Pooperační nitrobřišní infekce

Nitrobřišní infekce u chirurgického nemocného patří mezi velmi závažná onemocnění z pohledu jak časné diagnózy, tak i účinné terapie. Jsou rozdílné od ostatních infekcí pro rozmanitost příčin a závažnost průběhu stejně jako pro častou polymikrobiální příčinu. Podle průběhu se nitrobřišní infekce dělí na nekomplikované a komplikované. Nekomplikované zahrnují postižení zánětem jednoho nitrobřišního orgánu bez porušení integrity a bez šíření infekce do okolí. Komplikované infekce jsou charakteristické tím, že se zánětlivý proces šíří mimo postižený orgán, vyvolávající ohraničenou nebo difuzní peritonitidu v závislosti na schopnosti organismu lokalizovat infekční proces v peritoneální dutině. Komplikovaná nitrobřišní infekce je příčinou signifikantní morbidity a často je spojena se špatnou prognózou.

Mezi nejčastěji izolované patogenní bakterie u nitrobřišních infekcí patří Enterobacteriaceae a z nich Escherichia coli, Klebsiella species, Enterobacter species, dále Proteus species, Pseudomonas aeruginosa a z kokových patogenů Enterococcus species a zřídka i Staphylococcus aureus; z anaerobních bakterií Bacteroides species, Peptostreptococcus a Clostridium species. Ke komplikovaným nitrobřišním infekcím se řadí i nosokomiální infekce, jež vznikají u nemocných hospitalizovaných více než 48 hodin a obvykle jsou vyvolány nemocniční získanou infekcí, která zahrnuje bakterie se získanou antimikrobní rezistencí.

U těchto infekcí jsou izolovány jako patogeny multirezistentní bakterie (Enterobacteriaceae produkující rozšířené spektrum beta-laktamáz - ESBL Escherichia coli, Klebsiella species, vankomycin rezistentní enterokoky /VRE/ a methicillin rezistentní Staphylococcus aureus /MRSA/). Většina ESBL produkujících Escherichia coli má CTX-M-15 enzym, a jsou proto multirezistentní na chinolony, aminoglykosidy a antibiotika v kombinaci s inhibitorem beta-laktamázy (aminopeniciliny, cefalosporiny), ale ne k ureidopenicilinům a karbapenemům. Necílená antimikrobní léčba může zvýšit možnost kolonizace, a nemocní se tak mohou stát nositeli ESBL produkujícími Escherichia coli a Klebsiella pneumoniae.

Zvláště nosokominální nitrobřišní infekce, které představují především pooperační zánětlivé komplikace (sekundární pooperační peritonitida, nitrobřišní absces infekce chirurgického místa v operační ráně), jsou významnou skupinou komplikací zvyšujících pooperační morbiditu a i letalitu. Okamžitá chirurgická nebo intervenční radiologická léčba s empirickým výběrem účinného antibiotika jsou základním léčebným opatřením.

Iniciální výběr antimikrobní léčby u těchto infekcí je extrémně důležitý, protože při kombinaci nepřiměřené empirické antibiotické léčby a opožděné chirurgické intervence se prodlužuje doba léčení a zvyšuje se riziko úmrtnosti. Vzhledem k narůstajícímu významu multirezistentních patogenů u pooperační nitrobřišní infekce jsou účinné antimikrobní léky velmi potřebné s jejich časným zavedením do klinické praxe a se stanovením indikačního spektra na základě získaných zkušeností.

K těmto antibiotikům se širokým spektrem účinku postihujícím i multirezistentní bakterie, které vyvolávají nosokomiální nitrobřišní infekce, patří tigecyklin. Tigecyklin 9-t-butylglycylamodový derivát monocyklinu je nový analog tetracyklinu ze skupiny glycylcyklinů se širokým spektrem účinku proti bakteriím, s nimiž se často setkáváme u nitrobřišních infekcí zahrnujících aerobní a fakultativní grampozitivní a gramnegativní bakterie a anaerobní bakterie.

Tigecyklin je in vitro účinný proti rezistentním bakteriím, jako je MRSA, VRE a ESBL produkující Enterobacteriaceae. Mimoto inhibuje v terapeuticky dosažených koncentracích mnohé přirozeně multirezistentní kmeny gramnegativních nefermentujících tyček z rodu Acinetobacter a Stenotrophomonas. Tigecyklin byl schválen pro léčbu intraabdominálních infekcí na základě výsledků multicentrických randomizovaných studií u dospělých pacientů.

