Poruchy čichu a chuti v primární péči

SOUHRN

Poruchy čichu a chuti mohou být obtížně diagnostikovatelné, neboť mohou mít celou řadu různých příčin. Pacienti často nedokážou jasně popsat anamnézu svých příznaků – obvykle totiž neumějí rozlišit mezi obtížemi s čichem a chutí. Diagnostiku nám mohou usnadnit standardizované dotazníky. Dysfunkce týkající se čichu a chuti byly uvedeny do souvislosti se zhoršením chuti k jídlu, nezamýšleným poklesem hmotnosti, malnutricí a se sníženou kvalitou života. Porucha chuti může být úplná nebo částečná a může se vztahovat na jeden nebo na více aspektů vnímání chuti (sladkost, hořkost, kyselost, slanost a umami [japonsky chutný, delikátní]). Odhaduje se, že 95 % poruch chuti je způsobeno spíše narušením čichu než chuti jako takové. Mezi nejčastější příčiny dysfunkce čichu patří alergická rinitida, chronická rinosinusitida (se sinonasálními polypy nebo bez nich) a infekce horních cest dýchacích. Dalšími potenciálními příčinami jsou úrazy hlavy, neurodegenerativní onemocnění (jako Parkinsonova nemoc a jiná) a různá léčiva. Zásadní význam má vyšetření nosu, úst a orofaryngu, jakož i neurologické vyšetření (zaměřené především na I., VII., IX. a X. hlavový nerv). Indikována mohou být také další vyšetření, jako testování kognice, nosní endoskopie, vyšetření paranasálních dutin či nosu výpočetní tomografií, případně vyšetření mozku pomocí magnetické rezonance. Až u poloviny pacientů se porucha čichu postupem času zmírní. Pravděpodobnost zlepšení čichu je nižší, jde-li o těžkou a dlouhodobou poruchu; nepříznivými prognostickými faktory jsou též vyšší věk, kuřáctví a mužské pohlaví.

SUMMARY

Smell and taste disorders can be challenging to diagnose because of the large number of potential etiologies. Patients are often unable to provide a clear history of symptoms, because they frequently cannot distinguish between difficulties with smell and taste. Standardized questionnaires may be helpful in diagnosis. Smell and taste dysfunction have been implicated in loss of appetite, unintended weight loss, malnutrition, and reduced quality of life. Taste dysfunction may be complete or partial, and affect one or more aspects of taste (sweetness, bitterness, sourness, saltiness, and umami [savory]). An estimated 95% of taste disorders are caused by impairment of smell rather than gustatory loss. The most common causes of olfactory dysfunction include allergic rhinitis, chronic rhinosinusitis (with or without sinonasal polyps), and upper respiratory infection. Other potential causes include head trauma, neurodegenerative diseases (including Parkinson disease and cognitive impairments), and medications. Examination of the nose, mouth, and oropharynx as well as neurologic examination (focusing on cranial nerves I, VII, IX, and X) is essential. Additional assessment such as cognitive testing, nasal endoscopy, computed tomography of the sinuses or nose, or brain magnetic resonance imaging may be indicated. Up to one-half of patients with olfactory dysfunction improve over time. Improvement in olfactory function is inversely correlated with severity and duration of loss, age, smoking, and male sex.

LITERATURA

1. Landis BN, Stow NW, Lacroix JS, Hugentobler M, Hummel T. Olfactory disorders: the patients’ view. Rhinology 2009;47:454–459.

2. Soter A, Kim J, Jackman A, Tourbier I, Kaul A, Doty RL. Accuracy of self-report in detecting taste dysfunction. Laryngoscope 2008;118:611–617.

3. Deems DA, Doty RL, Settle RG, et al. Smell and taste disorders, a study of 750 patients from the University of Pennsylvania Smell and Taste Center. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991;117:519–528.

4. Pribitkin E, Rosenthal MD, Cowart BJ. Prevalence and causes of severe taste loss in a chemosensory clinic population. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003;112:971–978.

5. Hummel T, Pfetzing U, Lötsch J. A short olfactory test based on the identification of three odors. J Neurol 2010;257:1316–1321.

