémovými zánětlivými změnami, oxidačním stresem a vedou k progresivní ztrátě renálních funkcí. V této randomizované, dvojitě zaslepené, multicentrické klinické studii II. fáze byl methylbardoxolon podáván 227 diabetikům druhého typu se středním až těžkým renálním postižením. Účastníci studie byli ve stejném poměru randomizováni do čtyř léčebných větví – první skupina dostávala methylbardoxolon v dávce 25 mg/den, druhá skupina v dávce 75 mg/den, třetí skupina 150 mg/den a poslední skupina byla kontrolní, placebová. Hodnocený přípravek byl podáván v jedné denní dávce po dobu 24 týdnů. Primárním parametrem účinnosti bylo hodnocení změn v renálních funkcích po 24 týdnech, sekundárním parametrem pak hodnocení těchto změn po 52 týdnech. Výsledky studie ukázaly, že u všech aktivně léčených pacientů došlo k významnému zlepšení parametrů glomerulární filtrace oproti placebu. Tento účinek se udržel i po vysazení methylbardoxolonu – v aktivně léčených větvích nebyl ani po 52 týdnech prokázán pokles renálních funkcí. Z toho lze usuzovat, že účinek methylbardoxolonu by mohl, alespoň po určitou dobu, přetrvávat. Pokud se podaří účinnost a bezpečnost tohoto přípravku prokázat i v rozsáhlejších klinických studiích III. fáze, mohl by pro tyto pacienty znamenat průlomovou léčbu zamezující ireversibilní ztrátě renálních funkcí.

