Použití V.A.C. terapie v ÚVN Praha

V loňském roce byly na kliniku chirurgie ÚVN zakoupeny dva přístroje k V.A.C. terapii. Forma této terapie je indikována u pacientů, kterým může prospět působení podtlakového přístroje při hojení ran. Jde o neinvazivní metodu, při níž je negativní tlak lokálně využíván k podpoře hojení ran a drenáži tekutin. Jeho účinky jsou lokální zmenšení edému, zvýšení prokrvení a epitelizace, vytvoření vlhkého prostředí a podpora granulace tkáně. Negativní podtlak vede k rovnoměrnému uzavírání rány.

Indikace

\\ rány v čisticí fázi

\\ granulující rány, hluboké i povrchové rány

\\ akutní pooperační rány

\\ čisté i infikované rány

\\ chronické rány (bércové vředy, dekubity)

\\ open abdomen, mediastinitidy

\\ dehiscence rány

\\ traumatické rány (popáleniny atd.)

Kontraindikace

\\ přítomnost nekrotické tkáně

\\ suchá gangréna

\\ poruchy srážlivosti krve

\\ určité typy píštělí

\\ malignita v ráně

\\ osteomyelitida

\\ pěnový materiál určený k V.A.C. terapii se neaplikuje na obnažené cévy a orgány

V ÚVN Praha se V.A.C. terapie užívá na následujících pracovištích: Chirurgická klinika 2. LF UK, Klinika anestezie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. LF UK, Interní klinika 1. LF UK – podiatrická ambulance, Klinika traumatologie pohybového aparátu 1. LF UK Praha.

Při terapii podtlakovou drenáží lze pacienta z přístroje na nezbytně nutnou dobu odpojit. Výhodou je používání přenosného přístroje Freedom, který je využíván u plně mobilních pacientů nebo pro domácí terapii. Rozdíl je nejen ve velikosti přístroje, ale i v obsahu sběrné nádoby, do které je odváděn sekret. Ta je u Freedomu o 200 ml menší (vel. 300 ml), je tedy nevhodný u ran s vyšší sekrecí.

Hojení V.A.C. terapií vyžaduje i částečnou spolupráci pacienta, která je výsledkem srozumitelných informací, jež pacientovi podáme před samotným zahájením drenáže. Nepříjemné pocity spojené s podtlakem ani zvýšenou bolestivost v ráně jsme do této doby u žádného z pacientů takto hojených nezaznamenali.

Je třeba si uvědomit, že spotřební materiál používaný k V.A.C. terapii není levnou záležitostí, a proto je třeba zvažovat, zda je pacient schopen spolupráce na té úrovni, že si nebude fólii z rány odstraňovat, a tím narušovat účinnost podtlaku. Pro tyto případy je asi vhodnější přistoupit k materiálům vhodným pro vlhké hojení ran, i když i v tomto případě zůstávají otázkou vynaložené finance.

Kasuistika 1

Žena, 29 let, v anamnéze i.v. narkomanie (pervitin od 13 let), kuřačka, aktivní HCV infekce, nyní užívá Subutex. Bez trvalého bydliště, tři děti umístěny v sociálních ústavech. Přivezena RZS pro necitlivost LDK a bolesti třísla trvající min. 10 hodin, dg. po vyšetření cévním chirurgem – obturující rozsáhlá flegmona levého třísla. Přijata na JIP chirurgie, kde byla připravována k operačnímu výkonu. Druhý den hospitalizace proveden ilikofemorální bypass žilou, nasazena ATB terapie dle kultivace, hybnost a čití končetiny bylo obnoveno. První pooperační den byla provedena revize rány s nekrektomií a další den byla zahájena V.A.C. terapie. Průběh hospitalizace byl komplikován abstinenčními příznaky, a proto byl kontaktován psychiatr, který naordinoval léčbu benzodiazepiny. Stav se mírně upravil, ale i přes tuto medikaci nedodržuje pacientka domácí řád oddělení JIP, má potřebu si zapálit cigaretu a je celkově neklidná. Osmý pooperační den dochází k náhlému krvácení z třísla, což vede k urgentní operační revizi, kdy je verifikováno arteriální krvácení, jež je zastaveno opichem a pacientka se vrací zpět na oddělení. O 1,5 hodiny později dochází opět k masivnímu krvácení, které tentokrát pochází ze zadní stěny bypassu, a další revizi. Po operaci postupný rozvoj ischemických ireversibilních změn končetiny, je indikována vysoká amputace LDK. Pahýl se hojí per primam, rána v třísle dehiscentní, proveden opakovaně débridement. Do defektu vkládán Seasorb Ag, poté opět zahájena V.A.C. terapie s dobrým efektem. Celkový stav komplikován polyurií a odvykacím stavem – postupně farmakologicky upraveno. Sedmnáctý pooperační den je pacientka přeložena na standardní oddělení, kde intenzivně rehabilituje, V.A.C. terapie pokračuje. Pětatřicátý den překlad na lůžko následné péče mimo ÚVN, pravidelné kontroly na naší chirurgické ambulanci, v současné době je defekt v třísle zhojen a pacientka je v péči rodiny.

Kasuistika 2

Muž, 52 let, DM na PAD. V listopadu 2011 provedena LCHCE na jiném pracovišti. Při operaci došlo k iatrogennímu poškození – porušení tenké kličky trokarem, čímž vznikla enterokutánní píštěl. Třetího prosince byl pacient přijat na chirurgické oddělení ÚVN, TT 38 °C, v místě laparotomie byl nalepen stomický sáček s enterálním odpadem, od 4. 12. byla podávána antibiotika dle kultivace (Meronem). Dvanáctého prosince (10. den hospitalizace) byla pacientovi provedena resekce tenké kličky a revize žlučových cest, byly vloženy dva penrose drény a zavedena nasogastrická sonda. Dále byla podávána antibiotika (12. den). Při ranní vizitě 15. 12. je břicho podfouklé, peristaltika velmi slabá. Šestnáctého prosince dochází k enterální sekreci ranou a pacient podstupuje operační revizi, při níž je zjištěna perforace ilea s difuzní peritonitidou, a proto je založena axiální ileostomie. Dvacátého prosince je zahájena V.A.C. terapie, která je ukončena 31. 12. resuturou. Následné hojení je komplikováno přítomností koagul v podkoží, jež musejí být po extrakci několika stehů vyjmuta. Vzniká dehiscence ve spodním pólu rány, která je následně zhojena pomocí materiálu pro vlhké hojení ran.

Zdroj: Medical Tribune