Postarat se až do konce
V minulém čísle položila Medical Tribune ve svém Diskusním fóru otázku, kdo má ohledávat mrtvého, který zemřel mimo zdravotnické zařízení. Zástupci zdravotnické záchranné služby zde nechali zaznít řadu logických argumentů, proč by to zrovna oni být neměli. Stejně tak se ale této zodpovědnosti zřekli i oslovení praktičtí lékaři. Poněkud jiný pohled na tuto problematiku přináší MUDr. Marie Goldmannová, vedoucí lékařka domácího hospice Cesta domů.
Vážím si toho, že se Medical Tribune nevyhýbá ani problémům kontroverzním a současnou legislativou neošetřeným. Myslím, že zde nabídnutá diskuse by mohla iniciovat zásadnější změny. Chcili se dostat k jádru problému, musím se vrátit až k vyhlášce ministerstva zdravotnictví České socialistické republiky č. 19/1988 Sb., o postupu při úmrtí a pohřebnictví, která však přebírá beze změny § 82 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu. Ve zmíněné vyhlášce novějšího data najdete vše podstatné v první části pod paragrafy 1 až 6.
Z toho, co je zde psáno, vyplývá, že zemřelého mimo zdi zdravotnického zařízení smí ohledat jedině a pouze:
1) rajonem příslušný obvodní lékař, nebo
2) lékařská služba první pomoci bez bližšího upřesnění (tedy v praxi LSPP nebo rychlá lékařská pomoc – RLP).
Ani v jednom z těchto dvou případů se nezohledňuje § 2 (viz níže), který nařizuje, aby byl list o ohledání zemřelého podepsán dvěma lékaři. Z prostého důvodu: více než jeden lékař v terénu nikdy k dispozici není.
V ČR zatím dochází k převážné většině úmrtí v lůžkových zdravotnických zařízeních. Tam smí zemřelého ohledat lékař pověřený vedoucím lékařem (případně ředitelem). V praxi to provádí lékař příslušného oddělení. Aby se vyhovělo § 2, že prohlížející lékař nesmí být ten, kdo zemřelého naposledy ošetřoval, podepisují se pod list o ohledání zemřelého lékaři dva, a to tak, aby lékař ohledávající byl (alespoň na papíře) napsán na řádce „prohlížející lékař“, kdežto na řádku „ošetřující lékař“se podepíše nejčastěji primář oddělení.
Z předchozího vyplývá, že ani v dosavadní praxi nelze literu zákona uplatnit doslova. Není totiž běžné, aby bezprostředně ošetřujícím lékařem byl skutečně primář.
Dokumentaci máme lepší než leckterá lůžková zařízení…
Náš domácí hospic Cesta domů je řádně registrován jako nestátní zdravotnické zařízení. Ve vyspělých zemích je tento způsob péče o umírající nejen zcela běžný, nýbrž preferovaný. Nemocný zůstává ve svém přirozeném prostředí, což je většinou jeho výslovné přání. Z hlediska zdravotních pojišťoven je tento typ péče levnější (odpadají ceny hotelových služeb a rozsáhlého administrativního aparátu nemocnic). Náš tým je multidisciplinární, skládá se z lékařů – specialistů, zdravotních sester, ošetřovatelů, psychologa a sociálních pracovníků. Klademe důraz na všechny aspekty léčby, tedy složky biologické, psychologické i sociální stejně jako na spirituální vrstvy péče.
V době vzniku dosavadních zákonů neexistovala žádná kvalifikovaná zdravotnická struktura, která by o pacienta pečovala v kvalitě srovnatelné s úrovní stávajících lůžkových zařízení, tedy celodenně a s dostupností ošetřujícího lékaře – specialisty a ostatních vzdělaných zdravotnických profesionálů nepřetržitě 24 hodin, sedm dní v týdnu. To vše ve spolupráci s praktickým lékařem, ev. dalšími ošetřujícími specialisty. O nemocném je vedena dokumentace lege artis včetně diagnózy (v hospicové péči se vždy jedná o onemocnění nevyléčitelné, v terminální fázi života, s mnoha obtěžujícími symptomy) a včetně písemného vyjádření odborníka, jenž doposud vedl kauzální léčbu, o tom, že její možnosti jsou zcela vyčerpány a že dále doporučuje důraz na zvládání příznaků (tedy paliativní medicínu). V naší dokumentaci jsou i průběžně doplňované epikrízy stavu na základě vyšetření našich lékařů a je zde zdokumentována aktuální medikace.
… přesto jí lékaři ze záchranky často nedůvěřují
V naprosté většině případů se nám podaří uspokojivě zvládnout symptomy umírání a uchovat integritu pečující rodiny včetně neporušených vztahů v jejich lidské důstojnosti. V praxi to znamená, že se rodina od umírajícího neodvrací z obav z konfrontace se smrtí, nýbrž může doprovázet jeho cestu až do konce. Po jeho smrti si často příbuzní přejí zůstat ještě nějakou dobu se zemřelým v klidu a tichosti, aby mohl tento úsek života „doznít“. A všichni pozůstalí si zatím přáli, aby (s naší případnou pomocí) mohli zemřelého umýt, upravit a obléci doma. I tyto pro naši civilizaci tak nezvyklé úkony jsou nepochybně podvědomou touhou naposledy mrtvého pohladit a vyprovodit z domova. Každý, kdo prožil umírání svého blízkého, negativně vnímá náhlý vstup zdravotníka s jeho profesionálně strohým způsobem řeči, rychlými gesty a navyklou rutinou z jiného typu práce přinejmenším jako rušivé, neli urážející a dehonestující. Protože se v praxi (alespoň v Praze) málokdy stane, že by byl ochoten přijít k ohledání praktický lékař nemocného, je nutno zavolat lékařskou pohotovost, což v hlavním městě znamená většinou rychlou lékařskou pomoc. Její lékaři vždy ochotně přijedou a technickou stránku úkonu promptně zvládnou. Není jejich vinou, že jsou trénováni (a jistě i svou osobnostní strukturou předurčeni) pro zcela jiný typ medicíny. Vždyť jejich práce spočívá v náročné terénní – úzce specializované, emergentní – medicíně. Jejím cílem je pacienta (často v bezvědomí či v arteficiální analgosedaci) vyrvat z drápů hrozící smrti a dopravit do nemocnice. Komunikace s pacientem této situaci jistě odpovídá. Navíc jsou lékaři RLP velmi často v situaci, že mrtvý, k němuž byli přivoláni, je bez dokladů, bez příbuzných, vždy bez aktuálního lékařského nálezu a často po polytraumatu nebo jiné mutilaci. Proto je pochopitelná jejich rezervovanost ve věci příčiny úmrtí a častá indikace zdravotní (nebo i soudní) pitvy. U zemřelých, kteří byli dosud v péči domácího hospice, RLP zřejmě z nezvyku odmítá uznat validitu připravené lékařské dokumentace (dle mých zkušeností často podstatně aktuálnější a preciznější než v mnoha lůžkových zařízeních). Další nesoulad nastává při komunikaci s pozůstalými, kteří jsou „naladěni na jinou vlnu“; často jsou unavení, ale klidní, protože splnili svůj úkol, jak nejlépe dokázali. Jakmile však jsou ohledávajícím lékařem (většinou nepřímo, ale zažili jsme i přímé osočení) obviněni, že mohli smrt dotyčného způsobit nebo že jí nezabránili, dostaví se pochopitelný šok, pocit kruté nespravedlnosti a často psychické zhroucení. K dekompenzaci rodiny mnohdy stačí jen necitlivě verbalizovaný požadavek pitvy (vždyť mrtvý je již učesán, oblečen, smířen – proč ho rušit, když dostupná dokumentace výslovně hovoří o infaustní prognóze a brzké smrti?).
Přejme si lepší legislativu i ve vlastním zájmu
Vše, co jsem naznačila v předchozích řádcích, směřuje k oprávněnému požadavku, aby úkon ohledání zemřelého byl ponechán pohotovosti jen v případech, kdy se jedná o úmrtí nečekané, náhlé, u osob dosud zdravých, při traumatech, při podivných okolnostech, např. tělech nalezených v terénu, bez příbuzných atd. V případě zemřelých, u kterých je lékařská dokumentace k dispozici, by měl ohledání provést lékař přímo k tomuto úkonu pověřený a jmenovaný (magistrátem, zdravotními odbory, zdravotními pojišťovnami atd.). Jsem přesvědčena, že charakterem, kvalitou a intenzitou odborné péče náš domácí hospic obstojí ve srovnání s lůžkovými zařízeními. Jediný odlišný detail – léčba poskytovaná přímo u nemocného doma – by neměl zabránit lékařům domácího hospice, aby zaručili kompletní péči lege artis, tedy včetně úředního úkonu ohledání zemřelého. Takto je situace řešena ve většině původních států evropské unie, v USA a v Kanadě. Tam je hospicová péče implementována do zdravotního systému jako plnohodnotná a vysoce důležitá. Proto jsou lékaři domácích hospiců nejen oprávněni, ale především morálně povinni dostát i této nutné, byť nepopulární povinnosti.
Přála bych nám všem, neboť všichni jsme potenciálními umírajícími pacienty nebo jejich blízkými, aby se brzy podařilo legislativu upřesnit či vyložit tak, aby se mohl ošetřující lékař postarat o své pacienty skutečně až do konce. Ostatně k tomu směřuje nejen smysl přísahy Hippokratovy, nýbrž i současná Charta práv nemocných a umírajících, jejíž text Česká republika podepsala a zavázala se ji dodržovat.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 14/2007, strana A1
Zdroj: