Poruchy paměti – základní přehled

SOUHRN

Paměť je velice významná funkce organismu – umožňuje reakce na vnější podněty, je základem naší identity. V souborném článku je krátce rozebráno dělení paměti. Dále jsou probrány nejzákladnější poruchy paměti: amnestický syndrom včetně přechodných amnézií typu transitorní globální amnézie, lehká porucha poznávacích funkcí, demence. Je uveden základní přehled demencí, větší pozornost pak konkrétně nejčastější demenci vůbec – Alzheimerově chorobě.

Klíčová slova: Alzheimerova choroba / amnézie / demence / lehká porucha poznávacích funkcí / paměť

SUMMARY

Memory is a very important function – it enables the organism to react to external stimuli, it forms the basis of our identity. This review article shortly explains different types of memory. It also deals with basic memory disorders: amnestic syndrome including temporary amnesias such as transient global amnesia, mild cognitive impairment and dementia. Basic overview of various types of dementia is provided, the emphasis being placed on the most common cause of dementia – Alzheimer’s disease.

Keywords: Alzheimer’s disease / amnesia / dementia / mild cognitive impairment / memory

Paměť je schopnost ukládat, uchovávat a vybavovat informace. Náleží mezi tzv. kognitivní (poznávací) funkce. Obsahy paměti – vzpomínky – tvoří základ naší identity. Dlouho byla a stále je hledána lokalizace paměti v mozku. Ukazuje se, že paměť není jednotný mechanismus s jednotným centrem, ale že jsou to mnohočetné systémy spolupracující navzájem. Dlouhodobá paměť se nachází v mozkové kůře podle jednotlivých modalit (např. zraková paměť v týlním laloku).  Krátkodobá paměť je realizována přechodnými zapojeními neuronů, vytvářením neuronálních sítí (reverberační okruhy). Zásadní úlohu má acetylcholinergní systém. Důležitou mozkovou strukturou je hippocampus. V procesu konsolidace dochází k utváření trvalých paměťových stop – engramů, jež mají strukturální ráz. V nervové tkáni přetrvávají změny spočívající ve vytvoření většího množství dendritických trnů (spinů), které umožňují více vzájemných spojů neuronů. Dochází i ke vzniku specifických proteinů. Zvyšuje se tak neuroplasticita. Vznik paměťové stopy umožňují mechanismy dlouhodobé potenciace a částečně i dlouhodobé inhibice. Dlouhodobá potenciace se odehrává na ionotropních glutamatergních receptorech typu NMDA (N-methyl-D-aspartát) v součinnosti s dalšími receptory. Mechanismus dlouhodobé potenciace spočívá v tom, že opakováním jednoho podnětu dochází k nárůstu excitačních postsynaptických potenciálů a následnému řetězci intraneuronálních změn, jako jsou aktivace enzymů proteinkináz aj., až po konečnou tvorbu dendritických spinů.

Paměť můžeme dělit z různých hledisek. Jedno z možných rozdělení sleduje hledisko časové.

/ Ultrakrátká paměť (senzorický registr, okamžitá paměť) trvá zlomky až několik sekund a představuje vše, co vnímáme našimi smysly a uvědomujeme si to. Zraková ultrakrátká paměť se nazývá ikonická, sluchová echoická apod.

/ Krátkodobá paměť je přechodného charakteru, trvá vteřiny až dny. Je již nutno opakování a důležitá je správná činnost hippocampů.

/ Paměťová konsolidace (střednědobá paměť) – část obsahů krátkodobé paměti vyhasíná, část je přenesena do dlouhodobé paměti. Důležitá je správná funkce prefrontálního kortexu, frontoparietálních spojů a hippocampů.

/ Dlouhodobá paměť je schopnost dlouhodobého uchování a znovuvybavení informace.

Je dále dělena na dvě základní složky:

1. Paměť deklarativní – explicitní, paměťové obsahy lze vyjádřit slovy. Vyžaduje správnou funkci hippocampů. Na obsahy se lze ptát: „Kdo?“, „Co?“, „Kde?“.

Je dále dělena na dvě podskupiny:

– paměť epizodická – autobiografická, zahrnuje všechny naše prožitky;

– paměť sémantická – podobná encyklopedii nebo slovníku, zahrnuje všechny naše znalosti, naučené vědomosti.

2. Paměť nedeklarativní – je implicitní, její obsahy nelze primárně vyjádřit slovy. Na obsahy této paměti se lze ptát: „Jak?“. Hlavní složka je tzv. paměť procedurální – zahrnuje naučené dovednosti včetně tak bazálních aktivit, jako jsou chůze a řeč. Do nedeklarativní paměti dále spadají např. podmíněné reflexy a další složky.

