Použití vyšších dávek inhibitoru angiotensin-konvertujícího enzymu perindoprilu v klinické praxi

SOUHRN

Inhibitory angiotensin-konvertujícího enzymu jsou léky volby jak u pacientů s nekomplikovanou arteriální hypertenzí a u nemocných s hypertenzí a srdeční hypertrofií, tak u nemocných s ischemickou chorobou srdeční, chronickým srdečním selháním nebo s diabetes mellitus. Jednou z možností dosažení cílové hodnoty krevního tlaku je u pacientů s mírnou nebo středně závažnou arteriální hypertenzí zvýšení dávky léku. Dvě kasuistiky ukazují možnosti použití vysoké dávky perindoprilu u pacientů s komplikovanou hypertenzí.

Klíčová slova: arteriální hypertenze / komorbidity / perindopril / vysoká dávka

SUMMARY: Angiotensin-converting enzyme inhibitors are drug of choice in patients with uncomplicated arterial hypertension or in subjects with hypertension associated with myoardical hypertrophy, ischemic heart disease, chronic heart failure or diabetes mellitus. Inreasing dose is one of the possibilities in reaching target blood pressure in patients with mild to moderate hypertension. Two case reports show the possibility of high dose of perindopril use in patients with complicated hypertension.

Key words: arterial hypertension / comorbidities / perindopril / high dose

ÚVOD

Inhibitory angiotensin-konvertujícího enzymu (ACE) zasahují do systému renin- angiotensin-aldosteron (RAAS) tím, že inhibicí konverze angiotensinu I na angiotensin II snižují účinek hlavního efektoru RAAS angiotensinu II. Angiotensin II má potentní vazokonstrikční a proliferační účinek v cirkulaci a na úrovni tkání. Přímo stimuluje syntézu aldosteronu v nadledvinách, nepřímo zvyšuje aktivitu sympatoadrenálního systému.

Inhibitory ACE se liší účinkem, biologickou dostupností, plazmatickým poločasem a způsobem eliminace. Většina inhibitorů ACE jsou prodrugs: než se stanou aktivními, je nutná jejich esterifikace v játrech. Tato vlastnost zvyšuje jejich biologickou dostupnost. Většina inhibitorů ACE je vylučována ledvinami a je nutné snížení dávky u nemocných s renální insuficiencí. Výjimku tvoří fosinopril a trandolapril, které jsou vylučovány také játry.

Perindopril je dlouhodobě působící lipofilní inhibitor ACE, dávkuje se jednou denně a má vysokou afinitu ke tkáňovému konvertujícímu enzymu. Snižuje koncentraci angiotensinu II a zvyšuje koncentraci bradykininu. Je to prodrug (ethylester) aktivního metabolitu perindoprilátu. Perindoprilát a aktivní metabolity jiných dikarboxylových inhibitorů ACE se z gastrointestinálního traktu špatně absorbují. Esterifikací se jejich absorpce podstatně zlepší. Jeho bezpečnost, účinnost a velmi dobrá tolerance je ověřena u hypertenze, srdečního selhání, ischemické choroby srdeční, stavů po cévní mozkové příhodě či infarktu myokardu.

KASUISTIKA 1

Hypertenze 3. stupně u pacienta ve vysokém riziku kardiovaskulárních příhod

Muž ve věku 45 let byl začátkem června 2010 poprvé vyšetřen ve specializované ambulanci. Anamnézu hypertenze má od svých 30 let a dosud byl léčen monoterapií betaxololem (Lokren) v dávce 20 mg denně.

Pacient je dlouhodobě bez subjektivních obtíží a krevní tlak (TK) měří v domácím prostředí sporadicky. Kromě hypertenze je léčen pro dyslipidémii 10 mg atorvastatinu denně.

Při prvním vyšetření v ambulanci byla zjištěna hodnota krevního tlaku v ordinaci lékaře při opakovaném měření v klidu na levé paži 172/115 mm Hg, měření krevního tlaku na dolních končetinách neprokázalo významný rozdíl. Na EKG zjištěn sinusový rytmus a známky hypertrofie levé komory. Přítomnost srdeční hypertrofie byla potvrzena echokardiograficky.

Výsledek echokardiografie: Velmi dobrá kinetika a klidová systolická funkce levé komory, ejekční frakce levé komory 65 %, koncentrická hypertrofie myokardu, index hmotnosti levé komory 105 g/m2, diastolické plnění levé komory 1. typu, bez známek klidové plicní hypertenze. Bez přítomnosti významné chlopenní vady.

Laboratorní vyšetření prokázalo normální funkci ledvin, koncentrace kreatininu byla 95 μmol/l, odhad glomerulární filtrace podle výpočtu z rovnice MDRD byl 74 ml/min/1,73 m2, močový nález bez proteinurie, zvýšená glykémie nalačno 6,2 mmol/l, lipidogram ukazuje tabulka 1.

