Postprandiální glykémie II
Postprandiální glykémie (PPG) je do jisté míry umělý konstrukt. Je sice zřejmé, že hormonální a metabolická situace organismu se liší, pakliže se nalézá v situaci nalačno nebo po sytém a vydatném jídle. U většiny osob to dokonce ani subjektivně není stav totožný, ale z hlediska přesné doby, kdy měřit postprandiální glykémii, jsme odkázáni na arbitrárně stanovený interval 60 až 120 minut. Jistým oprávněním pro cílený a intenzivní zájem o fenomén PPG se zdá být epidemiologická souvislost mezi výškou PPG a kardiovaskulárním rizikem, nicméně, jak bylo objasněno v minulém dílu seriálu, zatím se jednoznačný a přesvědčivý další kamínek do mozaiky nepodařilo dosadit - chybí důkaz, že přímá intervence PPG kardiovaskulární riziko snižuje.
Soudím však, že fenomén PPG je mnohem důležitější pro kliniku, než se obvykle přijímá. Jsem dokonce přesvědčen, že je celkem jedno, zda se podaří nebo nepodaří prokázat, že intervence PPG snižuje riziko kardiovaskulární. PPG se totiž jistě podílí na celkové výši glykovaného hemoglobinu, takže intervenována být musí. Dále, rozdíl mezi glykémií nalačno a PPG předurčuje vhodnou taktiku terapie (výběr farmakologické intervence). Konečně, glykémie nalačno a PPG ve vztahu k aktuální hodnotě glykovaného hemoglobinu také určuje, co má být intervenováno přednostně - glykémie nalačno, nebo glykémie postprandiální.
Toto vše platí pro diabetes 2. typu. Diskutovat o významu PPG u pacientů s diabetem 1. typu je lehce irelevantní. Současný, všeobecně přijatý princip terapie, systém bolusových dávek k jídlu a bazální dávky inzulinu se selfmonitoringem u edukovaného pacienta, v praxi kromě jiného znamená, že pacient hodnotou PPG kontroluje správnost svého vlastního rozhodnutí, jaký bolus inzulinu aplikovat před jídlem. Takže opět, bez ohledu na jiné konsekvence, primární je klinický význam PPG Vrátím se však k významu PPG pro terapii diabetu 2. typu. Ze známé práce Moniérovy vyplývá (graf 1), že u osob s vyššími hodnotami glykovaného hemoglobinu je jeho vlastní hodnota převážně podmíněna vysokou hodnotou glykémie nalačno.
Proto je racionální začít u špatně kompenzovaných pacientů terapii ovlivňující glykémii nalačno. Farmakologická intervence první volby je pak zejména metformin, glitazony, bazální inzulin (bazální analoga) (graf 2 a 3).
Po zlepšení kompenzace se změní význam PPG ve vztahu k výšce glykovaného hemoglobinu. Protože u většiny pacientů je nutné užít kombinaci farmak k dosažení cílových hodnot, je v další fázi, po zlepšení glykovaného hemoglobinu, nutná cílená intervence PPG (graf 4 a 5).
K tomuto účelu slouží zejména sekretagoga (sulfonylurea, glinidy), inhibitory DPP 4, bolusy prandiálního inzulinu, akarbóza, agonisté receptoru pro GLP-1 (je třeba zdůraznit, že většina těchto farmak snižuje také glykémii nalačno, takže nejen sníží exkurze glykémie, ale posune celý glykemický profil níže - viz graf 6 a 7).
Popsán je princip, u jednotlivých pacientů je třeba vždy postupovat individuálně. Kromě toho, vlastní poměr mezi glykémií nalačno a PPG určuje, co je u daného pacienta větší problém - zda inzulinová rezistence (má především glykémii vysokou nalačno), anebo hlavně porucha sekrece inzulinu (má vysokou zejména glykémii postprandiálně). Mimo zájem lékaře nesmí stát ani podíl pacienta na výšce PPG - vliv příjmu sacharidů na tento parametr je celkem zřejmý.
Vlastní význam PPG tedy vidím ne v její absolutní naměřené výšce, ale v informaci, již přináší ve vztahu ke glykémii nalačno a k hodnotě glykovaného hemoglobinu. Její měření patří do základní škály informací, které je třeba znát pro správný návrh terapie, její vedení a kontrolu. Proto je celkem jedno, co potvrdily nebo nepotvrdily intervenční studie. Bez znalosti PPG nelze vést terapii individuálně, a tedy ji nelze vést dobře.
Zdroj: Medical Tribune