Použití úhlově stabilních implantátů u zlomenin proximálního humeru

Významný pokrok v léčbě zlomenin proximálního humeru poznamenal vývoj a použití úhlově stabilních implantátů – úhlově stabilních dlah a nitrodřeňových implantátů s úhlově stabilními zajišťovacími prvky. V terapii zlomenin proximálního humeru má svoje místo i funkční léčení a doléčení pomocí ortéz s časnou a odborně vedenou kvalitní rehabilitací.

Zlomeniny proximálního humeru se vyskytují nejen u pacientů vyššího věku, kde jsou komplikovány osteoporózou, ale i u pacientů mladšího věku či aktivních sportovců. Mechanismus vzniku zlomenin proximálního humeru lze rozdělit do dvou kategorií. Do první patří zlomeniny, které se vyskytují převážně u starších pacientů. Tato poranění vznikají pádem na horní končetinu v její plné extenzi nebo přímým nárazem na loket a násilím působícím v podélné ose humeru. Tím dochází ke vzniku komplexních tříštivých zlomenin proximálního humeru s rozlomením hrbolů, impakcí hlavice humeru na proximální část diafýzy humeru s valgózním postavením kolodiafyzárního úhlu proximálního humeru a případně i k rozlomení hlavice humeru. Do druhé kategorie patří zlomeniny, které se vyskytují převážně u mladších pacientů, jako sportovní úrazy u lyžařů, snowboardistů nebo cyklistů. Tyto zlomeniny vznikají přímým násilím působícím na rameno při pádech.  

Diagnostika zlomenin proximálního humeru:

* komplexní klinické vyšetření;

* rentgenové vyšetření – AP a transthorakální projekce;

* CT vyšetření – klasické scany, rekonstrukce 2D a 3D;

* sonografické vyšetření – poranění měkkých tkání ramenního kloubu.

Na základě uvedených vyšetření určíme počet a dislokaci úlomků, postavení hlavice humeru v ramenním kloubu, luxační zlomeniny proximálního humeru a rozsah poranění měkkých tkání, zejména svalů rotátorové manžety. Velikost dislokace úlomků proximálního humeru, především v oblasti chirurgického krčku humeru, má velký význam pro poškození nutritivních cév hlavice humeru. Její cévní zásobení je v podstatě analogické cévnímu zásobení proximálního femuru a hlavice humeru je u 11 až 19 % zlomenin proximálního humeru ohrožena aseptickou nekrózou. Velkou pozornost věnujeme zejména zadní luxaci hlavice humeru, kterou lze často při nedostatečném a nekvalitním vyšetření přehlédnout.

Klasifikace zlomenin proximálního humeru

Klasifikace zlomenin proximálního humeru je vzhledem k jejich variabilitě a množství úlomků dosti obtížná. Základní klasifikaci zlomenin proximálního humeru stanovil Codmann, který uznává čtyři hlavní úlomky: hlavice humeru, velkého a malého hrbolu a diafýzy humeru.

Z Codmannovy klasifikace vychází Neerova klasifikace (viz tab. 1), která hodnotí počet hlavních úlomků, jejich dislokaci a postavení hlavice humeru v ramenním kloubu. Neer klasifikuje zlomeniny do šesti skupin a jeho klasifikace je poněkud složitá a nepřehledná.

Nejčastěji je používána klasifikace AO, která je přehledná a relativně jednoduchá. Klasifikace AO rozeznává zlomeniny typu A – extraartikulární dvouúlomkové, typu B – extraartikulární víceúlomkové a typu C – intraartikulární zlomeniny (viz tab. 2).

Osteosyntéza zlomenin proximálního humeru

Přibližně osmdesát procent všech zlomenin proximálního humeru je léčeno konzervativně funkčním léčením pomocí ortéz a časné řízené rehabilitace. Zbývajících dvacet procent zlomenin je léčeno operačně, osteosyntézou nebo alloplastikou, implantací cervikokapitální protézy nebo totální endoprotézou ramenního kloubu.

Historický vývoj osteosyntézy zlomenin proximálního humeru je vázán na vývoj zásad stabilní osteosyntézy, propagovaných skupinou Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen. V počátcích vývoje osteosyntézy – ve 40. a 50. letech minulého století – byly osteosyntézy zlomenin proximálního humeru prováděny zavřenou repozicí úlomků pomocí modelovaných Kirschnerových drátů (později tzv. Ziffkovy dráty), zaváděných ze stropu fossa olecrana retrográdně až do subchondrální kosti hlavice humeru. Tato metoda byla modifikací  Hackethalovy nitrodřeňové osteosyntézy diafyzárních zlomenin humeru pomocí svazku Kirschnerových drátů.