Vyšetření k vyloučení sekundární etiologie hypertenze byla provedena již dříve u praktického lékaře a ambulantního internisty. Screening hypertenze neodhalil kromě srdeční hypertrofie žádné další známky orgánového postižení.

Farmakoterapie hypertenze byla doplněna perindoprilem v dávce 5 mg denně (Prestarium Neo 5 mg) a hydrochlorothiazidem 12,5 mg denně. Přes uspokojivou koncentraci celkového cholesterolu a LDL cholesterolu je významně snížena i koncentrace HDL cholesterolu, proto byla terapie změněna z atorvastatinu na mikronizovaný fenofibrát 267 mg denně.

Při další kontrole začátkem září 2010 byla hodnota krevního tlaku v ordinaci lékaře 141/85 mm Hg, pacient uvedl nižší frekvenci záchvatů cefaley, kterou dříve nedával do souvislosti s léčbou arteriální hypertenze. Jiné obtíže neměl a při občasném měření krevního tlaku v domácím prostředí před podáním ranní dávky léků uvedl průměrné hodnoty krevního tlaku < 140/90 mm Hg. Výše uvedená kombinace byla ponechána.

Při následné kontrole za šest měsíců v březnu 2011 byla hodnota krevního tlaku v ordinaci lékaře opět vyšší – 153/95 mm Hg. Pacient uvedl, že rovněž při domácím měření jsou hodnoty diastolického krevního tlaku opakovaně vyšší než 90 mm Hg.

Proto byla zvýšena dávka perindoprilu na 10 mg denně; ostatní léčba byla ponechána beze změny.

Tuto léčbu pacient velmi dobře toleroval. Epizody bolesti hlavy zcela odezněly a při domácím měření krevního tlaku nepřesahovaly průměrné hodnoty 130/80 mm Hg.

KASUISTIKA 2

Arteriální hypertenze u pacienta s chronickým srdečním selháním

Pacient narozený v roce 1943 má v anamnéze déle než 20 let trvající permanentní fibrilaci síní a arteriální hypertenzi. Hypertenze byla nejdříve léčena kombinací inhibitoru ACE perindoprilu v dávce 2,5 mg denně, beta-blokátoru carvedilolu a diuretika furosemidu. U pacienta byla v minulosti provedena operace prostaty a operace levé ledviny pro nefrolitiázu s chronickým onemocněním ledvin v 1. stadiu.

V únoru 2010 prodělal epizodu srdečního selhání s echokardiografickým nálezem dilatace a významné systolické dysfunkce levé komory s ejekční frakcí levé komory 25 %. Diagnóza dilatující kardiomyopatie byla potvrzena normálním koronarografickým nálezem na jiném pracovišti.

Kromě výše uvedeného má pacient diabetes mellitus 2. typu pouze s dietní intervencí s uspokojivou glykémií nalačno a hodnotou glykovaného hemoglobinu.

Pro pokročilou symptomatologii funkční třídy NYHA III při optimální farmakoterapii srdečního selhání zahrnující beta-blokátor, inhibitor ACE a spironolacton a šíři komplexu QRS na EKG 150 ms byla u pacienta indikována srdeční resynchronizační léčba. Po implantaci biventrikulárního defibrilátoru koncem února 2010 se klinický stav pacienta výrazně zlepšil, zlepšila se kvalita života, tolerance zátěže a funkční třída NYHA. Za šest měsíců od zavedení srdeční resynchronizační léčby se zvýšila ejekční frakce levé komory na 35 %.

Začátkem dubna 2010 při první ambulantní kontrole po zavedení srdeční resynchronizační léčby byla hodnota krevního tlaku naměřená v ordinaci lékaře 123/73 mm Hg, klinicky byla zjištěna funkční třída NYHA II, bez objektivních známek plicní či systémové kongesce. Při laboratorním vyšetření byla zjištěna koncentrace kreatininu 140 μmol/l, odhad glomerulární filtrace podle výpočtu z rovnice MDRD byl 59 ml/min/1,73 m2.

Dávkování perindoprilu podle úrovně renální funkce ukazuje tabulka 2.

Z tohoto důvodu byla ponechána dávka perindoprilu 2,5 mg denně a postupně byla zvyšována dávka carvedilolu z 6,25 mg 2× denně na 25 mg 2× denně. Pacient nadále užíval furosemid v dávce 40 mg denně a spironolacton 50 mg denně, antikoagulační léčba warfarinem byla korigována podle aktuálních hodnot protrombinového času.

Při následných kontrolách v ambulanci zůstával klinický stav pacienta příznivý, srdeční selhání ve funkční třídě NYHA II, postupně ale došlo ke zvýšení krevního tlaku při měření v ordinaci lékaře na 153/97 mm Hg. Opakovaným měřením v domácím prostředí byla zjištěna hodnota krevního tlaku > 140/90 mm Hg.

Doc. MUDr. Filip Málek, Ph.D., MBA
Kardiovaskulární centrum, Nemocnice Na Homolce, Praha
Medicína po promoci

Zdroj: Medicína po promoci