Postižení povrchového žilního systému
Již tradiční Žilní den, který se konal 20. listopadu 2024 v Praze, byl letos přístupný také online. V jeho průběhu zazněla i přednáška zaměřená na postižení povrchového žilního systému, kterou přednesl doc. MUDr. Jean‑Claude Lubanda, Ph.D., z II. interní kliniky 1. LF UK a VFN a Centra kardiovaskulární medicíny v Praze.
Jak zdůraznil, jde o často zanedbávanou problematiku, přestože postihuje zdaleka nejvíce pacientů a její řešení může významně zlepšit kvalitu života nemocných. Postižení povrchového žilního systému představuje rozsáhlé spektrum zahrnující povrchovou žilní trombózu, primární a sekundární varixy, chronické žilní onemocnění (CVD – chronic venous disease) a posttrombotický syndrom [1,2]. Pozornost je vedle správné diagnostiky potřeba věnovat možnostem konzervativní léčby a invazivní terapie. Významným pomocníkem jsou nové doporučené postupy Léčba chronických žilních chorob, které vydala Česká angiologická společnost ČLS JEP v roce 2023 [3].
„Povrchová žilní trombóza je diagnóza, s níž se setkáváme velmi často u pacientů s varixy nebo žilní patologií. Je potřeba ji rozlišit, protože může ovlivnit další osud nemocného. Rizikové faktory jsou stejné jako u ostatních projevů tromboembolické nemoci (TEN). Pouze minimum případů vzniká zavlečením bakteriální infekce, např. formou žilní infuze, kanylace nebo bakteriémie při sepsi [4]. Rutinní ATB terapie není tudíž indikována,“ zdůraznil doc. Lubanda.
Nejčastěji je diagnostikována varikoflebitida, která stojí v 90 procentech za zánětem povrchových žil, především u osob starších 50 let. Jedná se o trombózu varikózně změněné žíly, která je doprovázena zánětem. Problémem je jeho častá recidiva a riziko šíření do hlubokého žilního systému při postižení proximálních částí kmenových varixů [5].
Klasická (pokanylová) tromboflebitida vzniká následkem iritace po žilní kanylaci. Jde o sterilní zánět s lokálními příznaky, který po vynětí kanyly odezní bez potřeby ATB. Další jednotkou je tzv. migrující flebitida (Trousseaův syndrom) označující stěhující se zánět žil. Jde o vážnou diagnózu, která může být známkou malignity (např. při některých adenokarcinomech), ale i vaskulitidy (Buergerova choroba). Jedná se o krátké bolestivé zarudnutí s mírným otokem, často s reziduální pigmentací. U pacientů, kteří s tímto onemocněním bez jasné varikozity přijdou opakovaně, je vždy namístě provést onkologický screening [6].
Vzácně se můžeme setkat s izolovaným zánětem primárně nepoškozené žíly, který může být také projevem autoimunitní choroby, jako je sarkoidóza nebo antifosfolipidový syndrom. Mondorová flebitida se projevuje jako zatuhnutí žíly způsobené fibroprodukcí. Okolí nebývá zarudlé ani oteklé, pouze mírně bolestivé. Typickou lokalizací je hrudník nebo břicho, často v souvislosti s chirurgickým výkonem [5].
„Tromboflebitida může být nebezpečná zejména možností propagace do hlubokého žilního systému, až v 53 procentech může dle některých registrů koincidovat s hlubokou žilní trombózou a poměrně často i s asymptomatickou nebo symptomatickou plicní embolií. Znamená často riziko zhoršení žilní insuficience kvůli destrukci chlopně v žilním systému. Proto je vždy zásadní správná diagnostika, která se zakládá na fyzikálním vyšetření a duplexní sonografii, která určí rozsah a lokalizaci trombózy a šíření do hlubokého žilního systému. Někdy je vhodné i kontralaterální vyšetření,“ uvedl doc. Lubanda [7].
Základem léčby je kompresní terapie, lokální protizánětlivé léky a pohyb. Celkově i lokálně se používají nesteroidní antirevmatika. Doporučeny jsou také heparinoidy urychlující hojení a venotonika, která se mohou používat jako adjuvantní terapie. Součástí léčby bývají i antikoagulancia, ojediněle v případě infekčního zánětu antibiotika. Doporučená délka léčby u prosté varikoflebitidy u mobilního pacienta se pohybuje okolo čtyř týdnů [3].
Antikoagulancia je doporučeno podávat pacientům: se zvýšeným rizikem přechodu trombózy z povrchového do hlubokého žilního systému; se sonograficky prokázanou rozsáhlou tromboflebitidou či přítomností trombu v těsné blízkosti safenofemorální či safenopopliteální junkce; v případě nálezu široce insuficientních perforátorů u pacientů s CVD.
Délka podávání závisí na rizikovosti pacienta, lokálním nálezu a okolnostech vzniku tromboflebitidy. Ve studii s fondaparinuxem byla 45 dnů [9].
Chronické žilní onemocnění vyžaduje efektivní management
CVD je dnes označováno za civilizační chorobu. Epidemiologická data 300 000 dospělých ze šesti kontinentů ve 32 studiích prokázala toto onemocnění u více než 67 procent vyšetřené dospělé populace. Podobné výsledky přinesl i český registr CVD Control založený na datech z ambulancí praktických lékařů. Varixy a otokem trpělo 61 procent vyšetřených, celkem bylo CVD potvrzeno v 67 procentech. K nejvýznamnějším rizikovým faktorům jednoznačně patří vyšší věk, pozitivní RA, práce vestoje, u žen pak obezita a opakované gravidity [8].
Efektivní management CVD zahrnuje prevenci, včasnou diagnostiku a adekvátní léčbu. Jedná se o onemocnění s jakoukoli morfologickou nebo funkční abnormalitou žilního systému chronického rázu, které se manifestuje charakteristickými symptomy a/nebo znaky a vyžaduje lékařské vyšetření a zdravotní péči. Jeho součástí jsou varixy, které mohou být základní formou onemocnění žil dolních končetin, u části nemocných jsou doprovázeny kožními změnami a vředy žilní etiologie.
K ohodnocení závažnosti onemocnění je standardně používána klasifikace CEAP (Clinical, Etiological, Anatomical, Patophysiological), kterou je potřeba používat co nejpřesněji, včetně nově přidaných klinických kategorií C2r pro rekurentní varixy nebo C4c – nález typický pro corona phlebectatica a C6r pro rekurentní aktivní vřed.
„O chronické venózní insuficienci můžeme pak mluvit, pokud se jedná o symptomatické onemocnění (minimálně dle CEAP C3–C6). Onemocnění se pojí s dlouhodobou pracovní neschopností, vysokou ekonomickou a sociální zátěží a sníženou kvalitou života nemocných,“ upozornil doc. Lubanda, podle něhož je nezbytné věnovat zvýšenou pozornost symptomům a klinickému obrazu CVD, které jsou velmi široké – od nevýznamného prosáknutí až po léta nezhojené bércové vředy. Některé symptomy navíc nemusejí být zřejmé a mohou se objevovat v souvislosti např. s artrózou, problémy s páteří atd. Důležitým znakem je zlepšení při elevaci končetiny. Nejčastěji si pacienti stěžují na bolest, napětí, nepříjemné pocity v dolních končetinách, noční křeče, svědění a pálení.
Pro stanovení diagnózy CVD je důležité klinické vyšetření založené na anamnéze a fyzikálním vyšetření. Dále je nález zhodnocen pomocí duplexní ultrasonografie (duplex mapping), kde je potřeba se zaměřit na hluboký žilní systém, povrchový žilní systém, perforátory, mechanismus žilní hypertenze, tzn. reflux či obstrukci.
„Chronické změny jsou důležité například pro intervenci. Je‑li žíla změněna s nálezem septace, synechie nebo fibrotizace, je obtížné se do ní dostat a provést zákrok. Nicméně každý pacient s bércovou žilní ulcerací musí mít ultrazvukové vyšetření povrchového a hlubokého žilního systému,“ zdůraznil doc. Lubanda s tím, že v praxi jsou bohužel i tito pacienti stále ještě opakovaně léčeni lokální terapií bez UZ vyšetření. Z dalších metod, které lze k vyšetření CVD použít, zmiňme duplexní ultrasonografii pánevních žil, CT flebografii, MR flebografii, intravaskulární ultrasonografii a pletysmografii.
Nepodceňujme edukaci pacienta
Nejdůležitější zůstává léčebná strategie CVD, kde figuruje několik zásadních momentů. Pacient musí být edukován ohledně zásad týkajících se životního stylu. Je potřeba ho naučit používat kompresní léčbu a účinnou farmakoterapii a nabídnout mu možnost invazivní léčby – endovaskulární nebo chirurgické. V případě pokročilejšího onemocnění je nutné přejít k účinné léčbě bércového vředu žilní etiologie.
Obecná doporučení pro pacienty s CVD: předcházení dlouhému stání, a pokud se mu nelze vyhnout, používání kompresních pomůcek; preference chůze, která uvádí v činnost žilně‑svalovou pumpu; polohování končetin, elevace při krátkém odpočinku během dne, podložení v noci; chladná sprcha dolních končetin; cvičení zaměřená na zachování hybnosti hlezenních a kolenních kloubů; pravidelná sportovní činnost, zejména turistika, běh, plavání, cyklistika, běžecké lyžování; péče o pokožku na dolních končetinách, prevence vzniku kožních defektů.