Podání tigecyklinu je zahájeno dávkou 100 mg intravenózně a dále 50 mg po 12 hodinách. Tigecyklin má z hlediska farmakokinetiky příznivý účinek, pokud jde o dlouhý poločas (37 až 67 hodin) a extenzivní tkáňovou penetraci a distribuci do potencionálně infikovaných lokalit (žlučník, žluč, tlusté střevo, peritoneální tekutiny, plíce, kost, tekutina v kožních puchýřích, neutrotily). Většina podaného tigecyklinu se vylučuje hepatobiliární exkrecí. Primární cestou vylučování je střevní obsah, přičemž až 59 % dávky se nevylučuje v nezměněné formě. Protože se vylučuje žlučí, nemocní s poruchou ledvin nevyžadují úpravu dávky tigecyklinu. Tigecyklin ukázal dobrý profil, pokud jde o nežádoucí účinky.

Kasuistika

Jedna z prvních zkušeností v terapii pooperační nitrobřišní infekce tigecyklinem je prezentována v kasuistice. Třiapadesátiletá nemocná byla operována pro recidivující peptický vřed žaludku. Byla u ní provedena resekce žaludku s gastrojejunoanastomózou. Peroperačně byl u nemocné podán jako antimikrobní profylaxe ampicilin/sulbaktam parenterálně. Pro známky zánětlivé komplikace v pooperačním průběhu, teplotu 38,5 °C a pozitivní zánětlivé markery (CRP 285, leukocyty 24 000) bylo provedeno kontrolní CT břicha 17. den po operaci (obr. 1) s nálezem subfrenického abscesu vlevo.

Byla provedena chirurgická drenáž s peroperačně zahájenou antimikrobní léčbou ciprofloxacinem a gentamicinem. Bakteriologické vyšetření hnisu odebraného z abscesu prokázalo Escherichia coli. Současně bakteriologické vyšetření moči prokázalo Klebsiella pneumoniae ESBL+. Při kontrolním CT vyšetření za šest dní bylo nalezeno reziduální abscesové ložisko pod bránicí, které bylo drénováno perkutánní drenáží za pomocí CT zobrazení (obr. 2). Bakteriologické vyšetření hnisu prokázalo Klebsiella pneumoniae ESBL+ a Enterococcus faecalis (na ciprofloxacin rezistentní).

U nemocné byl cíleně podán tigecyklin intravenózně v dávce 100 mg a dále 50 mg po 12 hodinách po dobu 14 dní. Kontrolní bakteriologické vyšetření sekrece z drénu během šestého dne trvání antibiotické léčby bylo negativní. Nemocná byla propuštěna do domácího léčení za tři týdny po drenáži.

Komentář

Uvedená kasuistika jen dokumentuje významnou roli multirezistentních patogenů jako etiologického agens pooperačních nitrobřišních komplikací, které představují závažnou komplikaci z pohledu výběru účinné antimikrobní léčby. Výběr účinného antibiotika je vedle sanace septického ložiska základním léčebným opatřením. Je proto pro další období nezbytné častěji myslet na možnost vzniku pooperačních multirezistentních infekcí a zavést do chirurgické praxe novější účinná antibiotika proti těmto infekcím.

V taktice podání tigecyklinu u nitrobřišních infekcí je v současné době indikována jeho aplikace jako 1. cílená antimikrobní léčba u nosokomiálních multrezistentních infekcí (pooperační peritonitida, absces, infekce chirurgického místa); 2. cílená antimikrobní léčba u reziduální infekce při selhání iniciální empirické antibiotické léčby; 3. iniciální empirická antimikrobní léčba komplikovaných nitrobřišních infekcí (pooperačních).

Limitujícím faktorem monoterapie tigecyklinem je u empirické léčby jeho rezistence u Pseudomonas aeruginosa. Dosavadní mikrobiologické výsledky a klinické zkušenosti ukazují, že tigecyklin má vyhovující profil v bezpečnosti, účinnosti a nízkém riziku vzniku antimikrobní rezistence.

Zdroj: Medical Tribune