Point‑of‑Care ultrasonografie (POCUS) plic v primární péči o pacienty s onemocněním covid‑19

Úvod

Pandemie covidu‑19 přinesla mnoho nových otázek o symptomech, průběhu nemoci, nejpřínosnějších diagnostických metodách a léčbě. Zásadní otázkou se stala včasná diagnostika a včasné směrování pacienta k intenzivní léčbě za hospitalizace, obzvláště při omezených možnostech ambulantní léčby a přetížení kapacit nemocničních lůžek. Point‑of‑Care ultrasonografie (POCUS) použitá v primární péči může přinést rychlejší diagnózu, včasné podchycení progrese nemoci a zpřesnění a zrychlení dalšího směrování pacienta. Přitom není nutné zapojení dalších zdravotnických pracovníků komplementárních specializací a jejich expozice infekční nemoci.^1,2 V následující kazuistice představíme využití POCUS v diagnostice covidu‑19 a vlivu na další směrování 43leté pacientky v systému zdravotní péče. Tato kazuistika ukazuje na potenciální přínos POCUS vyšetření plic v primární péči.

Kazuistika

Popisujeme případ 43leté ženy s anamnézou tříleté léčby arteriální hypertenze monoterapií inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE), bez průkazu mikroorgánových postižení, s cílovými hodnotami lipidogramu; jedná se o nekuřačku s indexem tělesné hmotnosti (BMI) 25 kg/m², která pracuje jako administrativní pracovnice, sportovně aktivní ve volném čase, s rodinnou anamnézou bez rizikových faktorů.

V březnu 2021 žena distančně kontaktovala ordinaci všeobecného praktického lékaře pro pozitivní výsledek RT‑PCR SARS‑CoV‑2 s požadavkem na vystavení dočasné pracovní neschopnosti. Udávala tři dny trvající suchý kašel, horečku 38 °C neustupující při symptomatické léčbě paracetamolem a ibuprofenem, únavu, bolesti kloubů a svalů a nespavost. Na dušnost si nestěžovala a Rothovo skóre bylo 15. Pro přetrvávající horečky byla pacientka pozvána týž den ke klinickému vyšetření, s ohledem na pozitivitu covidu‑19 do vyčleněné infekční části ordinační doby.

Při příchodu do ordinace byla pacientka eupnoická, s tělesnou teplotou 37,5 °C. Výsledek fyzikálního vyšetření byl jinak normální včetně poslechového a poklepového nálezu na plicích. Akce srdeční klidná, tepová frekvence 75/min, bez šelestu, saturace arteriální krve kyslíkem 97 %, C‑reaktivní protein (CRP) POCT (Point‑of‑Care Testing) 65 mg/l, D‑dimery POCT 0,1 µg/ml, fyziologická EKG křivka. Součástí vyšetření bylo i provedení Point‑of‑Care ultrasonografického vyšetření pleury a plic protokolem BLUE (Basic Lung Ultrasound Examination). Toto vyšetření prokázalo difuzní oboustranný B profil ve všech vyšetřovacích bodech se splývajícími B liniemi, se zachovalým pleurálním slidingem, s drobnými nepravidelnostmi pleury, bez známek plicní konsolidace (obr. 1). Na základě provedených vyšetření byla stanovena pracovní diagnóza oboustranné covidové pneumonie a pacientka byla odeslána k hospitalizaci do lokální nemocnice (v dané době bylo v České republice nedostupné podání specifických monoklonálních protilátek a ambulantní léčba pneumonie nebyla doporučována). Všechna uvedená vyšetření byla provedena v ordinaci všeobecného praktického lékaře během 20 minut.

Na příjmové ambulanci lokální nemocnice byl konstatován stejný fyzikální nález, provedené laboratorní vyšetření ukázalo fyziologické hodnoty všech parametrů kromě hodnoty CRP 68 mg/l, rentgenové vyšetření srdce a plic neprokázalo žádné patologické změny plicního parenchymu ani dalších zobrazených orgánů. Proto nebylo podezření na oboustrannou pneumonii potvrzeno, stav byl vyhodnocen jako mírná forma covidu‑19 a pacientka byla odeslána do domácí léčby s doporučením pravidelné kontroly zdravotního stavu, symptomatické terapie paracetamolem a vitaminy C a D, dodržování pitného režimu a s doporučením kontroly u všeobecného praktického lékaře při zhoršení stavu.

O dva dny později (5. den od začátku příznaků) pacientka opět distančně kontaktovala ordinaci všeobecného praktického lékaře pro přetrvávání horečky a námahovou dušnost. Rothovo skóre bylo 10. Proto byla pacientka akutně vyšetřena v ordinaci, při příchodu se zadýchávala, tělesná teplota byla 37,5 °C, poslechový nález na plicích prokázal oboustranné oslabení bazálně doprovázené poklepovým ztemněním, akce srdeční pravidelná, zrychlená, tepová frekvence 95/min, bez šelestu, saturace arteriální krve kyslíkem 89 %, CRP POCT 75 mg/l, D‑dimery POCT 0,1 µg/ml, na EKG sinusová tachykardie. Ultrasonografické vyšetření plic protokolem BLUE prokázalo stejný nález jako při prvním vyšetření před dvěma dny, tedy oboustranný difuzní alveolointersticiální syndrom. Opět byla konstatována pracovní diagnóza oboustranné covidové pneumonie, nyní již s počínajícími známkami akutního respiračního selhávání, a pacientka byla odeslána k hospitalizaci prostřednictvím zdravotnické záchranné služby.

