Povrchová tromboflebitida si zaslouží pozornost

Povrchová tromboflebitida je časté onemocnění, avšak jeho přesná incidence známa není - v anglické literatuře lze najít odhady hovořící o zhruba 400 nových případech ročně na 100 tisíc obyvatel, odhad je však závislý na věku posuzované skupiny, na použité diagnostické metodě a na skutečnosti, že se s těmito pacienty nejčastěji setkává praktický lékař.

V poslední době se ukazuje, že se ani zdaleka nejedná o banální onemocnění, neboť jeho výskyt velmi výrazně koreluje s výskytem hluboké žilní trombózy a plicní embolie. Na konci minulého roku tento fakt podpořila data z francouzské POST STUDY, národní, multicentrické, prospektivní, observační studie, v níž 844 pacientů s diagnostikovanou povrchovou tromboflebitidou podstoupilo duplexní sonografii, která zjistila, že téměř 25 % z nich mělo současně hlubokou žilní trombózu a 3,9 % později stihla plicní embolie. Ve skupině 600 pacientů, kteří na začátku měli skutečně pouze povrchovou tromboflebitidu, se u 58, tedy 10,2 % během tříměsíčního sledování rozvinuly tromboembolické komplikace (tedy hluboká žilní trombóza a/nebo plicní embolie či recidiva povrchové tromboflebitidy), a to navzdory skutečnosti, že 90 % z nich užívalo antikoagulancia, nicméně ve většině případů v průměru pouhých 11 dní.

Důvod, proč je zapotřebí asociovat hlubokou žilní trombózu a povrchovou flebitidu, tkví především v tom, že mají podobné rizikové faktory: zpomalení krevního průtoku u varikózních žil či dlouhodobou imobilizaci z nejrůznějších příčin, poškození žilní stěny, např.intravenózními injekcemi, katetry, traumatem či opět varikózními žilami a chronickou venózní insuficiencí, koagulopatie z nejrůznějších příčin, jako jsou např.nádorová onemocnění, ale také těhotenství, užívání orálních kontraceptiv apod., nebo jiné celkové nemoci včetně obezity či věk nad 60 let.

Povrchovou tromboflebitidu můžeme rozdělit na dvě základní skupiny: v 88 % se jedná o varikoflebitidu, ve zbytku o flebitidu bez přítomnosti varixů, což je skupina rozličných onemocnění, u nichž dominuje buď zánět, anebo trombóza - jde kupř. o Behçetovu nemoc, kde povrchová tromboflebitida tvoří jeden z důležitých diagnostických prvků.

Doporučení Středoevropského vaskulárního fóra

Pro diagnostiku, management a terapii povrchové tromboflebitidy vydalo Středoevropské vaskulární fórum (CEVF) nová sedmibodová doporučení respektující skutečnost, že povrchová tromboflebitida může být závažné onemocnění velmi významně spjaté s život ohrožující plicní embolií či může poukazovat na jiné život ohrožující onemocnění.

* Každý pacient s nevarikózní povrchovou tromboflebitidou a každý pacient s recidivující povrchovou tromboflebitidou musí být důkladně vyšetřen především z hlediska možného nerozpoznaného nádorového nebo systémového onemocnění či trombofilie.

* Čistým klinickým vyšetřením není možné vždy odhalit, zda se jedná o pouhou povrchovou tromboflebitidu, či zda trombus nepostupuje do hlubokého žilního systému. Na tuto otázku odpoví pouze duplexní sonografie.

* Duplexní sonografii je třeba provést bilaterálně, tedy nejen na končetině s přítomnou povrchovou tromboflebitidou, se zaměřením na povrchový i hluboký žilní systém.

* V okamžité návaznosti na klinickou diagnózu je zapotřebí pacienta vyšetřit bilaterální duplexní sonografií v případě, že je u něj zjištěna povrchová tromboflebitida lokalizovaná na kmeni vena saphena magna deset centimetrů a méně od safenofemorální junkce nebo na kmeni vena saphena parva deset centimetrů a méně od safenopopliteální junkce.

* Všichni pacienti s povrchovou tromboflebitidou musejí být léčeni kompresivní terapií.

* Kromě elastické bandáže je velmi důležitá mobilizace pacienta, pacient nesmí ležet v posteli.

* Pacienti s povrchovou tromboflebitidou, kteří mají duplexní sonografií prokázané postižení povrchové žíly zánětem a trombem v délce více než pět centimetrů, by měli být léčeni fondaparinuxem v dávce 2,5 mg po dobu nejméně 45 dní (na základě výsledků studie CALISTO).

Studie CALISTO

CALISTO byla randomizovaná, dvojitě zaslepená studie jako první zkoumající efekt antikoagulační léčby u pacientů s povrchovou tromboflebitidou definovanou jako postižení povrchové žíly v délce pěti centimetrů a více, avšak vzdálené více než tři centimetry od safenofemorální junkce a se symptomy trvajícími tři týdny a méně. Čítala 3 002 pacientů starších 18 let s povrchovou tromboflebitidou, kteří byli náhodně rozděleni do skupiny s fondaparinuxem v profylaktické dávce 2,5 mg denně po dobu 45 dní a do skupiny s placebem.

Všichni pacienti kromě fondaparinuxu či placeba dostali kompresní punčochy a mohli užívat paracetamol či lokální nesteroidní antiflogistika. Zařazeni nebyli pacienti s nádorovým onemocněním, pacienti s hlubokou žilní trombózou v posledních šesti měsících a pacienti na skleroterapii. Primární cíl tvořil kompozitní ukazatel (smrt z jakékoli příčiny, symptomatická plicní embolie, hluboká žilní trombóza, symptomatické rozšíření povrchové tromboflebitidy a její recidiva) sledovaný v den 47 a jako sekundární cíl v den 77. Studie sledovala rovněž bezpečnostní profil fondaparinuxu, krvácivé příhody a tepenné tromboembolické příhody.

Studie dosáhla svého primárního i sekundárního cíle, v den 47 naplnilo sledovaný kompozitní ukazatel pouze 13 pacientů (0,9 %) na fondaparinuxu ve srovnání s 88 probandy (5,9 %) na placebu (p < 0,001), v den 77 tomu bylo obdobně, 18 pacientů (1,2 %) ve skupině s fondaparinuxem a 94 (6,3 %) ve skupině s placebem (p < 0,001). Subanalýza pak ukázala, že do 47. dne neměl žádný pacient ve fondaparinuxové skupině plicní embolii ve srovnání s pěti na placebu, hlubokou žilní trombózu měli tři fondaparinuxoví pacienti versus 18 placebových, povrchová tromboflebitida se rozšířila či vrátila u čtyř, respektive pěti pacientů užívajících fondaparinux a u 51, respektive 24 na placebu. Velmi obdobné výsledky bylo možno pozorovat v den 77. Z bezpečnostního hlediska se obě skupiny nelišily ani ve výskytu krvácivých příhod, ani tepenného tromboembolismu.

Studie CALISTO tedy ukázala, jak přistupovat k pacientům, kteří splnili zařazovací kritéria, nicméně nemohla odpovědět na otázku, co s těmi ostatními, tedy s pacienty majícími povrchovou tromboflebitidu v délce kratší pěti centimetrů, a/nebo lokalizovanou méně než tři centimetry od safenofemorální junkce, současně také s pacienty trpícími nádorovým onemocněním. Pro tyto nemocné jsou rezervované následné studie.

ija

Zdroj: Medical tribune