6. Apter AJ, Gent JF, Frank ME. Fluctuating olfactory sensitivity and distorted odor perception in allergic rhinitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999;125:1005–1010.

7. Lang CJ, Leuschner T, Ulrich K, Stössel C, Heckmann JG, Hummel T. Taste in dementing diseases and parkinsonism. J Neurol Sci 2006;248:177–184.

8. Deeb J, Shah M, Muhammed N, et al. A basic smell test is as sensitive as a dopamine transporter scan: comparison of olfaction, taste and DaTSCAN in the diagnosis of Parkinson’s disease. QJM 2010;103:941–952.

9. Steinbach S, Hundt W, Vaitl A, et al. Taste in mild cognitive impairment and Alzheimer’s disease. J Neurol 2010;257:238–246.

10. Steinbach S, Hummel T, Böhner C, et al. Qualitative and quantitative assessment of taste and smell changes in patients undergoing chemotherapy for breast cancer or gynecologic malignancies. J Clin Oncol 2009;27:1899–1905.

11. Landis BN, Frasnelli J, Croy I, Hummel T. Evaluating the clinical usefulness of structured questions in parosmia assessment. Laryngoscope 2010;120:1707–1713.

12. Seiden AM, Duncan HJ. The diagnosis of a conductive olfactory loss. Laryngoscope 2001;111:9–14.

13. Jackman AH, Doty RL. Utility of a three-item smell identification test in detecting olfactory dysfunction. Laryngoscope 2005;115:2209–2212.

14. Gudziol V, Buschhüter D, Abolmaali N, Gerber J, Rombaux P, Hummel T. Increasing olfactory bulb volume due to treatment of chronic rhinosinusitis–a longitudinal study. Brain 2009;132:3096–3101.

15. Olsson P, Stjärne P. Endoscopic sinus surgery improves olfaction in nasal polyposis, a multi-center study. Rhinology 2010;48:150–155.

16. Politis M, Wu K, Molloy S, G Bain P, Chaudhuri KR, Piccini P. Parkinson’s disease symptoms: the patient’s perspective. Mov Disord 2010;25:1646–1651.

17. Negoias S, Croy I, Gerber J, et al. Reduced olfactory bulb volume and olfactory sensitivity in patients with acute major depression. Neuroscience 2010;169:415–421.

18. Aschenbrenner K, Scholze N, Joraschky P, Hummel T. Gustatory and olfactory sensitivity in patients with anorexia and bulimia in the course of treatment. J Psychiatr Res 2008;43:129–137.

19. Naik BS, Shetty N, Maben EV. Drug-induced taste disorders. Eur J Intern Med 2010;21:240–243.

20. Ackerman BH, Kasbekar N. Disturbances of taste and smell induced by drugs. Pharmacotherapy 1997;17:482–496.

21. van Dam FS, Hilgers FJ, Emsbroek G, Touw FI, van As CJ, de Jong N. Deterioration of olfaction and gustation as a consequence of total laryngectomy. Laryngoscope 1999;109:1150–1155.

22. Doty RL, Yousem DM, Pham LT, Kreshak AA, Geckle R, Lee WW. Olfactory dysfunction in patients with head trauma. Arch Neurol 1997;54:1131–1140.

23. Naka A, Riedl M, Luger A, Hummel T, Mueller CA. Clinical significance of smell and taste disorders in patients with diabetes mellitus. Eur Arch Otorhinolaryngol 2010;267:547–550.

24. Cowart BJ. Taste dysfunction: a practical guide for oral medicine. Oral Dis 2011;17:2–6.

25. Henkin RI, Martin BM, Agarwal RP. Efficacy of exogenous oral zinc in treatment of patients with carbonic anhydrase VI deficiency. Am J Med Sci 1999;318:392–405.

26. Tuccori M, Lapi F, Testi A, et al. Drug-induced taste and smell alterations: a case/non-case evaluation of an Italian database of spontaneous adverse drug reaction reporting. Drug Saf 2011;34:849–859.

27. Mott AE, Cain WS, Lafreniere, Leonard G, Gent JF, Frank ME. Topical corticosteroid treatment of anosmia associated with nasal and sinus disease. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123:367–372.

