Potenciál radioterapie pohybového aparátu
S více než stoletou tradicí lékaři aplikují léčebné ozáření. Po počátečním nadšení z možností použití ionizujícího záření nastoupila skepse, daná především obavami z karcinogeneze. Protizánětlivý efekt radioterapie však stále drží paprsky X terapeuticky ve hře, kdy se metoda dnes již může opřít o nejednu randomizovanou studii.
Historie radioterapie se začíná psát na konci 19. století, když v roce 1895 Röntgen popsal paprsky X. Vlastní léčebné použití ionizujícího záření přišlo záhy. Medicína té doby byla založena na zkušenostech s využíváním nových léčebných metod v terapii do té doby neléčitelných nemocí a zavádění léčebných postupů se lišilo od způsobu, jaký známe dnes v době medicíny založené na důkazech. Radioterapie se zdála být metodou téměř univerzální. Ve druhé polovině 20. století nové přípravky a nové technologie, ale také obava z nežádoucích účinků ionizujícího záření vedly k redukci indikací v případě benigních onemocnění. Nutno říci, že řada alternativních přístupů nyní užívaných v léčbě degenerativních chorob pohybového aparátu dosud neprokázala jednoznačně účinnost v randomizovaných studiích. Radioterapie se široce udržela hlavně v zemích východní Evropy, v Severní Americe se neužívá vůbec, nicméně k její renesanci dochází od 90. let 20. století i v západní Evropě, převážně v Německu. Protizánětlivý efekt radioterapie byl popsán v řadě preklinických experimentů, ovlivňuje řadu zánětlivých procesů na buněčné i molekulární úrovni. Přesný mechanismus však zůstává nejasný. Odpůrci radioterapie zmiňují placebo efekt. Nyní se však již můžeme opřít o řadu klinických, randomizovaných studií, které účinky radioterapie podporují.
Radioterapie v léčbě zánětlivých a degenerativních chorob pohybového aparátu se nabízí jako alternativa k celkové i lokální farmakoterapii, ke standardním fyzikálním a rehabilitačním metodám či chirurgické léčbě. Prosazuje se jako jednoduchá a levná metoda se známým profilem nežádoucích účinků. Známým a všeobecně obávaným nežádoucím účinkem radioterapie je riziko karcinogeneze. Na toto riziko je však nutno nahlížet v širším kontextu. Důležitým faktorem je věk při aplikaci záření a předpokládáme, že riziko karcinogeneze klesá se vzrůstajícím věkem. Při zmiňovaných indikacích se držíme věkové hranice 40 let. Dalšími faktory pro riziko karcinogeneze je velikost absorbované dávky a lokalizace ozáření, přičemž v uvedených indikacích se užívají dávky o řád menší než v léčbě nádorových onemocnění a při ozařování pohybového aparátu je svazek záření mířen mimo trup pacienta. Za popsaných okolností, tedy kdy je ozáření absolutně kontraindikováno v dětství a adolescenci, ozařuje se oblast končetin, a to malými dávkami, se riziko radiačně indukovaného nádoru pohybuje někde v úrovni 1 : 1 000 či 1 : 10 000, tedy v přijatelné úrovni v souvislosti s prospěchem, jejž radioterapie pacientovi přináší. Na jedné straně stojí obava z karcinogeneze po aplikaci léčebného ozáření a na druhé straně je nezanedbatelná míra nežádoucích účinků jiných léčebných přístupů, např. nesteroidních antiflogistik. Ani jedno bychom neměli podceňovat, ale ani přeceňovat. Platí, že rizika karcinogeneze si musíme být vědomi a musí ho znát i pacient.
Bezpečná radioterapie pomáhá tisícům pacientů
Mezi vlastní indikace analgetické radioterapie běžné v Česku patří bolestivá patní ostruha, epikondylitida (tenisový loket), humeroskapulární periartritida, artróza končetinových kloubů, prevence heterotopické osifikace a palmární a plantární fibromatóza (M. Dupuytren a M. Ledderhose). Pacienti s bolestivou patní ostruhou však tvoří drtivou většinu. Jde častěji o ženy a pacienty nad 40 let, výskyt v populaci se udává kolem 10 procent. Letos publikovaná německá randomizovaná studie (Niewald et al., 2012), která porovnávala skupinu pacientů léčených standardní dávkou 6× 1 Gy a skupinu pacientů léčených dávkou 6× 0,1 Gy, prokázala superioritu vyšší dávky oproti dávce nižší, což lze chápat jako důkaz o analgetickém účinku radioterapie v léčbě bolestivé patní ostruhy, která vede k úlevě u dvou třetin pacientů. Epikondylitida je velmi častá entezopatie, v jejíž léčbě je radioterapie vhodná po selhání jiných konzervativních postupů před rozhodnutím o chirurgickém zákroku. Úlevy od bolesti je dosaženo u více než dvou třetin pacientů, a to již při skončení radioterapie (Ott et al., 2012). V případě artrózy končetinových kloubů je radioterapie velmi efektivní metoda, která vede ke zmírnění bolestí a zlepšení pohyblivosti postižených kloubů. Vzhledem k velmi nízkému riziku této léčby ve vyšším věku jde o excelentní alternativu ke konvenční konzervativní léčbě v případě kontraindikace operačního řešení. V našich podmínkách se v léčbě bolestivé patní ostruhy, tendinitid a artrózy aplikuje dávka 6 Gy po 1,5 Gy v průběhu dvou týdnů, vždy dvě frakce týdně. Heterotopická osifikace (HO) je poměrně častá komplikace po muskuloskeletálním traumatu a komplikace chirurgie velkých končetinových kloubů. Incidence HO u jednotlivých anatomických lokalizací dosahuje desítek procent. Radioterapie provedená v horizontu hodin před nebo po operaci snižuje výskyt HO několikanásobně. Standardně se užívá pooperační ozáření dávkou 7 Gy v jedné frakci a nejčastěji po náhradě kyčelního kloubu. V případě časného stadia M. Dupuytren a M. Ledderhose vede radioterapie ke stabilizaci onemocnění, omezení tvorby uzlů a pruhů a rozvoje kontraktury bez nutnosti následné chirurgické intervence. Aplikuje se dávka ve dvou sériích, každá série 15 Gy po 3 Gy s odstupem tří měsíců.
Analgetická radioterapie v léčbě degenerativních a zánětlivých chorob pohybového aparátu je metoda ověřená desetiletími zkušeností a o jejím potenciálu svědčí množství pacientů, které specialisté ortopedi a revmatologové i praktičtí lékaři s důvěrou odesílají na pracoviště radiační onkologie, v Česku se tento počet pohybuje v řádu tisíců ročně. Užití radioterapie v těchto indikacích je v poslední době také podloženo výsledky z randomizovaných studií. Moderní ozařovací přístroje jsou schopné bezpečné aplikace radioterapie se zajištěním dostatečné radiační ochrany. Klinika onkologie a radioterapie FN Hradec Králové bude od roku 2013 disponovat novým ozařovačem s kontinuálním měřením dávky a přesným vymezením ozařovacího pole.
Zdroj: Medical Tribune