Postižení ramenních kloubů u zánětlivých revmatických onemocnění

SOUHRN

Rameno je komplexní soustava skládající se z několika kloubů a přilehlých struktur zajišťujících stabilitu a velký rozsah hybnosti horních končetin. Při zánětlivých revmatických onemocněních, jako jsou revmatoidní artritida, juvenilní idiopatická artritida, spondyloartritidy, a při systémových onemocněních pojiva se postižení ramene vyskytuje s různou frekvencí, ale v každém případě představuje závažné omezení funkční schopnosti pacienta. Patogeneze postižení je různorodá – od synovialitidy přes entezitidy, léze rotátorové manžety, kalcifikující procesy a osteonekrózu až po nasedající osteoartrózu. Zlatým standardem k zobrazení ramene je rentgenový snímek v předozadní a axiální projekci. Sonografické vyšetření umožňuje statické i dynamické zobrazení především měkkých tkání i rozlišení úrovně zánětlivé aktivity podobně jako nukleární magnetická rezonance (NMR). Je však dostupnější i levnější. Nezastupitelná je ale role NMR v detekci časných stadií osteonekróz. Terapie si žádá interdisciplinární přístup a zahrnuje nejen snížení aktivity základního onemocnění, ale i lokální aplikace glukokortikoidů, cílenou rehabilitaci i chirurgické intervence.

Klíčová slova: omalgie, kapsulitida, glenohumerální kloub, akromioklavikulární kloub, rotátorová manžeta, osteonekróza

SUMMARY

The shoulder is a complex system consisting of several joints and adjacent structures ensuring stability and a large range of upper limb momentum. In inflammatory rheumatic diseases such as rheumatoid arthritis, juvenile idiopathic arthritis, spondyloarthritis, and systemic connective tissue diseases, the affection of the shoulder occurs at different frequencies, but in any case represents a serious impairment of the patient‘s functional ability. The pathogenesis of the disorder is varied from synovialitis, through entezitis, rotator cuff lesions, calcification processes and osteonecrosis to coexisting osteoarthritis. The gold standard for the shoulder display is an X‑ray image in the front and axial projection. Sonographic examination allows static and dynamic imaging especially of soft tissues as well as distinction of the levels of inflammation, similarly as the nuclear magnetic resonance (NMR) does. However, it is more accessible and cheaper. Nevertheless, the role of NMR in the detection of early stages of osteonecrosis is irreplaceable. Therapy requires an interdisciplinary approach and includes not only the reduction of the activity of the underlying disease, but also local administration of glucocorticoids, targeted rehabilitation and surgical intervention.

Key words: omalgia, capsulitis, glenohumeral joint, acromioclavicular joint, rotator cuff, osteonecrosis

ÚVOD

Ramenní pletenec patří k nejsložitějším strukturám pohybového ústrojí a bývá často postižen při zánětlivých revmatických onemocněních, nejčastěji při revmatoidní artritidě, juvenilní idiopatické artritidě, spondyloartritidách a některých systémových onemocněních pojiva. Tvoří jej tři základní klouby – glenohumerální, akromioklavikulární a sternoklavikulární.

Postiženy bývají nejen kosti a chrupavky, ale i další tkáně umožňující jak pohyblivost, tak i stabilitu kloubu. Jedná se o pouzdro, úpony, šlachy, burzy, rotátorovou manžetu a dlouhou hlavu bicepsu, která probíhá částečně intraartikulárně.

Pacienti se zánětlivým postižením ramene popisují nejčastěji spontánní bolest, bolest při pohybu a intenzivní noční bolest. Slabost svalů postiženého pletence může být doprovodným příznakem. Podkladem bolestí bývá kapsulitida, subakromiální‑subdeltoidní burzitida (v 50 % případů fúzované), tendinitida dlouhé hlavy bicepsu a ruptury rotátorové manžety.

