Použití preparátu Rasilez HCT v léčbě rezistentní hypertenze – příklady z praxe

SOUHRN 

Přípravek Rasilez HCT obsahuje dvě antihypertenzní látky, které korigují krevní tlak u pacientů s esenciální hypertenzí. Použití této kombinace je výhodné u jedinců s rezistentní hypertenzí definované jako neschopnost dosáhnout cílových hodnot krevního tlaku při terapii trojkombinací antihypertenziv, jež zahrnuje diuretikum. Výskyt rezistentní hypertenze v populaci hypertoniků je odhadován až na téměř 30 %. Její léčba patří do rukou specialisty: internisty, kardiologa, případně nefrologa. Dvě kasuistiky dokumentují účinnost fixní kombinace přípravku Rasilez HCT u pacientů s komplikovanou rezistentní hypertenzí.

Klíčová slova: rezistentní hypertenze / farmakoterapie / aliskiren / hydrochlorothiazid

Summary

Rasilez HCT combines two antihypertensive drugs for the effective blood pressure control in the patients with arterial hypertension. This combination is useful in subjects with resistant hypertension. Resistant hypertension is defined as a failure of reaching target blood pressure with use of triple drug combination including diuretic. The prevalence of resistant hypertension in a high blood pressure population is estimated to at least 30 %. The treatment of the resistant hypertension should be performed by specialists in internal medicine, cardiology or nephrology. Two case reports document the efficacy of fixed drug combination Rasilez HCT in subjects with a complicated resistant hypertension.

Key words: resistant hypertension / pharmacotherapy / aliskiren / hydrochlorothiazid

ÚVOD 

Rezistentní hypertenze je definována jako nedosažení cílových hodnot krevního tlaku při použití trojkombinace antihypertenziv zahrnující diuretikum. 1 Cílové hodnoty systolického krevního tlaku (sTK) a diastolického krevního tlaku (dTK) v běžné populaci jsou < 140/90 mm Hg, u izolované systolické hypertenze je sTK < 140 mm Hg a u pacientů s diabetes mellitus, s chronickým onemocněním ledvin a u jedinců s již přítomným kardiovaskulárním onemocněním jsou hodnoty TK < 130/80 mm Hg. Výskyt rezistentní hypertenze v populaci hypertoniků je odhadován až na 30 %. Aliskiren patří do skupiny přímých inhibitorů reninu a hydrochlorothiazid do skupiny thiazidových diuretik. Kombinace těchto látek s různými mechanismy účinku poskytuje aditivní antihypertenzní účinek.

Kasuistika 1

Rezistentní komplikovaná hypertenze

Pacientka ve věku 65 let byla dne 9. 10. 2009 odeslána z ordinace praktického lékaře k vyšetření pro rezistentní arteriální hypertenzi. Praktickým lékařem byla provedena vyšetření k vyloučení sekundární hypertenze. Při první kontrole ve specializované ambulanci byla léčena kombinací furosemidu 40 mg denně, losartanu 50 mg denně, felodipinu 5 mg denně, perindoprilu 5 mg denně, acebutololu 400 mg denně, rilmenidinu 2 mg denně a simvastatinu 20 mg denně. Krevní tlak na pravé paži byl při prvním měření v ordinaci 208/111 mm Hg, po 10 minutách klidu 160/94 mm Hg. Fyzikální vyšetření pacientky bylo v mezích normy, karotidy bez šelestu, dvoudobý rytmus srdeční, ozvy ohraničené, akcentace 2. ozvy nad aortou, břicho bez známek zvětšení jater nebo sleziny, dolní končetiny bez otoků s hmatnými pulsacemi, BMI nemocné činilo 32,8. Laboratorní vyšetření prokázalo normální koncentrace kreatininu, tj. 95 μmol/l, ale zvýšenou glykémii nalačno 6,55 mmol/l. Vyšetření lipidogramu zjistilo tyto hodnoty: celkový cholesterol 5,23 mmol/l, HDL cholesterol 0,92 mmol/l, LDL cholesterol 3,28 mmol/l, non‑HDL cholesterol 4,31 mmol/l a koncentrace triglyceridů 2,07 mmol/l. Moč chemicky negativní, sediment v mezích normy.

Ambulantní 24hodinová monitorace krevního tlaku (ABPM) přinesla tyto průměrné výsledky: v průběhu dne 148/78 mm Hg, v noci 142/72 mm Hg; TK ve dne při zátěži – v 75 % sTK > 135 mm Hg, v 10 % dTK > 85 mm Hg; v noci ve 100 % sTK > 125 mm Hg, ve 22 % dTK > 80 mm Hg.

Echokardiografie: velmi dobrá systolická funkce levé komory, EF LK 75 %, bez hypertrofie, diastolické plnění LK 1. typu, bez známek klidové plicní hypertenze.

Vyšetření stavu očního pozadí – s průkazem pouze mírného stupně postižení (hypertonická angiopatie 1. stupně).

Nálezy pacientky byly hodnoceny jako esenciální hypertenze rezistentní na kombinovanou farmakoterapii s podílem hypertenze bílého pláště a dyslipidémie v rámci metabolického syndromu. Doporučení pacientce: snížení hmotnosti, zvýšení fyzické aktivity, dietní intervence v oblasti příjmu solí, živočišných tuků a cukrů, domácí měření TK, cíl pro TK < 140/90 mm Hg a cíl pro LDL cholesterol < 3,0 mmol/l v primární prevenci. Medikace byla doplněna o indapamid 2,5 mg denně a přerušena byla léčba furosemidem.

Vzhledem k malému poklesu TK v noci při ambulantní monitoraci byla doplněna magnetická rezonance ledvinných tepen: aplikováno bylo 15 ml Gadovist i.v. Břišní aorta měla vinutější průběh, přiměřené šíře, bez nástěnné trombózy. Bilaterálně odstupuje jen jedna dostatečně široká renální tepna, obě tepny jsou bez stenotických změn. Aortální bifurkace byla též bez známek stenózy. Obě ledviny bez městnání, přiměřené velikosti, tvaru i uložení, vlevo malá, dle charakteru prostá cysta na dolním pólu – do 16 mm. Nadledviny nezvětšeny. Játra bez patrných ložiskových změn.

Při kontrole 7. 12. 2009 byla hodnota TK v ordinaci při prvním měření 194/100 mm Hg a 158/107 mm Hg. Pacientka zvýšila fyzickou aktivitu, hmotnost ale zatím nesnížila, omezila solení. V terapii byla zvýšena dávka losartanu na 2 × 50 mg a perindoprilu na 10 mg denně.

Při kontrole 24. 2. 2010 byla zjištěna hodnota TK 173/85 mm Hg, při domácím měření hodnoty TK kolem 120–150/80–105 mm Hg (měřeno vždy ráno před podáním léků), bez bolestí na hrudi či dušnosti.

Kontrolní ABPM 2. 9. 2010 s průměrnou hodnotou TK 152/79, v noci 187/93 mm Hg! (špatně spala při monitoraci TK), v ordinaci 192/93 mm Hg, při domácím měření opakovaně TK > 140/90 mm Hg.

Byla doporučena změna terapie ve smyslu ukončit léčbu losartanem, perindoprilem a indapamidem; nově podán aliskiren/hydrochlorothiazid (Rasilez HCT), v úvodní dávce 150/12,5 mg, jednou denně.

Při kontrole 25. 2. 2011 TK v ordinaci lékaře 156/87 mm Hg, při domácím měření jsou hodnoty TK průměrně 130/80 mm Hg.

Při poslední kontrole 30. 5. 2011 TK v ordinaci 160/84 mm Hg a dávka Rasilez HCT zvýšena na 300/25 mg denně s doporučenou kontrolou za tři měsíce včetně laboratorního vyšetření lipidogramu a glykémie nalačno.

Kasuistika 2

Rezistentní esenciální hypertenze a léková intolerance

Pacientka ve věku 71 let s chronickou arteriální hypertenzí, hypotyreózou se substituční léčbou a perzistující fibrilací síní po elektrické kardioverzi provedené 20. 3. 2009 byla pro opakovaně vysoké hodnoty TK v ordinaci praktického lékaře a internisty doporučena k vyšetření do specializované ambulance. Při vyšetření pro palpitace byla na interní pohotovosti zjištěna hodnota TK při opakovaném brachiálním měření 190/100 mm Hg. Pacientka byla léčena kombinací amlodipinu 5 mg denně, metoprololu SR 100 mg denně, telmisartanu 80 mg denně, hydrochlorothiazidu/ amiloridu 25/5 mg denně, navíc warfarinem 5 mg s cílem INR 2–3. Pacientka dříve netolerovala řadu léčiv a byla u ní zjištěna nesnášenlivost inhibitoru ACE perindoprilu (dráždivý kašel). Léčbu amlodipinem provázely obtěžující otoky dolních končetin, a to i při snížení dávky na 5 mg denně.

Při první kontrole 2. 11. 2009 byla hodnota TK opakovaně 202/96 mm Hg, při domácím měření zjištěno kolísání TK od 140/90 do 180/110 mm Hg. Fyzikální vyšetření pacientky bylo v normě, BMI 23,7.

Při ABPM byla zjištěna hodnota TK 152/73 mm Hg, ve dne 156/76 mm Hg, v noci 143/65 mm Hg. Oční pozadí bylo bez postižení retinálních cév.

Echokardiografie: normální velikost srdečních oddílů, dobrá funkce levé komory, EF 77 %, bez hypertrofie. Byly zjištěny degenerativní změny levostranných chlopní, prolaps předního mitrálního cípu, lehká mitrální regurgitace, dále lehká trikuspidální regurgitace a hraniční pravostranné tlaky.

Ultrasonografie ledvin: obě ledviny normálního uložení, obvyklé morfologie, délky okolo 9 cm, parenchym proporcionální tloušťky, duté systémy nejsou dilatovány.

Laboratorní vyšetření: kreatinin 65 μmol/l, moč chemicky negativní, sediment v normě, glykémie nalačno 5,90 mmol/l; lipidogram: celkový cholesterol 4,48 mmol/l, HDL cholesterol 1,23 mmol/l, LDL cholesterol 2,75 mmol/l, non‑HDL cholesterol 3,25 mmol/l, koncentrace triglyceridů 1,69 mmol/l.

Farmakoterapie byla 9. 2. 2010 doplněna o moxonidin v dávce 0,2 mg denně. Tuto terapii pacientka netolerovala pro pocit sucha v ústech.

Při kontrole 19. 10. 2010 byla léčba pro opakované hodnoty TK 200/100 mm Hg doplněna o doxazosin v dávce 3 × 2 mg. Byla též provedena magnetická rezonance renálních tepen. Břišní aorta byla elongovaná se zúžením v místě odstupu renálních tepen a v oblasti bifurkace. Odstupy renálních tepen byly cirkulárně užší. V dalším průběhu renální tepny bez stenóz. Parenchymová fáze obou ledvin byla symetrická, šířka korové zóny přiměřená. Menší sklerotická elongace pánevních tepen.

Při kontrole 19. 12. 2010 naměřen TK v ordinaci 171/98 mm Hg, proto byla doporučena změna: ukončit podávání telmisartanu a hydrochlorothiazidu, nově aplikován aliskiren/hydrochlorothiazid (Rasilez HCT), v úvodní dávce 150/12,5 mg denně.

Při kontrole 10. 3. 2011 byla hodnota TK při výše uvedené kombinaci léčiv 140/71 mm Hg, pacientka nemá subjektivní obtíže a léčbu toleruje, zatím ponechána dávka Rasilez HCT 150/12,5 mg denně.

DISKUSE 

Aliskiren je perorálně účinný nepeptidový selektivní přímý inhibitor reninu. Inhibicí reninu potlačuje aliskiren renin‑angiotensinový systém (RAS), a to tím, že blokuje konverzi angiotensinogenu na angiotensin I a snižuje koncentrace angiotensinu I a angiotensinu II. Zatímco ostatní látky inhibující RAS působí kompenzační zvýšení plazmatické reninové aktivity, léčba aliskirenem u pacientů s hypertenzí plazmatickou reninovou aktivitu snižuje. Aliskiren má dlouhý biologický poločas, zajišťuje velmi dobře 24hodinovou kontrolu krevního tlaku. Má výhodné farmakokinetické vlastnosti: zejména se vylučuje nezměněný stolicí, eliminace játry je přibližně 12 % a ledvinami méně než 10 %. Aliskiren je minimálně metabolizován cytochromem P450 a nemá významné lékové interakce s dalšími léčivy používanými v terapii kardiovaskulárních onemocnění (warfarin, digoxin, ramipril, valsartan, atenolol, amlodipin a další). Rezistentní hypertenze je navzdory pokrokům v léčbě arteriální hypertenze velmi častá. Nedosažení cílových hodnot krevního tlaku navzdory kombinační léčbě může mít řadu příčin. U pacientů s rezistencí na farmakoterapii je vždy nutno vyloučit sekundární příčiny hypertenze.  Nejčastější příčiny uvádí tabulka 1.

Na prvním místě stojí nízká adherence pacientů k léčbě. Důvodem nízké adherence mohou být také příčiny lékové (tab. 2).

Jak ukazují výše uvedené kasuistiky, fixní kombinace aliskirenu a hydrochlorothiazidu v přípravku Rasilez HCT je vhodnou volbou i pro léčbu komplikované rezistentní hypertenze a pro nemocné s nesnášenlivostí přípravků z dalších skupin léčiv.

Literatura

1. Widimský J, jr., Widimský J. Rezistentní hypertenze. In: Hypertenze. 3. rozšířené a přepracované vydání. Praha: Triton, 2008:427–435.

2. Widimský J, jr., et al. Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze – verze 2007. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Cor Vasa 2008; 50(1):K 3–16.

3. Alderman MH, Budner N, Cohen H, et al. Prevalence of drug resistant hypertension. Hypertension 1988;11(Suppl II): II71–II75.

4. Oh BH, Mitchell J, Herron JR, et al. Aliskiren, an oral renin inhibitor, provides dose dependent efficacy and sustained 24‑hour blood pressure control in patients with hypertension. J Am Coll Cardiol 2007;49:1157–1163.

5. Grandman AH, Schmieder RE, Lins RL, et al. Aliskiren, a novel, orally‑effective renin inhibitor, provides antihypertensive efficacy and placebo‑like tolerability similar to an AT1‑receptor blocker in hypertensive patients. Circulation 2005;111:1012–1018.

6. Stanton A, Jensen C, Nussberger J, et al. Blood pressure lowering in essential hypertension with an oral renin inhibitor, aliskiren. Hypertension 2003;42:1137–1143.

7. Widimský J. Inhibitor reninu‑aliskiren. Nová látka blokující renin‑angiotenzinový systém. Splní naše naděje? Cor Vasa 2007;49(11):408–414.

8. Špinar J, Souček M. Systémová hypertenze: Rezistentní hypertenze. In: Vojáček J, Kettner J. Klinická kardiologie. Hradec Králové: Nucleus HK, 2009:229–230.

Zdroj: Medicína po promoci