Postavme studii UKPDS muzeum
Pokročilost civilizace se jistě pozná i podle toho, kolik ví o své minulosti a jak znalostí o své historii používá k pochopení současnosti i k inspiraci o možných scénářích budoucího vývoje. Muzea shromažďují spoustu artefaktů, jejichž souvislosti říkají něco odborníkům a nic neodborníkům. Přesto i neznalec techniky bystře rozpozná, že je asi bezpečnější, rychlejší a čistší dopravit se z Kopřivnice do Vídně automobilem ze současné produkce než samohybem President. Tento předchůdce Tatry má svou diabetologickou analogii ve studii UKPDS.
Ještě v současnosti začíná spousta přednášek citacemi z původní studie UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study). Také já těmito citacemi častokráte začínám. Nicméně mě v poslední době napadlo, že bychom mohli vybudovat spíše virtuální muzeum UKPDS, abychom si ujasnili rozdíl mezi současností léčby diabetu 2. typu s jejími výsledky a minulostí. Protože UKPDS je z pohledu trysku současného diabetologického vývoje pradědeček (nebo prababička).
Ve srovnání s dnešní dobou byla v UKPDS léčena populace diabetiků odlišná od současné, byla léčena jinak, než jsou pacienti léčeni v současnosti, komorbidity byly léčeny neadekvátně či vůbec. Osud pacientů a vývoj diabetu 2. typu byl ovlivněn tehdejší léčbou zřejmě více, než si připouštíme. Takže s jistou mírou nadsázky můžeme říci, že některé výsledky UKPDS jsou vlastně artefaktem způsobeným terapií.
Píše se rok 1998 a UKPDS je publikována. Nejprve připomenu, že UKPDS nebyla intervenční, ale observační studie!!! Tedy, pozorovalo se, co se stane, když se nějak léčí pacienti s diabetem. Byli do ní zařazeni nemocní s recentním záchytem diabetu. Už zde je málo citovaný rozdíl – v době UKPDS byla hranice pro diabetes definována glykémií nad 7,8 mmol/l, v současnosti je diskriminační hodnota 7,0. Tedy, pokud bychom prováděli studii podobnou, zařadíme většinu pacientů mnohem dříve, a tedy s kratším průběhem hyperglykémie, a proto s nižším rizikem komplikací.
Klíčové rozdělení ve studii UKPDS bylo následující: intenzivní terapie hyperglykémie s cílem snížit glykémii nalačno pod 6 mmol/l, a konzervativní terapie, s cílem udržet glykémii pod 15 mmol/l nalačno. Pomiňme, že podobnou studii již žádná etická komise nepovolí. Důležitější je skutečnost, že bez kontroly a následné intervence postprandiální glykémie nelze u významné části pacientů dosáhnout cílového glykovaného hemoglobinu. Tato skutečnost jistě vysvětluje i to, proč rozdíl v kompenzaci mezi konzervativně a intenzivně léčenými pacienty byl pouhých 0,9 % glykohemoglobinu. A vysvětluje jistě i to, proč první část UKPDS neprokázala pozitivní vliv léčby hyperglykémie na riziko aterosklerotických komplikací (to se prokázalo až v prodloužení studie).
Nejčastěji užívanou sulfonylureou ve studii UKPDS byl glibenklamid a chlorpropramid. Druhý zmizel pro své špatné vlastnosti, první je k dispozici pouze kvůli své láci a optickému efektu rychlého snížení glykémie. Jinak je glibenklamid velice účinným akcelerátorem progrese diabetu (zaručeně pomůže zničit zbytky inzulinové sekrece a urychlit vznik závislosti na inzulinu). Z tohoto pohledu (a se znalostí výsledků studie ADOPT, ADVANCE) lze říci, že bychom mohli poopravit názory na průměrnou rychlost progrese diabetu. Nebo ještě lépe, že bychom mohli užít léčbu kombinující životosprávu, metformin a inkretinovou terapii jako standard pro poměřování rychlosti zhoršování diabetu 2. typu.
UKPDS měla také část hodnotící smysl léčby hypertenze. U pacientů s hypertenzí byla v intenzivně léčené větvi cílová hodnota pod 150/85 mm Hg, v konzervativně vedené terapii pod 180/105 mm Hg. Základem terapie byl kaptopril (pouze ve dvou dávkách!) a atenolol. Tedy ze současného pohledu léčba dosti insuficientní. Přesto přinesla intenzivnější terapie prospěch.
Zřetele hodných diferencí ve srovnání se současností je v UKPDS mnohem více, než zde uvádím. Přesto jí zůstává nehynoucí zásluha – byla to první studie, která řekla, že má smysl léčit pacienty s diabetem 2. typu, protože léčba je prevencí komplikací. Přinesla inspiraci pro vývoj nové terapie. Přinesla mnohá ponaučení. Avšak doba je skutečně jiná. Je třeba zdůraznit, že i přes omezení, jimiž ze současného hlediska studie UKPDS oplývá, byla první, průlomová a zázračná (tedy, že vůbec něco prokázala). Proto ji uctívejme, ale necitujme její výsledky bez zdůraznění historických souvislostí.
Rád bych zdůraznil, že jsem přesvědčen, že medicína by se měla z minulosti poučovat ku prospěchu současnosti. Nicméně myslím, že poučením je i pochopení rozdílů mezi minulostí a současností. Samozřejmě s mírnou nadsázkou se tedy odvažuji tvrdit, že UKPDS má mít muzeum, obelisk a možná i mauzoleum. Aby nám sloužila jako memento minulosti, která otevřela cestu současným vymoženostem v terapii diabetu 2. typu. Její závěry by však měly být vždy citovány v historickém kontextu. A nezapomeňte, že do primární analýzy bylo zařazeno pouze 3 642 osob.
-------
Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc.,
Interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha
Medical Tribune
Zdroj: Medical Tribune