Význam používání komprese dnes dokládá řada studií. Podle doc. Lubandy je důležité uvědomit si, že indikace kompresních pomůcek na podkladě EBM u pacientů s CVD: ovlivňuje subjektivní známky a projevy CVD; ovlivňuje otok způsobený statickou a vertikální polohou končetin; ovlivňuje lipodermatosklerózu pokožky; působí jako prevence vzniku bércových vředů; zlepšuje hojení bércových vředů; pozitivně ovlivňuje bolesti u pacientů s bércovými vředy; působí jako prevence vzniku posttrombotického syndromu jako součást léčby akutní žilní trombózy; působí jako prevence vzniku žilní trombózy v rizikových situacích; zmírňuje nežádoucí účinky po chirurgické léčbě varixů a po skleroterapii.
Současné možnosti nabízejí kompresní krátkotažnou nebo dlouhotažnou bandáž, kompresní punčochy (kruhové standardní, kruhové na míru, ploché pletení na míru). Pokročilou pomůckou je komprese circaid Juxtafit, jejíž šířku si pacient může sám dle potřeby snadno nastavit (na žádost revizního lékaře hrazeno ZP), nebo intermitentní pneumatická komprese.
Farmakoterapie pro CVD je poměrně rozmanitá. Význam venotonik potvrdila např. metaanalýza 53 klinických studií hodnotících efekt terapie u pacientů s CVD. „Rozlišit je ale potřeba jednotlivé skupiny léků. Nejvyšší účinnost a nejsilnější data má mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF®, Detralex®) a léky obsahující Ruscus aculeatus. Na základě randomizovaných studií víme, že venoaktivní léky fungují dobře, zejména na symptomy, kde hlavně MPFF® má velmi silná data, pokud jde o doporučení i sílu důkazů. Zde se nemusíme obávat, protože lék, který známe pod názvem Detralex®, funguje opravdu dobře. Totéž platí u pacientů, kteří již mají venózní bércový vřed, kde má MPFF® jako podpora lokální léčby sílu důkazů na úrovni 1B,“ připomněl doc. Lubanda (viz tabulku) [3].
Jak vysvětlil, při volbě léčebné koncepce bércového vředu žilní etiologie je potřeba znát rizikové faktory, k nimž patří žilní reflux, chronická žilní hypertenze, selhání žilně‑svalové pumpy, obezita, sedavé zaměstnání, aktivity vyžadující delší stání, ale i další komorbidity. „U těchto pacientů je velmi snížena kvalita života. Vzhledem k sekreci a zápachu z ran, narušení mobility a bolesti dochází k časté sociální izolaci i omezení v běžných činnostech. Důležité je proto dbát o hygienu rány, jejíž koncepce zahrnuje čtyři jednoduché kroky: nutnost očištění rány a jejího okolí, débridement, oživení okrajů rány a adekvátní krytí na ránu. Zároveň je vždy nezbytné snížení bolesti, případně invazivní řešení refluxu/obstrukce, samozřejmostí je kvalitní komprese spojená s mobilizací. Součástí léčby je také adjuvantní venofarmakologie, včetně MPFF®,“ uzavřel doc. Lubanda s tím, že postižení povrchového žilního systému má několik forem, od akutní nebo subakutní povrchové žilní trombózy přes CVD až po posttrombotický syndrom. Pacient musí být vždy velmi podrobně vyšetřen a individuální terapie dle etiologie a klinického obrazu a preference pacienta musí být vždy léčbou na míru. kol
Literatura:
[1] De Maeseneer MG, Kakkos SK, Aherne T, et al. Editor’s Choice – European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022;63(2):184–267.
[2] Gloviczki P, Lawrence PF, Wasan SM, et al. The 2022 Society for Vascular Surgery, American Venous Forum, and American Vein and Lymphatic Society clinical practice guidelines for the management of varicose veins of the lower extremities. Part I. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2023;11(2):231–261.e6.
[3] Karetová D, Roztočil K, Vlachovský R, et al. Léčba chronických žilních chorob. Doporučený postup ČAS ČLS JEP. 2023. (online: www.angiology.cz). [cit. 2025‑01‑10].
[4] Marchiori A, Mosena L, Prandoni P. Superficial vein thrombosis: risk factors, diagnosis, and treatment. Semin Thromb Hemost. 2006;32(7):737–743.
[5] Karetová D, Chochola M. Vaskulární medicína. Praha. Maxdorf. 2017.
[6] van Weert H, Dolan G, Wichers I, et al. Spontaneous superficial venous thrombophlebitis: does it increase risk for thromboembolism? A historic follow‑up study in primary care. J Fam Pract. 2006;55(1):52–57.
[7] Leon L, Giannoukas AD, Dodd D, et al. Clinical significance of superficial vein thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005;29(1):10–17.
[8] Nicolaides A, Kakkos S, Baekgaard N, et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines According to Scientific Evidence. Part I. Int Angiol. 2018;37(3):181–254.
[9] Decousus H, Prandoni P, Mismetti P, et al.; CALISTO Study Group. Fondaparinux for the treatment of superficial‑vein thrombosis in the legs. N Engl J Med. 2010;363(13):1222–1232.