Na rozdíl od sternoklavikulárního a akromioklavikulárního skloubení, která jsou uložena povrchově, a proto je hodnocení změn jejich struktury či otoku snadné, je patologie v oblasti glenohumerálního kompartmentu klinicky méně přehledná. Při vyšetření pomáhá srovnání s kontralaterální stranou, palpace eventuálně zvýšené kožní teploty a fluktuace v trojúhelníku ohraničeném proximálně klavikulou, laterálně deltoideem a distálně hrudním svalem. V této oblasti je možné detekovat otok v podobě vyklenutí kloubního pouzdra. Na přítomnost artritidy v glenohumerálním kloubu ukazuje bolestivost již při 30stupňové flexi a abdukci v rameni. Nedílnou součástí vyšetření je i posouzení rozsahu a bolestivosti pohybu, a to jak aktivního, tak pasivního. K vyšetření tendinopatií jsou určeny speciální manévry.

REVMATOIDNÍ ARTRITIDA

Ze zánětlivých revmatických onemocnění je postižení ramenního kloubu nejčastější u revmatoidní artritidy (RA).

Pravidelně se objevuje u séropozitivních nemocných, u kterých RA začíná po 60. roce života a u nichž je erozivní nález přítomen na rukou a nohou. Dalším faktorem asociovaným s postižením ramenních kloubů u RA je osobní anamnéza totální náhrady nosných kloubů dolních končetin, což pravděpodobně souvisí nejen s přetížením ramen při používání berlí, ale i s tendencí v některých případech k afekcím středních a velkých kloubů.¹

U revmatoidní artritidy začínající ve vyšším věku je postižení ramenního kloubu často úvodním příznakem.²

Ale i mezi mladšími pacienty s RA, bez erozí a endoprotéz si na bolesti ramenních kloubů stěžuje až 90 % nemocných.

Problémy v této lokalizaci bývají však lékaři často podhodnoceny.

Obtíže jsou zpočátku nenápadné a klinická manifestace je nespecifická. Objektivní příčiny bolesti a omezení hybnosti se liší podle postižených struktur i dle stadia onemocnění.

Samostatné postižení glenohumerálního kloubu se objevuje vzácně (cca v 6 %), má ovšem pro pacienta podstatně větší funkční dopad než samostatné postižení akromioklavikulární oblasti, které je ale častější (až v 17 % případů) (obr. 1). Nejčastěji však se postižení ramenního kloubu týká jak glenohumerální, tak i akromioklavikulární oblasti (cca ve 42 %)³ (obr. 2).

U časné RA se popisuje kapsulitida, subakromiální burzitida, tendinitida dlouhé hlavy bicepsu a někdy i ruptury rotátorové manžety. Všechny tyto patologické procesy vyvolávají omalgii, která má podstatný vliv na celkové hodnocení aktivity onemocnění vizuální analogovou škálou až u 50 % nemocných a u 30 % se podstatně podílí na poklesu funkčních schopností dle Health Assessment Questionnaire.^4,5

Při déletrvajícím průběhu RA (etablovaná RA) bývá příčinou bolesti ramen nejen artritida, ale i sekundární degenerace rotátorové manžety, ne vzácně s rupturou vedoucí k migraci hlavice humeru superolaterálně, mnohdy s rozvojem obrazu zmrzlého ramene (obr. 3).

Ačkoli na začátku artritických obtíží u RA nemusíme nacházet rentgenový korelát, zůstává toto vyšetření zlatým standardem a je nepostradatelné pro budoucí sledování nadcházejících změn.

Typické rentgenové (RTG) nálezy představují u ramenního kloubu podobně jako v jiných lokalizacích při RA periartikulární poróza (popisována zde především na hlavici humeru a glenoidální části kloubu) zúžení kloubní štěrbiny a eroze společně s cystickými změnami, které se popisují především na horním okraji hlavice humeru v místech úponů do hlavice supralaterálně u velkého hrbolu. Tyto eroze jsou časným příznakem a objevují se do 1 roku až 2 let od vypuknutí choroby.

Přítomnost zúžení kloubní štěrbiny v glenohumerální oblasti je přelomovým nálezem, při kterém významně narůstá riziko rychlé kloubní destrukce. Eroze pak nacházíme nejen periferně, ale i centrálně a rozšiřují se do obrazu zploštělé hlavice (obr. 4). U takto pokročilého obrazu postižení ramenního kloubu je pak vedlejším příznakem i nasedající osteoartróza. Kostní eroze ramenního kloubu v průběhu RA nacházíme přibližně u čtvrtiny pacientů.