Můžeme ještě rozlišit dvojí druh vybavení z dlouhodobé paměti: recall je označení pro volné vybavení, recognition pro aktivní vybavení s tím, že jsou prezentovány nové podněty i podněty, které si dotyčný měl zapamatovat.

S poruchami paměti bývají velmi často současně postiženy další složky kognitivních funkcí, jako pozornost, řeč a především funkce exekutivní (výkonné). Podstatou exekutivních funkcí je schopnost provádět složitější úkony – být motivován k určité akci, naplánovat si ji, správně seřadit jednotlivé dílčí úkony, správně akci provést a zpětně zhodnotit. Jsou podkladem smysluplného jednání. +

PORUCHY PAMĚTI

Oslabená paměť se obecně nazývá hypomnézie. Výpadky paměti, časově ohraničené nebo neohraničené, se nazývají amnézie. Pro nepřesnosti paměti se obvykle používá označení paramnézie. Nadměrná schopnost zapamatování si se nazývá hypermnézie.

Nyní se zaměříme na jednotlivé typy klinických poruch paměti.

Reverzibilní poruchy paměti

Reverzibilní poruchy paměti jsou přechodné, po odstranění vyvolávající příčiny se paměť vrací k normě.

Poruchy paměti při depresi

Deprese snižuje schopnost využití kognitivních funkcí, je výrazně snížena motivace. Deprese představuje hlavní diferenciálně diagnostický problém při diagnostice demencí.

Poruchy paměti navozené farmaky

Mnohá farmaka mohou působit přechodné poruchy paměti. Jde především o látky působící centrálně anticholinergně, jsou to např. scopolamin, atropin, tricyklická antidepresiva (imipramin, amitriptylin, dosulepin atd.), látky užívané k léčbě dráždivého močového měchýře, benzodiazepiny v nadměrném množství a při dlouhém používání (závislosti), ale také některá cytostatika a antimetabolity, jejichž podání je nezbytné.

Poruchy paměti způsobené zneužíváním látek

Kromě zmíněných benzodiazepinů to je především alkohol, jenž může podnítit rozvoj Wernickeovy encefalopatie a posléze vést až k Wernickeovu-Korsakovovu syndromu. Ten může být reverzibilní, nebo může přejít do alkoholové demence. Vyznačuje se především mozečkovými příznaky s poruchami chůze (vrávoravou chůzí), poruchou okohybných pohybů (až oft almoplegií), z psychických příznaků je nejtypičtější delirium. To u Korsakovova syndromu postupně přechází do amnestického syndromu, pro který jsou příznačné poruchy vštípivosti (konsolidace) nových informací, konfabulace (nevědomé nahrazování pravdivých informací ad hoc smyšlenkami, které jsou adekvátní, ale nepravdivé), amnestickou dezorientací (porucha zapamatování nových informací dosahuje takové míry, že vede k aktuální dez orientaci v místě i čase). U Wernickeova-Korsakovova syndromu bývá deficit thiaminu.

Poruchy způsobené jinými metabolickými faktory

Hypothyreóza může vést až k obrazu demence, která je však po adekvátní terapii reverzibilní. K obrazu reverzibilní demence může vést rovněž deficit vitaminu B12, kyseliny listové, niacinu, tyto faktory však většinou nepatří mezi základní příčiny, vznik demence pouze podporují.

Normotenzní hydrocefalus

Normotenzní hydrocefalus bývá zpravidla plně reverzibilní po neurochirurgické terapii (provedení zkratu z mozkových komor odvádějícího likvor do cévní periferie); v případě, kdy operaci nelze provést, může dojít ke vzniku ireverzibilní demence.

Transitorní globální amnézie

Porucha paměti je časově ohraničená. Nedochází k poruchám aktivit denního života ani chování, nejsou splněna diagnostická kritéria pro demenci. Není porucha vědomí. Bývá zjišťována porucha obou hippocampů nebo hypothalamodiencefalických struktur. Není narušeno bezprostřední zapamatování, ale výrazně je narušena paměťová konsolidace a ukládání nových informací. Transitorní globální amnézie má původ nejčastěji hypoxický (cerebrovaskulární), někdy epileptický (transitorní epileptická amnézie).

Přetrvávající amnestické syndromy

Jde o stavy odpovídající amnestickému syndromu (bez známek demence), které přetrvávají. Mohou to být např. nealkoholové Korsakovovy syndromy, herpetické amnestické syndromy, nebo mohou být podmíněny cerebrovaskulárním onemocněním, mozkovou hypoxií, traumatem mozku a velmi vzácně i jinými příčinami.