První metodou AO byla otevřená repozice zlomeniny a osteosyntéza jednotlivých úlomků pomocí tažných kliček. Obě tyto techniky byly adaptační a neumožňovaly časnou rehabilitaci. V 70. letech minulého století se začaly pro osteosyntézu zlomenin proximálního humeru používat speciální  T dlahy pro šrouby 4,5 mm a 6,5 mm a souprava AO-2, jež sice splňovaly zásady AO pro stabilní osteosyntézu, ale v osteoporotickém terénu docházelo často k jejich uvolnění a k selhání osteosyntézy.

V roce 1979 publikoval prof. Čech metodu neanatomické rekonstrukce zlomenin proximálního humeru s rekonstrukcí úponů svalů rotátorové manžety. Tato metoda našla uplatnění u tříštivých zlomenin, kde nebyla možná anatomická rekonstrukce a stabilní osteosyntéza. Díky rekonstrukci úponů svalů rotátorové manžety měla i celkem dobré funkční výsledky.

Na přelomu 20. a 21. století začala éra tzv. úhlově stabilních implantátů. Tato metoda přinesla revoluční změnu nejprve v léčení diafyzárních zlomenin a posléze i v terapii metafyzárních zlomenin. Základním principem úhlově stabilních dlah je fixace hlavice šroubu ve dlaze pomocí závitu, a tím je zaručena tzv. úhlová stabilita, která brání mikropohybům a uvolnění šroubů. Klasické dlahy mají otvory pro šrouby zahloubené a hlavice šroubů jsou oblé, proto při zátěži dochází k mikropohybům šroubů v různých směrech, a tím i k jejich uvolnění. Tento rozdíl v konstrukci dlah a tzv. zamčení šroubů ve dlaze jsou patrny zejména u osteoporotických kostí, kdy úhlově stabilní implantáty mají výrazně lepší stabilitu, což v případě zlomenin proximálního humeru umožní časnou rehabilitaci i u starších pacientů.

Další výraznou výhodou je umístění úhlově stabilní dlahy těsně nad povrchem kosti, v tunelu měkkých tkání, tedy paraossálně. Tímto umístěním úhlově stabilních dlah nedochází k poškození periostální výživy kosti ani nutritivních kortikálních cév, proto jsou úhlově stabilní dlahy řazeny mezi tzv. vnitřní fixatéry. Klasické dlahy byly podle zásad AO přikládány pod periost a přímo na zevní povrch kortikalis, takže při dotažení dlahy docházelo k poškození nutritivních arterií a k rozvoji nekrózy kortikalis pod dlahou. Pro osteosyntézu zlomenin proximálního humeru se používají speciální dlahy, jejichž tvar a rozložení otvorů pro jednotlivé šrouby sleduje anatomické poměry proximálního humeru a přídatné otvory v dlaze umožňují reinzerci úponů svalů rotátorové manžety.

Ruku v ruce s vývojem úhlově stabilních dlah pro zlomeniny proximálního humeru šel vývoj nitrodřeňové osteosyntézy s úhlově stabilními zajišťovacími prvky, šrouby a plošnými vrtulkami. U osteosyntézy proximálními humerálními hřeby jsou úhlově stabilní zajišťovací šrouby zaváděny v různých rovinách přes oba hrboly a dále do hlavice humeru. Další nitrodřeňové implantáty se zajišťují do hlavice humeru pomocí „velkoplošné“ vrtulky, která je výhodná zejména u osteosyntéz v osteoporotickém terénu.

Všechny úhlově stabilní implantáty – dlahy i nitrodřeňové zajištěné hřeby – zaručují dobrou stabilitu osteosyntézy a umožňují funkční doléčení a časnou řízenou rehabilitaci. Vzhledem k variabilitě množství úlomků a ohrožení hlavice humeru aseptickou nekrózou je v indikovaných případech implantována cervikokapitální protéza humeru. Nejzazší variantou ošetření tříštivých, víceúlomkových zlomenin proximálního humeru je exstirpace hlavice humeru. Tento operační výkon indikujeme jen výjimečně, neboť vede k těžkému omezení funkce ramenního kloubu a postižená končetina je spíše na obtíž než ku pomoci.