Cílem bylo oslovit mladé nefrology

Rovněž kardiovaskulární komorbidita je u pacientů s chronickým postižením ledvin zásadním problémem. Většina pacientů totiž ani nedospěje do terminálního stadia renální insuficience s mandatorní dialýzou, neboť umírá již v predialyzačních stadiích. Další prezentovaná studie (MASTERPLAN) byla zaměřena na vyhodnocení, zda by přísné uplatnění platných doporučených postupů, za pomoci školeného ošetřovatelského personálu, mohlo příznivě ovlivnit kardiovaskulární riziko pacientů s chronickým postižením ledvin. Studie probíhala na devíti dánských klinikách. Celkem 788 účastníků bylo náhodně rozděleno do dvou skupin – první skupina byla „intervenční“, což znamená, že se těmto pacientům dostalo intenzifikované péče, včetně odborné ošetřovatelské složky. Druhá skupina byla kontrolní, s obvyklou nefrologickou léčbou. Primárním cílem byl kompozitní výskyt infarktu myokardu, akutní cévní mozkové příhody a úmrtí z kardiovaskulární příčiny. Výsledky studie ukázaly, že mezi oběma léčebnými skupinami nebyl zaznamenán statisticky významný rozdíl ve výskytu primárního kompozitního parametru, který se v intervenční skupině vyskytl u 20,1 osob/1 000 osob/rok a v kontrolní skupině u 23,2 osob/1 000 osob/rok. Zajímavým vedlejším pozorováním byl významný pokles krevního tlaku, koncentrace LDL cholesterolu a pokles hodnot proteinurie ve skupině s intenzifikovanou péčí. K tomu je však nutné podotknout, že navzdory intenzifikaci léčby a reálnému zlepšení ve výskytu rizikových faktorů, zejména laboratorních hodnot, se zlepšení kardiovaskulárních klinických výstupů při intenzifikovaném režimu léčby prokázat nepodařilo. Další zajímavou klinickou studií bylo otevřené klinické hodnocení II. fáze, které potvrdilo přínosy takrolimu s prodlouženým uvolňováním u pacientů s de novo transplantovanou ledvinou. Při podávání této lékové formy v dávce 0,2 mg/kg/den bylo prokázáno, že dojde k rychlejšímu ustálení cílových koncentrací léčiva v plazmě. Takrolimus s prodlouženým uvolňováním, podávaný v dávce 0,3 mg/kg/den, naopak vedl při srovnatelné účinnosti k větším projevům toxicity. Studie tedy potvrdila výsledky předchozích klinických hodnocení, které prokázaly příznivé vlastnosti takrolimu s prodlouženým uvolňováním. Chronická renální insuficience je často doprovázena sekundárním hyperparathyreoidismem, jenž vede k závažným kostním i cévním komplikacím. Proto je jeho léčba pro pacienty nezbytnou součástí terapeutického managementu. K léčbě lze využít parikalcitol, což je selektivní aktivátor receptorů vitaminu D, nebo kalcimimetikum cinakalcet, které přímo snižuje koncentraci parathormonu zvyšováním citlivosti kalciového receptoru na extracelulární kalcium. Dosud však nebyly k dispozici žádné srovnávací studie, jež by zhodnotily a porovnaly efektivitu i nežádoucí účinky těchto dvou přípravků. Na kongresu byla prezentována studie IMPACT SHPT (Evaluation of the Effectiveness of Paricalcitol Versus Cinacalcet with Low‑Dose Vitamin D). Jednalo se o mezinárodní, randomizovanou, multicentrickou otevřenou studii IV. fáze, jíž se účastnilo 272 hemodialyzovaných pacientů se sekundárním hyperparathyreoidismem. Pacienti byli randomizováni do dvou skupin, první skupina obdržela parikalcitol (s přidáním cinakalcetu na hyperkalcémii). Druhá skupina byla léčena cinakalcetem podáváným s nízkými dávkami vitaminu D. Studie byla stratifikována s ohledem na podávání perorální či intravenózní formy parikalcitolu. Na základě interim analýzy bylo zjištěno, že ve skupině léčené parikalcitolem dosáhlo 78 % pacientů snížení koncentrace iPTH (intaktní parathormon) o ≥ 30 % a 65 % snížení o ≥ 50 procent. Naopak ve skupině pacientů užívajících cinakalcet obdobného snížení iPTH dosáhlo 50 %, resp. 36 % pacientů. Bylo prokázáno, že v intravenózním stratu byl parikalcitol superiorní nad cinakalcetem, neboť 57,7 % pacientů dosáhlo primárního parametru účinnosti, který byl definován jako procento pacientů, u nichž se koncentrace iPTH pohybovala v rozmezí 150 až 300 pg/ml. Ve skupině pacientů užívajících cinakalcet primárního parametru dosáhlo 32,7 procenta. Při hodnocení samotné perorální formy se však superioritu parikalcitolu prokázat nepodařilo. Při hodnocení nežádoucích účinků byla hyperkalcémie pozorována u 4 ze 69 pacientů ve skupině s parikalcitolem a u 27 z 59 pacientů užívajících cinakalcet. Na základě této analýzy lze tedy konstatovat, že užívání parikalcitolu bylo spojeno se snížením iPTH u většího podílu pacientů a rovněž incidence hyperkalcémie byla v této skupině významně nižší než ve skupině s cinakelcetem užívaným spolu s vitaminem D. Jak se vyjádřil hlavní zkoušející lékař, prof. Markus Ketteler, v celkovém hodnocení je tedy parikalcitol superiorní nad cinakalcetem, a rovněž nákladová efektivita vyznívá příznivěji pro parikalcitol (při jeho podávání došlo ke zhruba 40% snížení nákladů). Je ovšem třeba mít na zřeteli, že se zatím jedná pouze o předběžnou analýzu. Výše uvedené výsledky klinických studií byly jen zlomkem informací prezentovaných v rámci kongresu. Jeho program byl velmi komplexní a atraktivní, a to i díky příkladům z praxe a zahrnutí všech nosných témat současné nefrologie. Cílem akce bylo podle slov jednoho z organizátorů kongresu Paola Zavalloniho oslovení zejména mladých nefrologů. Lze tedy jednoznačně uzavřít, že toto vědecké setkání nefrologů z řady evropských i zámořských zemí, kteří se v Praze sešli po třiceti letech, rozhodně splnilo veškerá očekávání.

Zdroj: Medical Tribune