Postgraduální vzdělávání kdysi a dnes

Přečetl jsem si inspirativní článek pana profesora Anděla (MT 05/2015), v němž prezentuje svůj názor na postgraduální vzdělávání. Podobně jako on jsem pamětníkem jak centralizovaného systému výuky pod záštitou IPVZ, tak současného systému v rukách lékařských fakult.

Tedy je lepší centralizovat, či ne? Na tuto otázku odpověděl v minulém roce sociologický průzkum u 1 200 českých lékařů „Postoje českých lékařů k postgraduálnímu vzdělávání“. V něm se můžeme dočíst, že „nejmenší podporu mezi lékaři má model spočívající v zabezpečení specializačního vzdělávání diferencovaně, z více míst, jednotlivými lékařskými fakultami“. Česká lékařská komora, vědoma si neradostné situace v postgraduálním vzdělávání, provedla anketu, které se zúčastnilo 6 480 lékařů. Podle této ankety si 61,1 procenta dotázaných myslí, že by postgraduální vzdělávání v základních oborech mělo být svěřeno IPVZ. Pouze 19,9 procenta by je svěřilo fakultám a devatenáct procent komoře.

Pan profesor však žádnou silnou stránku centrálně řízeného školení a zkoušení nevidí. Upozorňuje na to, že katedry IPVZ byly za komunismu obsazovány podle politických kritérií. Nepochybně má pravdu, ale tak byla přece také obsazována i vedoucí místa na fakultách. To ale ve věcné debatě – zda centralizovat, nebo ne – již dnes není nutné zdůrazňovat. Také dnes nediskutujeme o tom, že v padesátých letech minulého století po vzoru SSSR u nás vznikl IKEM, a vážíme si jeho tradice i významu, který v naší medicíně dodnes má. Jistě existovala pracoviště, kterým IPVZ nemohl konkurovat, ale systém „buď katedry IPVZ, nebo fakulty“ jsme nikdy tak neviděli. Význam IPVZ jsme vnímali jako sjednocující. My zaměstnanci fakult jsme přednášeli a dosud přednášíme na kursech IPVZ. Stejně tak jsme se podíleli a dnes opět podílíme na zkoušení. IPVZ mimo své kmenové zaměstnance zaměstnává externí odborníky různých specializací, kteří tvoří páteř jeho výuky. Tito externisté tvoří dnes 65 procent všech jeho zaměstnanců.

Kolega Anděl má jistě pravdu v tom, že IPVZ nemá žádnou akreditaci k habilitačnímu či profesorskému řízení. Podle mého názoru ji ani nepotřebuje. V minulosti, aspoň v mém oboru (chirurgie), byl vedoucím katedry habilitovaný člověk, který stál v čele renomovaného pracoviště. Dobře nerozumím ani myšlence, že kouzlo decentralizace je spojeno s rozšířením odpovědnosti za výcvik. Podle mého názoru největší odpovědnost za výcvik mladého lékaře má jeho mateřské pracoviště, kde by měl trávit většinu času mezi promocí a atestací. V článku je doporučováno, aby fakultní a krajské nemocnice vypracovaly „model vlastního kontinuálního školení“. Mám (možná neoprávněné) obavy, že například školení v Plzni a v Ostravě bude rozdílné.

Nyní několik slov k vlastnímu vzdělávacímu procesu. Měli jsme dvoustupňový, máme jednostupňový. Pan profesor jako jedinou výhodu dvoustupňového vidí „jasně definovanou kompetenci, zejména v službách v nemocnici“ u prvoatestovaných a píše, že pro ambulantní praxi byla první atestace zcela nedostatečná a „uplatnění těchto lékařů mimo nemocnici bylo obtížné“. Bohužel s tímto názorem nemohu souhlasit. Přinejmenším v našem oboru prakticky celá ambulantní sféra (zdravotní střediska a polikliniky) byla právě na bedrech lékařů prvoatestovaných. Lékaři s druhou atestací vykonávali vedoucí funkce a často to byli lidé poslaní do terénu z politických důvodů, za trest. Požadavky na druhou atestaci byly tak vysoké, že je v ambulancích nebylo možné realizovat (například větší operace v celkové anestezii).