Způsob léčení a druh osteosyntézy indikujeme na základě klasifikace zlomeniny, podle velikosti a množství úlomků a postavení hlavice humeru (luxační zlomeniny). Osteosyntézu úhlově stabilní dlahou pro proximální humerus indikujeme v případě vysokých zlomenin anatomického krčku humeru s impakcí hlavice, kdy je fragment hlavice relativně malý, zavřená repozice fragmentů není možná a hrboly pažní kosti jsou příliš dislokovány. Další indikací pro osteosyntézu úhlově stabilní dlahou jsou tříštivé zlomeniny v osteoporotickém terénu. Osteosyntézu nitrodřeňovým hřebem s úhlově stabilním zajištěním šrouby nebo vrtulkou indikujeme u zlomenin s větším fragmentem hlavice, zasahujícím až laterálněji za anatomický krček humeru.

Operační postup a přístupy

Při operaci zlomenin proximálního humeru polohujeme  pacienta v polosedě, tzv. beach chair position, se svěšenou poraněnou končetinou.

Peroperační kontrolu provádíme pomocí C ramene, které je nastaveno tak, aby jednoduchou změnou polohy umožňovalo sledování průběhu osteosyntézy v obou rovinách.

Pro užití úhlově stabilní dlahy volíme u proximálního humeru převážně otevřenou osteosyntézu deltoideopectorálním přístupem. Délku dlahy volíme podle rozsahu zlomeniny, v indikovaných případech je nutná i discize úponu deltového svalu s jeho zpětnou reinzercí. Poloha dlahy je zásadně laterálně, ideální poloha dlahy je cca 10 mm dorsálně za šlachou dlouhé hlavy bicepsu. Počet šroubů zavedených do hlavice humeru závisí na typu zlomeniny a stupni osteoporózy. U zlomenin s minimální dislokací fragmentů, zasahujících jen do oblasti chirurgického krčku humeru, volíme miniinvazivní transdeltoidní přístup. V tomto případě je nutno respektovat průběh nervus axillaris ve střední části deltového svalu a chránit jej.

Pro nitrodřeňovou osteosyntézu volíme klasický přístup k velkému hrbolu přes rotátorovou manžetu.

Pooperační péče a rehabilitace

Pro doléčení zlomenin proximálního humeru preferujeme funkční doléčení v ortéze. Časně po operaci zahajujeme řízenou rehabilitaci, nejprve s pohyby na závěsu do abdukce a flexe, svěšování poraněné končetiny a cvičení pohybu v lokti a kyvadlových pohybů v ramenním kloubu. Během prvních dvou až tří týdnů po operaci – podle typu zlomeniny – omezujeme rotační pohyby. Od třetího a čtvrtého týdne po operaci cvičíme aktivně abdukci a flexi s pasivním dotažením do maximálních možných poloh a pasivně i rotace. Ve všech pohybech je limitujícím faktorem bolest. Od pátého týdne po operaci cvičíme aktivně i rotace a posilujeme svaly pletence pažního. Plnou zátěž poraněné končetiny povolujeme od 8. až 10. týdne, v závislosti na typu zlomeniny a stabilitě osteosyntézy.

Nejčastější komplikací léčení zlomenin proximálního humeru je omezení pohybu v ramenním kloubu. Daný problém řešíme extrakcí osteosyntetického materiálu a artroskopickou nebo otevřenou deliberací ramenního kloubu, s revizí subacromiálního prostoru a rotátorové manžety.

Závěr

Včasná a přesná diagnostika a určení typu zlomeniny proximálního humeru usnadní správnou indikaci léčebného způsobu a typu osteosyntézy. Dislokované luxační zlomeniny indikujeme vzhledem k hrozící aseptické nekróze hlavice humeru k urgentnímu operačnímu řešení, ale výkon provádí zkušený operatér. Podle typu a rozsahu zlomeniny indikujeme osteosyntézu úhlově stabilním implantátem (dlaha pro proximální humerus nebo proximální humorální nitrodřeňový zajištěný hřeb) a jen v indikovaných případech volíme implantaci cervikokapitální protézy humeru. Stabilní osteosyntéza provedená úhlově stabilním implantátem a funkční doléčení v ortéze s časnou rehabilitací vede k dobrému funkčnímu výsledku a ke spokojenosti pacienta. Úhlově stabilní implantáty mají významnou roli zejména u zlomenin proximálního humeru v osteoporotickém terénu.

Zdroj: