Použití antidepresiv v léčbě parafilií
Parafilie jsou poruchy, dle DS M‑10 zařazené do oddílu Poruchy sexuální preference, dříve nazývané sexuální deviace. Definované jsou jako stavy, kdy jedinec opakovaně prožívá intenzivní sexuální touhy a fantazie týkající se neobvyklých objektů a aktivit, jedinec těmto touhám vyhoví nebo je jimi citelně obtěžován a tato preference je přítomná nejméně šest měsíců.
Mezi tyto poruchy řadíme exhibicionismus, fetišismus, sexuální masochismus a sadismus, voyerismus, transvestitický fetišismus, pedofilii a patologickou sexuální agresivitu. Jedná se o poruchy struktury sexuální motivace nebo odchylné řízení sexuálních emocí. Tradičně jsou děleny na poruchy v aktivitě (exhibicionismus) nebo objektu (např. pedofilie), často se však vzájemně kombinují a častá je i komorbidita s jinými poruchami (poruchy osobnosti, závislosti na návykových látkách). U nemocných se vyskytují dlouhodobě, mají patrně komplexní etiopatogenezi, kde se uplatňují vlivy genetické, vývojové i biologické. Do jisté míry jsou stejně jako jiné duševní poruchy definovány i sociálně, např. stanovením věkové hranice přípustnosti sexuální aktivity.
Systém léčby v ČR
Parafilie jsou poruchy svého druhu, nejedná se o projevy jiných nemocí či poruch, např. poruch osobnosti, je věcí komplexního sexuologického posouzení oddělit sexuálně delikventní jedince (kteří však páchají většinu sexuálně motivované trestné činnosti) od pravých parafiliků, na které je systém péče v našich podmínkách zaměřen. V České republice je vybudována síť specializovaných sexuologických ambulancí, které poskytují péči i této skupině nemocných, do ambulantní léčby nemocní obvykle přicházejí dobrovolně sami, případně jim je léčba přeměněna z ústavní formy, ústavní léčení bývá převážně nařízeno soudem ve formě ochranného sexuologického léčení po spáchání sexuálně motivovaného trestného činu. V České republice je od padesátých let rozvíjen koncept ústavní „adaptační léčby“, kdy cílem léčebného procesu je dosažení uspokojivé sexuální adaptace. Jedná se o proces, kdy je nemocný vedený k náhledu na podstatu parafilního puzení, přiznání si spáchání daného skutku a pokouší se svou sexualitu ventilovat společensky přijatelným způsobem, který neporušuje sociální normy nebo zákonnost. Ideálním cílem této terapie je pak adaptace na souhlasnou sexuální aktivitu v rámci partnerského vztahu, pokud tento cíl není dosažitelný, pak přijatelným cílem je aktivita autoerotická nebo jinak náhražková. Pokud nemocný není schopen dosáhnout kontroly nad svým jednáním, pak je nezbytné v různé míře sexualitu tlumit. Tento koncept je od sedmdesátých let uplatňován v ústavní léčbě parafilií, v současné době existuje síť oddělení, která se specializují na léčbu těchto nemocných. Léčba je režimová, vedená v podmínkách terapeutické komunity, psychoterapie je kombinovaná se sociální terapií a biologickými metodami. Psychoterapeutické vedení představuje spektrum technik individuální a skupinové terapie, poradenství, sexuální nácvikové terapie, tréningu intimity a empatie. Sociální a rodinné poradenství pomáhá nemocným ve vytvoření stabilního zázemí ulehčujícího přechod do běžného života po propuštění. Biologická léčba je integrální součástí tohoto léčebného spektra a jejím cílem je potlačení sexuální apetence nemocného.
Doporučené užití antidepresiv
V současné době u nás panuje konsensus týkající se farmakologické léčby, který je v souladu s mezinárodně doporučovanými vodítky léčby (např. doporučení WFSBP – Světové federace společností pro biologickou psychiatrii). U lehčích poruch, např. exhibicionismu, kde nedochází ke kontaktu mezi parafilikem a jeho obětí, jsou doporučována antidepresiva ze třídy SSRI, kdy se vzrůstající závažností parafilie a vyšší mírou ohrožení potenciální oběti je doporučováno přikombinování antiandrogenu (cyproteron acetátu, medroxyprogesteron acetátu) ve zvyšující se dávce, a u závažných stavů s vysokou mírou nebezpečnosti nemocného a ohrožení obětí pak analoga GnRH (farmakologická kastrace) v kombinaci s výše uvedenými léčivy. Bilaterální orchidektomie (terapeutická kastrace), která je dle některých studií schopná snížit riziko recidivy až na 1 %, není mezinárodními vodítky doporučována, v našich podmínkách zůstává dostupná jako metoda léčby u zvláště závažných případů, kdy nemocný o tento způsob léčby požádá a provedení zákroku je schváleno speciální komisí.
Doporučení užití antidepresiv ve výše uváděných vodítkách se zakládá na realizovaných studiích, kdy byl prokázán dobrý efekt SSRI antidepresiv, především fluoxetinu, sertralinu, paroxetinu a citalopramu, na snížení intenzity a výskytu parafilních fantazií, parafilního jednání a nutkání k tomuto jednání. Tato léčiva jsou doporučována zvláště u těch stavů, kdy je výrazná nutkavá komponenta, zaujetí fantaziemi a nemocný je těmito vtíravými fantaziemi výrazně obtěžován a obává se, že bude jednat pod jejich vlivem. Také u mladých nemocných s nedokončeným psychosexuálním vývojem, kdy není žádoucí užití antiandrogenní léčby, patří mezi léky první volby. Mezi časté nežádoucí účinky SSRI antidepresiv patří snížení libida, výskytu sexuálních fantazií i vzrušivosti. Tohoto efektu, který patrně souvisí s centrálním zvýšením koncentrace serotoninu, lze využít i terapeuticky. Parafilie jsou často spojeny s hypersexualitou, kdy dlouhodobé podávání antidepresiv pomůže k adaptaci nemocného na přijatelnou úroveň sexuální aktivity. Je také důležité zaléčení deprese a úzkostných poruch, protože u jistého procenta nemocných dochází k paradoxnímu vzestupu sexuální aktivity při těchto stavech, a je tedy zvýšené riziko recidivy parafilního jednání.
Centrální zvýšení koncentrace serotoninu také zvyšuje kooperativitu nemocných, jejich hodnocení sociálního chování a schopnosti učení se z negativních důsledků jednání, a je tedy nespecificky proterapeutické. Je rovněž prokázán dobrý účinek SSRI antidepresiv u nemocných s impulzivním charakterem agresivního jednání, kdy pomáhají nemocným k větší zdrženlivosti a posilují schopnost tlumit tyto impulzy, což lze s výhodou uplatnit i v léčbě sexuálně agresivního chování. Na jistou podobnost s obsedantně‑kompulzivní poruchou (OCD) poukazují i nálezy zobrazovacích a funkčních metod, které nalézají analogie v aktivitě stritato‑ ‑thalamo‑kortikálních okruhů u těchto poruch. U pedofilně orientovaných jedinců je pak zjišťován snížený objem pravé amygdaly, jejíž zvýšená aktivita v reakci na nedospělé jedince koreluje se specificitou pedofilního zaměření.
Antidepresiva jsou tedy v souladu s mezinárodními vodítky používána v monoterapii lehčích stavů, s nízkým rizikem ohrožení druhých osob, u těžších poruch pak v kombinaci s antiandrogenní léčbou, kdy mohou nemocným pomoci snižovat výskyt parafilních fantazií, nutkavost parafilního jednání, zvládat komorbidní stavy a snížit míru impulzivity u disponovaných osob. Jsou také jisté důkazy, že jejich působení může být do jisté míry specifické u těch poruch, které nesou podobnost s OCD. Jedná se o léčiva, která mají přijatelný profil nežádoucích účinků, jsou farmakoekonomicky výhodná a bezpečná i při dlouhodobém užívání. Jsou tedy výhodnou volbou v monoterapii lehčích stavů nebo v kombinační léčbě s antiandrogenními přípravky.
Zdroj: Medical Tribune