Požadujme dostatečnou koncentraci účinné látky

Bolestivý pohyb je omezení, které trápí řadu pacientů a výrazně snižuje kvalitu jejich života. Navíc má negativní důsledky na jejich celkový zdravotní stav – zvýšená fyzická aktivita je běžně doporučována pro prevenci a léčbu mnoha onemocnění, jako je metabolický syndrom, kardiovaskulární choroby či psychické obtíže. Častou příčinou bolesti při pohybu je osteoartróza (OA), která vzniká porušením rovnováhy degradace a reparace hyalinní chrupavky za současné remodelace subchondrální kosti s následnou reakcí okolních kloubních tkání. OA patří mezi nejhojnější onemocnění pohybového aparátu a postihuje až patnáct procent populace, u osob starších 65 let dokonce celou polovinu (!).

Přitom se jedná o situaci, kterou není vhodné zanedbávat. Onemocnění je totiž sice primárně nezánětlivé, ale může se sekundárně dekompenzovat a přejít do nebakteriálního kloubního zánětu s výpotkem. Aspektům terapie OA pomocí sulfovaného glykosaminoglykanu chondroitin sulfátu se na posledních Jáchymovských revmatologických dnech věnoval prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., ředitel pražského Revmatologického ústavu.

Chondroitin sulfát se v chrupavce vyskytuje přirozeně a zajišťuje její odolnost vůči kompresi. Zároveň je ale možné podávat jej i exogenně, kdy na chrupavku působí svým dlouhodobým příznivým efektem. „Mezi přípravky používanými pro kloubní výživu má výsadní pozici. Používá se již tři dekády, a tak pro něj existuje poměrně rozsáhlá vědecká evidence, včetně metaanalýz, potvrzující jeho klinický benefit. Jedná se o bezpečný lék s minimem nežádoucích účinků, a to i proto, že neovlivňuje aktivitu cyklooxygenázy,“ uvádí K. Pavelka a dále se opírá o práci uveřejněnou v roce 2013 v časopise Current Medical Research and Opinion, která se věnuje objasnění mechanismu účinku chondroitin sulfátu. V léčbě OA je třeba ovlivnit zejména dva typy buněk – chondrocyty a synoviocyty. Někdy máme tendenci představovat si pojivovou tkáň jako neměnné prostředí, které drží strukturu těla. Přitom se ale podle K. Pavelky jedná o nesmírně dynamické prostředí se složitou regulací na molekulární úrovni: „Chondroitin sulfát působí na kloub komplexně a upravuje rovnováhu ve prospěch remodelace a rekonstrukce kloubní chrupavky. V chondrocytech zvyšuje sekreci kolagenu II, inhibuje celou řadu metaloproteináz, včetně MMP‑1 nebo ADAMTS‑4 a ADAMTS‑5, má antiinterleukinový účinek. Přes redukci translokace NF‑ ‑κB a aktivity p38 MAP kinázy vykazuje antiapoptotický efekt. V synoviocytech inhibuje produkci prostaglandinů, oxidu dusnatého a rovněž působí proti programované buněčné smrti. Kromě toho má pozitivní vliv na osteoplasticitu a zvyšuje syntézu proteoglykanů.“

Velmi bezpečná redukce bolesti

Chondroitin sulfát je poněkud podceňován pro svůj vliv na redukci bolesti. K. Pavelka v tomto kontextu zmiňuje metaanalýzu randomizovaných, placebem kontrolovaných studií, která srovnávala 924 pacientů léčených chondroitin sulfátem oproti 820 nemocným, kteří dostávali placebo. Práce popisovala velikost účinku na hodnotu bolesti měřené pomocí vizuální analogové škály (Visual Analog Scale – VAS) po třech a šesti měsících léčby. Po čtvrt roce byla velikost účinku (effect size) ve sledované větvi 0,43, po půl roce pak dokonce 0,66, což je podle K. Pavelky efekt srovnatelný s užíváním nesteroidních antirevmatik (NSA): „Zatímco NSA vykazují řadu nežádoucích účinků na gastrointestinální trakt, ledviny či játra, chondroitin sulfát je jedním z vůbec nejbezpečnějších léků, které je možné pro léčbu OA použít, a to za srovnatelného dlouhodobého vlivu na bolest hodnoceného podle VAS. To potvrdila také analýza Evropské ligy proti revmatismu (EULAR) z roku 2003, která udělila chondroitin sulfátu stupeň toxicity 6 na stupnici od 0 do 100,“ upozorňuje K. Pavelka.

Nadužívání NSA je velmi rozšířeným problémem v rozvinutých zemích. Proto má takový význam snížení jejich spotřeby bez zvýšení bolestivosti pro pacienta. Podle práce z roku 2006, uveřejněné v časopise Pharmacoepidemiology, je toho dosahováno právě při dlouhodobém užívání chondroitin sulfátu. Data v této studii byla získána z dotazníků provedených ve 199 francouzských lékárnách. Celkem sledovala 844 nemocných, kteří si přišli vyzvednout předepsaný chondroitin sulfát, a rozdělila je podle toho, zda lék užívají déle než tři měsíce, nebo zatím pouze krátkodobě. Ukázalo se, že pacienti, kteří jej užívají dlouhodobě, užívají v době realizování dotazníku NSA jen ve 44,4 procenta případů, na rozdíl od 52,5 procenta krátkodobých uživatelů chondroitin sulfátu. Chronické užívání NSA uvedlo 18,5 procenta krátkodobých uživatelů chondroitin sulfátu, ale pouze 11,8 procenta uživatelů dlouhodobých.

Účinnost chondroitin sulfátu v jiných lokalizacích OA

Pacienti s OA mívají nemalé obtíže tehdy, když jejich nemoc postihne klouby ruky a omezí je tak při vykonávání běžných denních činností. Právě těmto nemocným se věnovala práce z roku 2011 publikovaná v časopise Arthritis & Rheumatism, která zahrnovala 162 pacientů s bolestivou OA rukou, tedy terapeuticky svízelnou diagnózou. Po půl roku dostávali buď chondroitin sulfát, nebo placebo. Pacienti, kteří užívali lék, měli signifikantně menší bolesti při použití hodnocení pomocí VAS i funkčního indexu FIHOA.

Vliv na šířku kloubní štěrbiny

Vlivu chondroitin sulfátu na šířku kloubní štěrbiny se věnovala randomizovaná, placebem kontrolovaná studie ZÜRICH, která sledovala, zda je tento léčivý přípravek schopen zabránit ztrátě chrupavky. Tři sta pacientů s OA kolene bylo rozděleno do dvou větví, jedna dostávala 800 mg chondroitin sulfátu po dobu dvou let, druhá placebo. Primárním cílem studie byla šířka kloubní štěrbiny po dvou letech, sekundárním potom bolest a funkce kloubu, hodnotila se řada podskupin. „Studie ukázala, že chondroitin sulfát vykazuje dobrý symptomatický efekt, který je o to výraznější ve skupinách, u kterých lze očekávat horší progresi – tedy u obézních pacientů, dále u těch, kteří mají časnou OA anebo jsou mladší, tím pádem u nich lze očekávat delší trvání funkční disability. Chondroitin sulfát pak byl statisticky signifikantně lepší než placebo ve smyslu průměrné i minimální stabilizace šířky kloubní štěrbiny a prevence další progrese morfologických změn,“ vysvětluje K. Pavelka.

Co zjistila studie STOPP?

Prevenci progrese OA do hloubky zkoumala klinická studie STOPP (Study on Osteoarthritis Progression Prevention). Tato mezinárodní, randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie byla provedena ve Francii, Belgii, Švýcarsku, Rakousku a ve Spojených státech celkem u 622 pacientů ve věku mezi 45 a 80 lety s OA kolene. Nemocní dostávali jednou denně po dobu dvou let 800 mg vysoce purifikovaného chondroitin sulfátu nebo placebo. Primárním cílem bylo zjištění změny minimální šířky kloubní štěrbiny středního úseku kloubu postiženého artrózou, verifikované radiologickým vyšetřením (předo‑zadní snímkování) s automatickou digitalizovanou analýzou snímku. Pokud byla artróza oboustranná, posuzoval se vždy klinicky horší kloub. Bylo prokázáno statisticky významné snížení minimálního úbytku šířky kloubní štěrbiny ve skupině s chondroitin sulfátem, přičemž účinek léčby se zvyšoval v průběhu času. Studie dále potvrdila významné snížení procenta pacientů s radiografickou progresí větší než o 0,25 mm ve skupině s chondroitin sulfátem – 28 % oproti 41 %, relativní riziko se tak snížilo o 33 %. Také v této studii bylo prokázáno, že pacienti užívající chondroitin sulfát zároveň snížili svou spotřebu NSA.

„Chondroitin sulfát je tradičně vnímán jako symptomatický lék bez vlivu na progresi onemocnění. Studie STOPP však ukazuje, že náš pohled na tento již celá desetiletí používaný přípravek se může dramaticky změnit a tento lék tak bude zařazen mezi léky modifikující průběh choroby. Problém je nicméně v tom, že na trhu je k dostání celá řada přípravků s obsahem chondroitin sulfátu, které však většinou neobsahují purifikovanou látku, nebo ji sice obsahují, ale pouze ve velmi malém množství; jako doplňky stravy se tak příliš neliší od placeba. Je tak načase, abychom pod tíhou vědecké evidence požadovali dostatečnou koncentraci účinné látky. S tím souvisí také usnesení SÚKL ze září loňského roku, kdy ústav dospěl k závěru, že posuzované léčivé přípravky, mezi kterými nechyběl chondroitin sulfát, nejsou podpůrné a doplňkové, a jako takovým jim stanovil výši a podmínky úhrady,“ uzavírá K. Pavelka.

Zdroj: Medical Tribune