LEHKÁ PORUCHA POZNÁVACÍCH FUNKCÍ

Tato zatím značně nejednotná a nejednoznačně definovaná porucha představuje stavy, u kterých dochází k poruše paměti a také jiných kognitivních nebo exekutivních funkcí i funkcí dalších. U seniorů často dochází k poruše paměti, především vštípivosti a zpomalené výbavnosti starých informací. Myšlení je celkově zpomaleno, nejsou však porušeny aktivity denního života a porucha neprogreduje, zůstává stacionární. Hovoří se pak obvykle o benigní stařecké zapo-mnětlivosti neboli age-related memory impairment (AAMI). Pokud dochází k další progresi, hovoříme o lehké poruše poznávacích funkcí (mild cognitive impairment, MCI). Abychom mohli diagnostikovat lehkou poruchu poznávacích funkcí, musejí existovat subjektivní stížnosti na poruchu paměti i objektivně (psychometricky) zjištěný deficit mnestických funkcí, který dosahuje úrovně alespoň 1,5 směrodatné odchylky pro paměťové normy příslušné věkové skupiny. Postižení zůstávají soběstační, aktivity denního života nejsou podstatně porušeny. Porucha se postupně horší, během roku přechází 12–18 % takto postižených do Alzheimerovy choroby nebo jiných demencí. Lehká porucha poznávacích funkcí se dále dělí na amnestický a neamnestický typ. Amnestický typ může mít postiženu buď jen jednu doménu kognice, zpravidla epizodickou paměť, nebo více kognitivních funkcí – multidoménový typ. Amnestický typ s postižením epizodické paměti často provází atrofie hippocampů zjistitelná magnetickou rezonancí. U těchto lidí dochází nejčastěji k přechodu do Alzheimerovy choroby. Naopak lidé s multidoménovým postižením kognitivních funkcí jsou častěji kandidáty jiných typů demencí, hlavně vaskulárních. Nekognitivní lehká porucha poznávacích funkcí se projevuje poruchou exekutivních funkcí. Nositelé této poruchy jsou pak kandidáty podkorových demencí, jako jsou demence při Parkinsonově chorobě nebo vaskulární, převážně podkorová demence.

V poslední době se díky objevu nových možností včasné diagnostiky Alzheimerovy choroby metodou pozitronové emisní tomografie (PET) při typickém nálezu (depozita β-amyloidu a/nebo snížený metabolismus temporoparietálně) již nehovoří o mírné poruše poznávacích funkcí, ale o preklinické formě Alzheimerovy choroby.

DEMENCE

Demence jsou vážné poruchy paměti i jiných kognitivních i nekognitivních funkcí, ve většině případů ireverzibilní, způsobené organickým mozkovým postižením. U demencí jsou porušeny především kognitivní (+ exekutivní) funkce, aktivity denního života, vyskytují se tzv. behaviorální a psychologické příznaky demence (poruchy chování, emotivity, spánku). Demence progredují, pacienti ztrácejí náhled choroby, objevuje se nesoběstačnost. Některé demence, resp. jejich příčiny představují základní příčinu smrti (Alzheimerova choroba a jiné neurodegenerativní demence). Podle převažující lokalizace postižení můžeme demence dělit na korové, event. kortikosubkortikální (Alzheimerova choroba), u kterých jsou na počátku poruchy paměti, a subkortikální (demence při Parkinsonově chorobě), u kterých je na počátku porucha exekutivních funkcí (dysexekutivní syndrom).

Jiné dělení demencí je podle vyvolávající příčiny na:

/ demence na podkladě neurodegenerativních poruch;

/ demence sekundární (symptomatické), u kterých je příčinou systémové onemocnění, infekce, intoxikace, trauma postihující také mozek. Tyto demence ještě můžeme dále dělit na:

– ischemicko-vaskulární demence, jejichž podklad tvoří změny mozkové tkáně při cerebrovaskulárním postižení;

– další sekundární demence (na podkladě infekcí, intoxikací, traumat, metabolické demence aj.).

Demence neurodegenerativního původu

Jejich podkladem jsou různé typy neurodegenerace. Zpravidla dochází k tvorbě a ukládání patických proteinů. Podle toho jsou ještě rozdělovány na β-amyloidopatie, tauopatie, α-synukleinopatie a další. Na neurodegeneraci se podílejí zánětlivé změny mozku, poruchy přenosu vzruchu (informace) s následným nedostatkem tvorby a uvolnění nervových růstových faktorů, což vede ke snížené neuroplasticitě s následnými poruchami paměti a dalších funkcí. Zvyšuje se neuronální apoptóza a dochází k řadě dalších mechanismů.