28. Martinez-Devesa P, Patiar S. Oral steroids for nasal polyps. Cochrane Database Syst Rev 2011;(7):CD005232.

29. Mann NM, Vento JA. A study comparing SPECT and MRI in patients with anosmia after traumatic brain injury. Clin Nucl Med 2006;31:458–462.

30. Hummel T, Rissom K, Reden J, Hähner A, Weidenbecher M, Hüttenbrink KB. Effects of olfactory training in patients with olfactory loss. Laryngoscope 2009;119:496–499.

31. Haehner A, Tosch C, Wolz M, et al. Olfactory training in patients with Parkinson’s disease. PLoS One 2013;8:e61680.

32. London B, Nabet B, Fisher AR, White B, Sammel MD, Doty RL. Predictors of prognosis in patients with olfactory disturbance. Ann Neurol 2008;63:159–166.

33. Hummel T, Lötsch J. Prognostic factors of olfactory dysfunction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2010;136:347–351.

KOMENTÁŘ

Bohumil Seifert

Článek láká ke komentáři již svým titulem. Jako praktický lékař (PL) se relativně často setkávám se stížnostmi na poruchy čichu a chuti u svých pacientů, ale málokdy jsou prezentovány jako dominantní příznak a také málokdy cítím u pacientů velké očekávání od mých doporučení. Podobně vyznívá i laická diskuse na českých internetových stránkách. V rámci kontinuálního vzdělávání se PL mnoho o této problematice nedozví. Článek je tak příležitostí k získání informací a podnětem k dalšímu studiu ke zvýšení kompetencí pro diagnostiku, terapii a poradenství lékařů v této oblasti.

Námět je zpracován ve spolupráci rodinného lékaře a neuroložky, v obou případech akademicky angažovaných lékařů na University of Florida v Gainesville. Autoři zdůrazňují složitou interpretaci potíží pacientů, kteří neumějí často rozlišit mezi obtížemi s čichem a chutí. To potvrzuje i zkušenost českého praktického lékaře. Způsob, jakým pacienti popisují své potíže, je často tak bizarní, že sám o sobě může vést ke zlehčování problému lékařem. Pacienti nejen že neumějí rozlišit, zda jde o poruchu chuti nebo čichu, ale ani popsat míru obtíží. Skutečnost, že nejčastější příčinou ztráty čichu a potažmo chuti jsou záněty v oblasti nosohltanu a nosních dutin, kde lze očekávat, že porucha s uklidněním zánětu postupně odezní, opodstatňuje vyčkávací přístup lékaře a pouhé ubezpečování pacienta. Existují ale i jiné potenciální příčiny, jako jsou úrazy, neurologická onemocnění, metabolické stavy nebo nežádoucí účinky léků, které je třeba zvažovat.

CO SI LZE ZE SDĚLENÍ ODNÉST PRO PRAXI A CO S OHLEDEM NA ČESKÉ ZKUŠENOSTI KOMENTOVAT?

Článek nabízí několik přehledných didaktických tabulek. Přehled terminologie poruch chuti a čichu (tab. 1) si doplňme o kakosmii, kterou definujeme jako stav, kdy veškeré látky jsou vnímány jako zápach.

Z hodnocení klinických doporučení z hlediska medicíny založené na důkazech vyplývá, že algoritmus pro postup v primární péči je podložen spíše expertní shodou než silnými důkazy.

K odlišení čichové a chuťové poruchy američtí kolegové nabízejí jednoduchý dotazníkový test podle detekce slané, kyselé, sladké a hořké chuti. Jak je uvedeno, v případě negativity testu je vysoce pravděpodobné, že porucha chuti není přítomna, zatímco pozitivní výsledek testu je z hlediska potvrzení poruchy nepřesvědčivý. V praxi jde v 95–99 % případů o olfaktorickou poruchu. Nejčastěji se v ordinaci setkáme s poruchou čichu při běžné rýmě. V diferenciální diagnóze můžeme postupovat podle tabulky 4 od nejběžnějších příčin, tedy alergické rinitidy, chronické rinosinusitidy a dalších zánětlivých onemocnění horních cest dýchacích. Pokud jde o problém složitější nebo problém přetrvávající, je namístě konziliární ORL vyšetření specialistou. Klinická ORL pracoviště mají k dispozici tzv. subjektivní olfaktometrické metody, umožňující měřit práh intenzity pachu, schopnost rozlišení dvou látek podle pachu a schopnost identifikovat podle pachu danou látku. Nevzpomínám si ale, že by některý z mých pacientů byl takto vyšetřen. Nosní polypy jsou zjistitelné při rinoskopii, nasální endoskopii a při CT vyšetření.

Pokud nejde o stav způsobený respirační infekcí nebo alergickým zánětem, pátráme po dalších příčinách olfaktorické poruchy. V anamnéze vyloučíme trauma hlavy. Poruchy mohou být projevem neurodegenerativních poruch (Parkinsonova nemoc, Alzheimerova choroba). Pacient bude indikován k vyšetření u neurologa a případně k provedení vyšetření mozku nukleární magnetickou rezonancí. Pro praxi je třeba si zapamatovat, že porucha čichu a chuti je časným a obtěžujícím příznakem Parkinsonovy choroby. S doporučením 12týdenního domácího cvičení čichu u pacientů s Parkinsonovou chorobou jsem se také v praxi nesetkal.

Poruchy čichu mohou způsobit některé běžně užívané léky nebo toxické látky, mohou provázet jaterní nebo ledvinné selhání, diabetes, případně stavy po operacích nebo radiaci v oblasti hlavy. Velmi suchá ústa při Sjögrenově syndromu, u těžkých kuřáků, po radiaci v oblasti hlavy a krku, při dehydrataci nebo jako nežádoucí účinek užívání antihistaminik nebo tricyklických anti depresiv mohou být příčinou ztráty chuti. V praxi se setkáme s pocity hořkosti v ústech po aplikaci inhalačních kortikoidů.

Setkal jsem se s pediatrickou kasuistikou, kdy rodiče přivedli do ordinace chlapce v batolecím věku, který byl mrzutý, přestal si hrát, nechtěl jíst a ubýval na váze. Pediatr provedl základní vyšetření, které stav neobjasnilo. Bezradní rodiče si později stěžovali také na zápach z nosu a z úst dítěte. Dětský lékař chlapce poslal na ORL vyšetření, kde byl jako příčina odhalen kus molitanu hluboko v nosním průduchu.

Méně často se v praxi setkáme s přecitlivělostí na pachy. Je častá u těhotných žen, může mít psychosomatický podklad nebo být součástí projevů poruch chování. Herpetické encefalitidy se mohou projevit olfaktorickými halucinacemi.

Při léčbě je postupem volby lokální aplikace nasálních steroidů, případně krátkodobé systémové podání kortikoidů. Účinek nemusí být trvalý. Ke spontánní úpravě čichu po zánětlivých procesech v horních cestách dýchacích obvykle dochází i bez léčby. Naopak u poúrazových poruch je účinek steroidů sporný a zlepšení čichu výjimečné. Pro zlepšení čichu byly zkoumány i další látky (např. zinek, vitaminy skupiny A, kyselina α-lipoová), ale nepodařilo se prokázat účinnost v porovnání s placebem. U nádorů nebo srůstů v sinonasální oblasti může být přínosem chirurgický výkon. Jako trvalou označíme ztrátu čichu po dvou letech. Ekvivalent specialisty na čich a chuť, který je uveden v americkém algoritmu, najdeme v českých podmínkách nejspíše na ORL klinice.

Poruchy čichu a chuti mohou významně ovlivnit kvalitu života. Z pediatrické praxe je případ alergií postiženého slepého děvčete, pro které byla těžkým zhoršením kvality života ztráta čichu při sanorinismu.

Přestože přichází z jiného prostředí, článek amerických autorů poskytuje praktickým lékařům orientaci a návod v přístupu k pacientům s poruchami čichu a chuti a je dobrým příspěvkem do celoživotního vzdělávání.

Doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D.

Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK, Praha

Zdroj: Medicína po promoci