Současný systém, užiji‑li v médiích dnes frekventované slovo, je podle mého názoru nešťastný. Skládá se z 24měsíčního kmene, po jehož absolvování pak následuje vlastní specializace. Kmen dnes není ani svou náplní, ani délkou trvání rovnocenný dřívější první atestaci. Jeho absolventi nemohou pracovat samostatně, bez odborného dohledu, a to ani v ambulantním sektoru. V nemocnicích jsou zejména z právního pohledu, pracují‑li bez dohledu, hůře upotřebitelní, ale vím, že se tak na mnoha místech děje. Vyhláška, která by stanovila, které výkony mohou dělat bez dohledu, dosud nebyla vydána. Možná je obtížné si ji i představit. Dalším problémem dnešních kmenů je jejich univerzálnost. Jenom pro zajímavost: povinný chirurgický kmen má osm specializací, interní dokonce 22! Jak připravovat mladé lékaře po dobu kmene? Například v chirurgii budeme cvičit všechny v operačních výkonech podobně jako u dřívější první atestace? Vždyť přece víme, že pouze část lékařů v chirurgickém kmeni se později bude specializovat ve všeobecné chirurgii. Máme cvičit v základních chirurgických výkonech ty, kteří v pozdějším výcviku, budou‑li mít v životě štěstí, ani krev neuvidí (například rehabilitační lékaři)? Měli bychom tedy mít asi různé kmeny.

K vlastní specializaci. Na základě osobní zkušenosti se domnívám, že zkrácená doba výcviku k plné kvalifikaci v oboru je krátká k tomu, aby naplnila myšlenku Vzdělávacího programu MZ, který stanovuje, že u absolventa specializovaného oboru „se předpokládá schopnost zastávat samostatné nebo vedoucí místo v oboru“. Neznám snad jediného chirurga v naší zemi, který by po 48 měsících specializačního výcviku tento předpoklad splnil. Výhody dvoustupňového vzdělávání vidím v tom, že pouze část lékařů po obdržení atestace prvního stupně pokračovala ve studiu a praktickém výcviku. Již z praktického pohledu není možné všechny vycvičit ve všem. Všeobecná interna dvoustupňový systém možná vyřešila atestacemi v endokrinologii, gastroenterologii, pneumologii, kardiologii atd.

Mladí kolegové si stěžují, že na mateřském oddělení mohou absolvovat pouze část výcviku. Vyšším pracovištěm pak nejsou cíleně „trénováni“ v činnostech, ke kterým se na vlastním pracovišti nedostanou; na těchto vyšších (často fakultních) pracovištích jsou spíše zneužíváni k rutinní práci, psaní dokumentace atd. Že si tento výcvik platí, víme. Pokud to za ně platí mateřské pracoviště, musejí podepsat kvalifikační dohodu, kterou se zavazují na pracovišti setrvat i po atestaci. Obávám se obecně, že zejména důraz na nácvik praktických dovedností, po kterém pan profesor volá, není v současném jednostupňovém systému realizovatelný. Není totiž ani dost příležitostí to všem umožnit, a tak v našem oboru je umožněno splnit část výcviku operacemi na zemřelém. Prostě všem vše je v tak krátké době nereálné splnit. Bojím se, že systém by mohl vést k podvádění…

Závěrečnou myšlenkou je otázka financování celého postgraduálního výcviku. Uvědomme si, že zatímco právník, učitel, inženýr či jiný vysokoškolák je po promoci pro stát plně využitelný, edukace lékaře promocí nekončí. Stát k tomu, aby zajistil pro obyvatele zdravotní péči, nepotřebuje „kmenaře“, ale internisty, gynekology, chirurgy… Ty však získá až po jejich atestaci. Do té doby jsou jako samostatně pracující nepoužitelní. Této polovičatosti financování vzdělání lékařů nerozumím. Ukončení vzdělání lékařů není soukromou věcí jednotlivců, ale státu, který financoval jejich zřejmě nejdražší vysokoškolské vzdělání u nás.

Zdroj: Medical Tribune