Alzheimerova choroba

Demence na podkladě Alzheimerovy choroby je ze všech demencí nejčastější. U části postižených se na vzniku demence kromě alzheimerovských změn podílejí i změny vaskulární – hovoříme o smíšené demenci. Vzácně se Alzheimerova choroba může projevit už po 40. roce věku, ale většinou vzniká u osob starších než 65 let, její prevalence roste s věkem. Pokud vznikne u pacienta mladšího než 65 let, hovoří se o formě s časným začátkem; zde se vyskytují familiární, geneticky podmíněné případy, u pacienta staršího než 65 let hovoříme pak o formě s pozdním začátkem nebo sporadické formě Alzheimerovy choroby.

Hlavní neurodegenerativní změny jsou atrofie – nejprve atrofie hippocampů a přilehlých mediálních temporálních struktur, později rozsáhlá kortikosubkortikální atrofie s postižením zejména temporálního a parietálního laloku. V mezibuněčném prostoru mozkové kůry se tvoří ložiska proteinu β-amyloidu – z těchto okrsků jsou spouštěny další neurodegenerativní procesy. Ještě než dojde k usazení β-amyloidu v placích, vznikají velmi neurotoxické oligomery. V neuronech dochází k degeneraci proteinu τ s tvorbou tzv. neurofibrilárních spletí (tangles). Dochází k uvolňování zánětlivých cytokinů a řadě dalších reakcí. Výsledkem je pak podstatné snížení neuronální plasticity a zvýšený zánik neuronů.

Klinicky se Alzheimerova choroba projevuje jako progredující demence končící letálně. Začíná většinou nenápadně, na počátku je postižena epizodická paměť. Později dochází k poruchám dalších složek kognitivních funkcí, objevují se poruchy aktivit denního života, chování i emotivity. V těžkých stadiích choroby dochází k výskytu motorického syndromu až imobilitě, plné nesoběstačnosti, těžkým poruchám komunikace. Pacienti umírají převážně na interkurentní choroby. Trvání Alzheimerovy choroby od objevení se prvních příznaků do úmrtí pacienta trvá obvykle 7–10 let, může však být podstatně delší, ale i kratší (to hlavně u časných, geneticky podmíněných forem). Progrese demence je zpravidla lineární, bez větších výkyvů v krátkých časových intervalech. Pokud se dostavuje výrazná fluktuace stavu a/nebo výskyt přidružených delirií, musíme uvažovat o přidružené vaskulární složce (smíšená demence) nebo přidružené somatické poruše včetně vlivu nevhodné medikace.

Alzheimerova choroba se diagnostikuje pomocí tzv. McKhannových kritérií (NINCDS-ADRDA), která diagnózu dělí na jistou (pouze patologicko-anatomická diagnóza), pravděpodobnou (nejvyšší stupeň klinické jistoty), možnou a nepravděpodobnou. Nově jsou používána kritéria stanovená Duboisem a spol. (2007) založená především na přítomnosti poruchy epizodické paměti jako první kognitivní poruchy, atrofii hippocampů zjištěné volumometricky nebo semikvantitativně metodou magnetické rezonance, změnách tří proteinů v mozkomíšním moku oproti stejně starým zdravým osobám (klesá obsah β-amyloidu, stoupá obsah proteinu τ a jeho fosforylované formy) a výsledcích vyšetření emisní pozitronovou tomografií (za použití pittsburské substance jsou zjišťována depozita β-amyloidu, a to již dlouho před výskytem klinických příznaků, s použitím značené fluorodesoxyglukózy je zjišťován hypometabolismus temporoparietálně).

Demence s Lewyho tělísky

Demence s Lewyho tělísky (difuse Lewy body disease) je druhá nejčastější neurodegenerativní demence. Dochází k degeneraci proteinu α-synukleinu, ale také β-amyloidu, a existuje ve formě podkorové, korové a smíšené. Vyznačuje se:

/ poruchou kognitivních funkcí, především pozornosti;

/ fluktuací stavu v krátkých časových intervalech;

/ výskytem přidružených delirií;

/ halucinacemi, převážně zrakovými a komplexními, s doprovodnými persekučními bludy;

/ častým výskytem hypertonicko-hypokinetického (parkinsonského) syndromu;

/ přecitlivělostí na antipsychotika (neuroleptika) s častými pády po jejich podání.

