Pozor na jednostrannou symptomatologii
Již tradičně se alergologové, imunologové, ale i praktičtí lékaři sešli na jarní konferenci v pražském hotelu Ambassador, která se letos konala již podvanácté. V odborném programu vystoupil mimo jiné doc. Pavel Komínek s velmi prakticky zaměřeným sdělením “Alergický pacient z pohledu otorinolaryngologa”.
“To, co můžeme těmto nemocným poskytnout, je zjištění objektivních známek alergického onemocnění, vyloučení infekce, sanace infekčních ložisek a v neposlední řadě a stále častěji i operační řešení některých patologií, které s alergií souvisejí,” řekl v úvodu.
Tak jako v jiných chirurgických oborech, je i v ORL trendem snižování invazivity operačních postupů, což ale s sebou nese specifické nároky na zkušenost lékaře. Jedním z nálezů, které si u alergických nemocných často vyžádají operační zásah, je vybočení nosní přepážky. Dříve se vybočená část septa odstraňovala (tzv. resekce přepážky). Takový výkon byl ale zatížen vysokým výskytem komplikací. “S odstupem času docházelo k perforaci přepážky. Pacientovi pak pískalo v nose, což je subjektivně velice nepříjemné, nehledě na změnu fyziologického proudění vzduchu, která vedla k vysychání sliznice a k jejím následným změnám,” uvedl P. Komínek. “Dnes se provádí šetrnější septoplastika, kdy pevné části přepážky opět vracíme tak, abychom se co nejvíce přiblížili fyziologickým poměrům,” dodal.
U alergiků se také velmi často objevuje hypertrofie nosní sliznice. I ta ve své závažnější formě představuje indikaci pro operační výkon. “V dnešní době panuje maximální snaha chránit slizniční výstelku. U turbinoplastiky redukujeme submukózně nadbytečnou tkáň sliznice, někdy i odstraňujeme část kostěného podkladu skořepy. Nově můžeme použít tzv. shaver – přibližně tři milimetry tenký nůž, který se malou incizí zavede pod sliznici skořepy, zde drtí tkáň a nasává ji ven,” popisoval doc. Komínek.
Dalším problémem, který souvisí s alergií, je polypóza nosu a vedlejších nosních dutin. Základním patofyziologickým mechanismem je tu otok sliznice způsobený jejím chronickým drážděním. Zajímavostí je, že nosní polypóza se objevuje jen u lidí a u šimpanzů.
Léčba nižších stadií, tedy polypózy prvního a druhého stupně, bývá konzervativní, spočívá zpravidla v podávání lokálních kortikoidů. “U polypózy třetího stupně je někdy nutno sáhnout i k systémovým kortikoidům a u mnoha pacientů je indikován operační zákrok. V současné době je na dutinách prováděna tzv. funkční endonasální chirurgie s pomocí endoskopů, ev. mikroskopu. Cílem operace je zajištění drenáže dutin a odstranění ireverzibilních slizničních změn, jinak sliznici chráníme. I po takovém zákroku je ale nutná zpravidla trvalá medikace lokálními kortikoidy. Rovněž u těchto operací se může uplatnit shaver, zvláště při reoperacích,” uvádí P. Komínek. Funkční endonasální chirurgie je velmi náročná na erudici operatéra. “Velmi často se pohybujeme například v těsné blízkosti lamina cribrosa, a tedy hrozí poškození mozkových plen. Před operací je proto nezbytné provádět CT vyšetření dutin, součástí vyšetření musejí být koronální snímky, ” popisuje P. Komínek.
Adenoidektomie jedině při intubaci
“Denním chlebem” na ORL pracovištích je odstranění hltanové mandle, tedy adenoidektomie. “Tyto výkony by vždy měly probíhat v celkové anestezii při intubaci – jen tak lze zamezit riziku aspirace. Dnes víme, že není korelace mezi velikostí vegetací a potížemi, které působí. I malé vegetace mohou být příčinou velkých problémů a naopak,” říká P. Komínek.
Méně často se provádějí tonsilektomie, zvláště u dětí. “Pokud je ale tonsilektomie správně indikována, má na prospívání dítěte jednoznačně blahodárný vliv,” řekl P. Komínek. U některých dětí s hypertrofií patrových mandlí se provádí částečné odstranění mandlí, tzv. tonsilotomie. Tato operace není indikována u dětí s recidivujícími angínami. Stejně tak se již nedělá jednostranná tonsilektomie.
Doc. Komínek také upozornil na nejčastější chyby, se kterými se ve své praxi setkává. Pozornost alergologa by podle něj měla vzbudit především jednostranná symptomatologie. Ta pro alergického pacienta není typická. “Může jít o banální vybočení nosní přepážky, ale i nádor. V každém případě by takového pacienta měl vidět ORL specialista, u pacientů s dlouhodobými potížemi by mělo být provedeno endoskopické vyšetření nosu.” Někdy může být příčina potíží až kuriózní. To doc. Komínek demonstroval na příkladu pacienta, který byl dlouhodobě léčen na alergologii lokálními kortikoidy, výrazně se mu ale ulevilo až tehdy, když mu na ORL odstranili z nosu rhinolit – kámen, jehož jádrem byla pecka, kterou si pravděpodobně strčil do nosu již v dětství.
“To, co specialista ORL může alergickému pacientovi nabídnout, až na výjimky není kauzální léčba, je to ale důležitou součástí komplexního přístupu k těmto nemocným,” shrnul doc. Komínek.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 8/2008, strana C4
Zdroj: