Použití fibrinu bohatého na krevní destičky (PRF) v léčbě stagnujících ran
Jako závažný faktor narušeného hojení rány byla v posledních letech potvrzena vysoká aktivita metaloproteináz (MMP) na spodině rány stagnujících ran a s ní související nízká koncentrace růstových faktorů.
V důsledku toho dochází k zástavě neovaskularizace, granulace a epitelizace rány.
V případě kriticky kolonizovaných ran se negativní působení MMP na povrchu rány kombinuje s nežádoucím účinkem bakteriálních proteáz, což může vést k dalšímu rozpadu granulační tkáně a rozšíření ulcerace do plochy a do hloubky. Existuje několik možností, jak aktivitu MMP na spodině rány snížit, respektive zvýšit lokální koncentraci růstových faktorů. Tzv. bioaktivní krytí jsou schopna vázat metaloproteinázy na svůj povrch, a tím chránit přítomné růstové faktory.
Jinou možností je lokální aplikace rekombinantních růstových faktorů (becaplermin, rekombinantní PDGF) na spodinu rány. Mezi schválené indikace použití rekombinantního PDGF patří ulcerace syndromu diabetické nohy, zejména neuropatické etiologie. Nevýhodou je však vysoká cena, krátká stabilita PDGF na povrchu rány a skutečnost, že prostředek zatím u nás nebyl registrován.
Nové možnosti stimulace hojení
Stimulace hojení ran fibrinem bohatým na krevní destičky je novou možností, jak pomocí moderních technologií zlepšit výsledky léčby nehojících se ulcerací. Trombocyty hrají důležitou úlohu v hojení ran. Během svého rozpadu krátce po poranění cév uvolňují z alfa granulí řadu růstových faktorů (růstový faktor pojivové tkáně, epidermální růstový faktor, insulin-like růstový faktor, desičkový faktor 4, PDGF, TGFα,, VEGF a TGFß1), které aktivují další procesy na spodině rány, vedoucí k aktivaci jejího hojení. Tyto růstové faktory indukují angiogenezi, syntézu součástí mezibuněčné hmoty (např. kolagenu), tvorbu granulační tkáně a reepitelizaci. Vzhledem k vysoké aktivitě proteáz na povrchu chronických ran je obsah růstových faktorů na těchto ulceracích nízký.
Růstové faktory dodané na povrch rány cestou PRF pomáhají chránit endogenní růstové faktory před proteolytickou degradací, indukují proliferaci fibroblastů a následnou syntézu kolagenu.
Technologie VIVOSTAT
Fibrin bohatý na destičky vyrobený technologií VIVOSTAT se získává plně automatickým procesem z pacientovy krve, čímž je vyloučena možnost přenosu infekčních onemocnění krevní cestou z potenciálního dárce. Ze 120 ml odebrané krve se získá obvykle 5 až 6 ml koncentrátu.
Koncentrace trombocytů v PRF vyrobeném technologií VIVOSTAT dosahuje 1× 106/ul, což je asi sedminásobek koncentrace v plné krvi. Počet trombocytů v koncentrátu přesahující 1× 106/ul je minimální hranicí pro účinnou lokální trombocytární terapii. Trombocyty se navíc udržují po celou dobu aktivní a k degranulaci a uvolnění růstových faktorů dochází postupně až po jejich nanesení na spodinu rány. PRF polymerizuje na ráně bezprostředně po aplikaci. Vytváří se tak gel, který usnadňuje jeho aplikaci i na anatomicky obtížně přístupná místa.
Kombinace trombocytů a fibrinu zajišťuje pomalejší a postupné uvolňování růstových faktorů. Na jedno sezení jsme schopni pokrýt PRF gelem rannou plochu až o velikosti 60 cm2. Jako sekundární krytí se doporučuje neadherentní síťka s obsahem silikonu (např. Mepitel). PRF gel se doporučuje nanést přímo na povrch rány v intervalu 14 dnů. Růstové faktory jsou zde chrá-
Pokračování na str. 3
něny před předčasnou degradací protézami a uvolňují se z PRF postupně do rány po dobu asi jednoho týdne.
Mezi indikace použití PRF patří stagnující ulcerace při syndromu diabetické nohy, dekubity, stagnující ischemické ulcerace a bércové vředy smíšené etiologie, stagnující pooperační a posttraumatické rány.
Výsledky léčby obtížně zhojitelných ran pomocí PRF byly publikovány v Journal of Wound Care, vol 17, No 2, February 2008 (Steenvoorde et al. 2008). Šlo o retrospektivní studii 12 pacientů s nehojící se ránou (syndrom diabetické nohy 5, traumatický vřed 2, ischemický vřed 2, žilní bércový vřed 2, dekubitus 1, vřed po radioterapii 1). Průměrná doba léčby PRF byla 4,2 týdne, na jednu ulceraci připadalo průměrně 2,2 aplikace. Nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky a vedlejší reakce léčby PRF.
Osm ulcerací se na konci sledování zhojilo, tři ulcerace zmenšily svoji plochu o 66 %, plocha dvou ran se nezmenšila (šlo o ulcera cruris žilní etiologie), zmenšila se však jejich hloubka.
Závěr
Technologii PRF - VIVOSTAT považujeme v léčbě stagnujících ran za velmi slibnou a vzhledem k možnosti jejího širšího použití i jako autologního tkáňového lepidla bude v Nemocnici Podlesí a. s. od letošního roku probíhat studie porovnávající efektivitu hojení s využitím PRF u pacientů s ulcerací na bérci na podkladě chronické žilní insuficience. Studie je plánována na dva roky a s jejími výsledky českou zdravotnickou veřejnost poté rádi seznámíme.
MUDr. Jan Stryja, Nemocnice Podlesí a. s.
Zdroj: Medical Tribune