Často se vyskytují přechodné formy s Alzheimerovou nebo naopak Parkinsonovou chorobou.

Frontotemporální demence patří mezi tauopatie, primárně dochází k degradaci proteinu τ neuronů. Klinicky představuje nestejnorodou skupinu. Příznačné pro ni je, že na počátku se neobjevují poruchy paměti, ale chování a emotivity, a teprve později, v průběhu onemocnění, dochází k poruše paměti a dalších kognitivních funkcí. Nejnápadnější je to u tzv. behaviorální formy (Pickovy choroby). Jiné formy se vyznačují především těžkými fatickými poruchami (sémantická demence, progresivní nonfluentní afázie). Frontotemporální demence mohou být spojeny také s amyotrofií. Průběh je progredující, s letálním zakončením.

Demence při Parkinsonově chorobě

Demence vzniká asi u 10–20 % parkinsoniků. Jde o příklad subkortikální demence, s dysexekutivním syndromem. Postižení se jeví spíše jako neobratní a nešikovní než zapomnětliví.

Huntingtonova chorea

Huntingtonova chorea je příklad geneticky podmíněné subkortikální demence.

Existuje více neurodegenerativních demencí, které jsou však vzácnější.

Sekundární demence

Ischemicko-vaskulární demence (dřívější název arteriosklerotické demence) vznikají na podkladě postižení mozkové tkáně vaskulárními změnami. Může jít jak o větší mozkové infarkty (demence po iktech), tak o onemocnění na podkladě lakunárních infarktů či infarktů velmi drobných, na rozvoji se ale podílejí také demyelinizace a další změny. Existuje více typů vaskulárních demencí. Jako nejčastější z nich uveďme vaskulární demenci s náhlým začátkem (po rozsáhlejších infarktech), multiinfarktovou demenci při postižení kůry i podkoří či převážně podkorovou vaskulární demenci. Multiinfarktová demence se oproti Alzheimerově chorobě rozvíjí rychleji. Průběh není lineárně progre dientní, ale zhoršení má skokový charakter. V krátkodobém časovém horizontu stav rychle kolísá. Často se vyskytují arteriální hypertenze, jiné příznaky arteriosklerózy, ischemická choroba srdeční, hyperlipidémie, metabolický syndrom. Převážně subkortikální vaskulární demence se opět projevuje především poruchou exekutivních funkcí, zpomalením myšlení, často depresemi.

Ostatní symptomatické demence: existuje více typů, především:

/ metabolické demence – geneticky podmíněné (Wilsonova choroba) i nepodmíněné (demence na podkladě uremické nebo jaterní encefalopatie);

/ demence infekční etiologie (např. na podkladě lues – progresivní paralýza a další formy nebo demence na podkladě AIDS);

/ demence prionové etiologie – Creutzfeldt- Jakobova choroba, bovinní spongiformní encefalopatie;

/ posttraumatické demence po rozsáhlých mozkových poraněních;

/ demence nádorové etiologie (primární mozkové tumory i metastázy);

/ demence intoxikačního původu – alkoholové demence, demence po intoxikaci oxidem uhelnatým aj.

Množství příčin demencí přesahuje rámec tohoto článku, byly uvedeny pouze nejčastější z nich.

Podpořeno VZ MŠMT 0021620848.

LITERATURA

1. Hort J, Rusina R (eds.). Paměť a její poruchy. Praha: Jessenius Maxdorf, 2007;422 s.

2. Bartoš A, Hasalíková M. Poznejte demenci správně a včas. Praha: Mladá fronta, 2010;179 s.

3. Birren JE, Sloane RB, Cohen GD (eds.). Handbook of mental health and aging. Second edition. San Diego: Academic Press, Inc., 1992;996.

4. Petersen RC, Smith GE, Waring SC, et al. Mild cognitive impairment; clinical characterization and outcome. Arch Neurol 1999;56:303–308.

5. Jirák R, Koukolík F. Demence. Neurobiologie, klinický obraz, terapie. Praha: Galén, 2004;335 s.

6. McKhann G, Drachman D, Folstein M, et al. Clinical diagnosis of Alzheimer’s disease: report of the NINCDS-ADRDA work group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer’s Disease. Neurology 1984;34:939–944.

7. Dubois B, Feldman HH, Jacova C, et al. Research kriteria for the diagnosis of Alzheimer’s disease: revising the NINCDS-ADRDA kriteria. Lancet Neurol 2007;6:734–746.

Zdroj: Medicína po promoci