Po pětiletém průběhu RA se bilaterální nálezy v ramenních kloubech popisují u 45 % pacientů, kdežto normální nález nacházíme jen ve 28 % případů.

Akromioklavikulární abnormality vidíme u 60 % nemocných po patnáctileté anamnéze RA, i když v této oblasti uvádí obtíže jen 30–40 % pacientů.⁶

Léze rotátorové manžety jako podklad omalgie detekujeme většinou pomocí ultrasonografie (USG) u 75 % případů.

Magnetická rezonance (MR) identifikuje časné léze měkkých tkání a pomáhá při určení strategie lokální léčby.

V pozdních stadiích lze pomocí MR nalézt proliferaci a hypertrofii synoviální tkáně v podobě klků, jejichž obraz připomíná rýžová zrna v kloubní dutině i v burzách. Jedná se o nespecifickou zánětlivou odpověď, kterou lze najít i u spondyloartritid nebo tuberkulózní infekce a která přetrvává i po snížení zánětlivé aktivity. Zobrazují se se sníženou intenzitou signálu v T1 i T2 obraze. Jejich chirurgické odstranění zmírňuje obtíže pacienta (obr. 5).^7,8

JUVENILNÍ IDIOPATICKÁ ARTRITIDA

Úskalí postižení ramenního kloubu u juvenilní idiopatické artritidy souvisí nejen s již uvedenou špatnou vyšetřitelností tohoto kloubu obecně, ale i s tím, že děti mají snížené vnímání bolesti a tendenci ke spontánní funkční adaptaci na omezení náhradními strukturami, a proto jen zřídka upozorňují spontánně na bolest či omezení. Postupující destrukce ramenního kloubu lze proto snadno přehlédnout a diagnostikuje se z tohoto důvodu často při už plně rozvinutém a závažném funkčním deficitu. Z tohoto vyplývá nutnost pravidelného vyšetření ramenních kloubů u dětí i při absenci klinických stesků. Prvním závažným příznakem je zde omezení vnitřní rotace a také abdukce.

Při manifestaci onemocnění se postižení ramene vyskytuje jen v 8 % případů, ale v průběhu let se artritida ramene objevuje v této oblasti u více než 30 % případů. Nejčastěji (přes 60 % případů) u polyartikulární a systémové formy. Nález je většinou bilaterální a z hlediska závažnosti je bez rozlišení pro pravou a levou stranu. Velmi rychle se vyvine atrofie svalů rotátorové manžety a deltoideů, a proto kromě odstranění zánětlivé aktivity je nutná intenzivní rehabilitační péče, která zachová nezbytný rozsah pohybů (obr. 6).⁹

SPONDYLOARTRITIDY

Mezi séronegativními spondyloartritidami se postižení ramenního kloubu popisuje nejčastěji u ankylozující spondylitidy (AS) a psoriatické artritidy.

U nemocných trpících AS je ramenní kloub druhou nejčastější lokalizací periferní artritidy po kyčli a při dlouhodobém trvání nemoci se popisuje u 32–50 % pacientů.

Jako nejčastější místo artritidy při omalgii u AS byl popsán akromioklavikulární kloub s dobrou reakcí na lokální aplikaci glukokortikoidů.¹⁰

Naopak primární zánětlivé postižení glenohumerálního kloubu se nejeví jako charakteristické pro AS.

Bolest ramene se objevuje často jako první příznak před diagnózou AS s prevalencí 7–32 % dle různých literárních zdrojů. Předpokládanou příčinou omalgie u AS byla v minulosti synovitida, burzitida nebo strukturální změny kloubů. Později díky použití magnetické rezonance a konceptu entezitidy jako primární lokalizace patologického procesu u spondyloartritid bylo nasnadě očekávat, že zdrojem bolesti zde bude entezitida, avšak práce Lamberta a kolektivu z roku 2004 prokázala, že častěji vzniká omalgie na podkladě mechanické nebo degenerativní entezopatie než entezitidy, což má závažné terapeutické konsekvence, protože protizánětlivá léčba je v těchto případech neúčinná.¹⁰

Rentgenový obraz má řadu podobností s nálezy u RA. Jedná se o periartikulární porózu, zúžení kloubní štěrbiny, eroze a léze rotátorové manžety s migrací hlavice humeru. Specifické nálezy u AS lze rozdělit na nedestruktivní (kostní novotvorba kolem erozí a svalových úponů, subchondrální skleróza, vzácná ankylóza) a destruktivní (eroze hlavice humeru ve vazbě na entezitidu supraspinátu nebo na kostní edém při jeho úponu nebo při akromiálním, fibrokartilaginózním úponu deltoideu. V některých případech jsou eroze hlavice supralaterálně rozsáhlé a vytvářejí tzv. příznak sekyrky (obr. 7). Akromioklavikulární kloub je často postižen degenerativními změnami a vzácně též ankylózou (obr. 8).

Pomocí ultrazvuku zobrazujeme entezitidy (hlavně supraspinatu a subskapularis), a to až u 56,6 % případů.

Magnetická rezonance zobrazuje jako jediná metoda nejen léze rotátorové manžety a entezitidu, ale i kostní edém, který se vyskytuje především u akromionu a velkého chocholíku.

Na omalgii si stěžuje až 90 % pacientů s psoriatickou artritidou, a přesto existuje jen málo prací o výskytu a charakteru postižení ramenního kloubu u této nozologické jednotky.

Klinicky se většinou jedná o syndrom rotátorové manžety, tendinitidu dlouhé hlavy bicepsu, nebo o entezitidu proximálního úponu deltoideu, která může imitovat tzv. impingement syndrom a popisuje se až u 17 % nemocných s omalgií.¹¹ Zobrazovací metodou volby je v tomto případě USG, která bezpečně diferencuje mezi těmito lézemi. Kapsulitida anebo artritida akromioklavikulárního skloubení se zde vyskytuje jen málokdy.^12,13

U psoriatické artritidy (PsA) je rentgenový obraz velmi variabilní, od drobných erozí až po závažnou osteolýzu. Stejně jako u AS se vyskytuje subchondrální skleróza a osteoprodukce kolem erozí a svalových úponů. Entezopatické změny podél šlach a úponů vytvářejí roztřepené nebo štětcovité afekce. Pro rentgenový obraz PsA je charakteristická kombinace destruktivních (eroze, osteoresorpce, osteolýza) a proliferativních (periostitida, ankylóza) projevů (obr. 9).

SYSTÉMOVÁ ONEMOCNĚNÍ POJIVA

Při systémových onemocněních pojiva, jako jsou systémový lupus erythematodes (SLE), idiopatické zánětlivé myopatie a vaskulitidy, se nejedná o postižení ramenních kloubů zánětlivým nebo autoimunním procesem. Ve většině případů jde o následky terapie glukokortikoidy vedoucí v této lokalizaci k osteonekróze.

U pacientů trpících SLE se uvádí výskyt osteonekróz velkých kloubů ve 3–44 %. Riziko jejich výskytu narůstá s dávkou a dobou léčby a první příznaky se objevují v průměru po 33 měsících od zahájení terapie.^14–16

Přetrvávající bolest a omezení hybnosti kloubu si proto vyžádají vyšetření pomocí MR, která je metodou volby, protože RTG snímek zachycuje až pozdní změny^14–17 (obr. 10).

Léčba rozsáhlé osteonekrózy ramene je převážně chirurgická, ale progresi počínajícího nálezu lze zbrzdit omezením zátěže kloubu.

Při systémové sklerodermii se postižení ramenního kloubu týká především přítomnosti dystrofických kalcifikací (zvláště při tzv. CREST syndromu – kalcifikace, Raynaudův fenomén, ezofagopatie, sklerodaktylie, teleangiektazie). Kalcifikace nebývají bolestivé, ale při rozsáhlejším výskytu mohou omezit hybnost (obr. 11).

Léčba kalcifikací je v podstatě neúčinná, včetně chirurgické, protože dochází k jejich recidivě v místech chirurgického výkonu. Předpokládá se, že pokles aktivity základního onemocnění by mohl vést k pomalejší progresi.

LÉČBA

Základním předpokladem úspěšné léčby ramene je zvládnutí aktivity základního onemocnění. Časná detekce problému, a především rozlišení mezi procesem zánětlivým a degenerativním jsou nezbytným prvním krokem. Analgetická a rehabilitační terapie by měly vést k zachování funkční schopnosti pacienta. Lokální aplikace glukokortikoidů při zánětlivém procesu vede často k ústupu obtíží a usnadňuje rehabilitaci. Při selhání konzervativního postupu je nutná spolupráce s ortopedem.

ZÁVĚR

S postižením ramene u zánětlivých revmatických onemocnění se setkáváme velmi často, a to na podkladě široké škály patologických procesů.

Vzhledem k tomu, že funkční následky neléčeného postižení ramene jsou závažné, je nutné aktivní vyhledávání možné patologie nejen pomocí anamnézy a klinického vyšetření, ale i zobrazovacími metodami. Léčba je dána vyvolávajícím mechanismem a vyžádá si většinou multidisciplinární přístup zahrnující minimálně spolupráci revmatologa, fyzioterapeuta a ortopeda.

LITERATURA

1. Walch G, Noël ER, Guier C, et al. Rheumatoid arthritis of the shoulder: study of the clinical and rentgenological evolution of 250 patients. In: Post M, Morey B, Hawkins RJ, editors. Surgery of the shoulder. Chicago, Mosby; 1990: 267–269.

2. Sankaye P, Ostlere S. Arthritis at the shoulder joint. Semin Musculoskelet Radiol 2015;19:307–318.

3. Lehtinen JT, Kaarela K, Belt EA, et al. Relation of glenohumeral and acromioclavicular joint destruction in RA shoulder. A 15 year follow up study. Ann Rheum Dis 2000;59:158–160.

4. Fries JF, Spitz P, Kraines RG, Holman HR. Measurement of patient outcome in arthritis. Arthritis Rheum 1980;23:137–145.

5. Olofsson Y, Book C, Jacobsson LT. Shoulder joint involvement in patients with newly diagnosed RA. Prevalence and associations. Scand J Rheumatol 2003;32:25–32.

6. Lehtinen JT, Kaarela K, Belt EA, et al. Incidence of glenohumeral joint involvement in seropositive rheumatoid arthritis. A 15 year endpoint study. J Rheumatol 2000;27:347–350.

7. Thomas T, Noël E, Goupille P, et al. The rheumatoid shoulder: current consensus on diagnosis and treatment. Joint Bone Spine 2006:73:139–143.

8. Do‑Young Kim, Jung‑Taek Hwang, Sang‑Soo Lee, et al. Surgical Treatment of Multiple Rice Bodies in Chronic Subacromial and Subdeltoid Bursitis: A Case Report. J Korean Bone Joint Tumor Soc 2013;19:69–73.

9. Libby AK, Sherry DD, Dudgeon BJ. Shoulder limitation in juvenile rheumatoid arthritis. Arch Phys Med Rehabil 1991;72:382–384.

10. Lambert RG, Dhillon SS, Jhangri GS, et al. High prevalence of symptomatic enthesopathy of the shoulder in ankylosing spondylitis: deltoid origin involvement constitutes a hallmark of disease. Arthritis Rheum 2004;51:681–690.

11. Falsetti P, Frediani B, Filippou G, et al. Enthesitis of proximal insertion of the deltoid in the course of seronegative spondyloarthritis. An atypical enthesitis that can mime impingement syndrome. Scand J Rheumatol 2002;31:158–162.

12. Helliwell PS, Porter G; CASPAR study group. Sensitivity and specificity of plain radiographic features of peripheral enthesopathy at major sites in psoriatic arthritis Skeletal Radiol 2007;36:1061–1066.

13. Riente L, Delle Sedie A, Filippucci E, et al. Ultrasound imaging for the rheumatologist XLV. Ultrasound of the shoulder in psoriatic arthritis. Clin Exp Rheumatol 2013;31:329–333.

14. Weinstein RS. Glucocorticoid‑induced osteonecrosis. Endocrine 2012;41:183–190.

15. Ehmke TA, Cherian JJ, Wu ES, et al. Treatment of osteonecrosis in systemic lupus erythematosus: a review. Curr Rheumatol Rep 2014;16:441.

16. Seguro LP, Rosario C, Shoenfeld Y. Long‑term complications of past glucocorticoid use. Autoimmun Rev 2013;12:629–632.

17. Drescher W, Schlieper G, Floege J, Eitner F. Steroid‑related osteonecrosis – an update. Nephrol Dial Transplant 2010;26:2728–2731.

Zdroj: MT