Na příjmové ambulanci lokální nemocnice bylo provedeno rentgenové vyšetření srdce a plic s nálezem rozsáhlé oboustranné infiltrace plicního parenchymu. Tento nález byl potvrzen následujícím vyšetřením plic výpočetní tomografií (CT). Pacientka byla přijata k hospitalizaci a byla zahájena oxygenoterapie, systémové podávání kortikoidů a léčba klaritromycinem pro podezření na bakteriální superinfekci. Po 18 dnech hospitalizace byla pacientka propuštěna do domácí péče a nadále bylo doporučeno podávání kortikoidů, erdocysteinu a tromboprofylaxe nízkomolekulárním heparinem.

Dále byla pacientka dispenzarizována plicním lékařem pro počínající fibrotické změny v plicním parenchymu s redukcí usilovné vitální kapacity (FVC) a lehkou hyposaturací arteriální krve kyslíkem. Systémová kortikoterapie byla ukončena dva měsíce po propuštění z nemocnice. Pacientka absolvovala i 21denní komplexní lázeňskou léčbu a pracovní neschopnost byla ukončena za pět měsíců od začátku onemocnění.

Diskuse

Uvedená kazuistika ilustruje potenciálně velmi přínosnou úlohu POCUS v prvotní triáži pacientů s covidem‑19 v prvním kontaktu. Onemocnění covid‑19 se prezentuje širokým spektrem symptomů, které nemusejí především v počátečních stadiích plně korespondovat se závažností klinického stavu a poskytovat dostatečnou senzitivitu.² Rozhodnutí, kdy pacienta léčit ambulantně a kdy indikovat hospitalizaci, proto není jednoduché, ale zároveň je pro pacienta nesmírně důležité. Rozhodování je realizováno na základě sledování průběhu onemocnění, klinických symptomů a na základě hodnot vitálních funkcí, zejména periferní saturace kyslíku v krvi.³ Časná diagnostika závažnější formy covidu‑19 a časné směrování takového pacienta k adekvátní léčbě je jedním z klíčových aspektů.

Použití POCUS lékaři primární péče se z našich zkušeností jeví jako užitečný nástroj v časné diagnostice plicního postižení covidem‑19, covidové pneumonie, a přináší přesnější a rychlejší směrování pacienta v systému zdravotní péče. Řada systematických studií naznačuje možný přínos využití POCUS v primární péči^2,4–6 a další publikace přinášejí důkazy, že POCUS plic diagnostikuje covidovou pneumonii časněji a spolehlivěji než rentgenové vyšetření plic.^7–15

Standardními zobrazovacími metodami pro diagnostiku covidu‑19 jsou v České republice rentgenové vyšetření a CT plic. Ty však vyžadují transport pacienta na radiologické oddělení a představují potenciální infekční expozici řadě dalších pacientů a zdravotnických pracovníků. Limitací těchto vyšetření je taktéž zmiňovaná nižší spolehlivost rentgenového vyšetření, radiační zátěž pacienta a v případě CT plic také cena vyšetření. POCUS plic představuje k těmto vyšetřením alternativu, která je nízkonákladová, umožňuje časté opakování vyšetření bez radiační zátěže a v neposlední řadě je lehce transportovatelná a umožňuje vyšetření přímo v prostředí pacienta.¹⁴

Závěr

Použití POCUS pleury a plic spolu s dalšími POCT metodami přináší do primární péče možnost diagnostikovat pneumonii při covidu‑19 bez zbytečného odkladu a nutnosti dalšího transportu pacienta. Implementace této metody do rutinního používání všeobecnými praktickými lékaři tak představuje fantastickou příležitost při případné další vlně pandemie covidu‑19 velmi spolehlivě zpřesnit primární třídění pacientů s covidem‑19.

Literatura

1. Soldati G, Smargiassi A, Inchingolo R, et al. Is There a Role for Lung Ultrasound During the COVID‑19 Pandemic? J Ultrasound Med 2020;39:1459–1462.
2. Calvo‑Cebrián A, Alfonso‑Roca R, Rodriguez‑Contreras FJ, et al. Usefulness of Lung Ultrasound Examinations Performed by Primary Care Physicians in Patients With Suspected ­COVID‑19. J Ultrasound Med 2021; 40:741–750.
3. Chrdle A, Dlouhý P, Marek Š. Covid‑19: diagnostika a léčba mimo nemocnice. Ministerstvo zdravotnictví ČR, 2021.
4. Sorensen B, Hunskaar S. Point‑of‑care ultrasound in primary care: a systematic review of generalist performed point‑of‑care ultrasound in unselected populations. Ultrasound J 2019;11:31.
5. Andersen CA, Holden S, Vela J, et al. Point‑of‑Care Ultrasound in General Practice: A Systematic Review. Ann Fam Med 2019;17:61–69.
6. Calvo‑Cebrián A, Alonso R, Rodriguez‑Contreras FJ, de Las Nieves Rodriguez‑Pascual M. Point of Care Ultrasound in Primary Care. Is it a high resolution tool? Aten Primaria 2018;50:500–508.
7. Karagöz A, Saglam C, Demirbas HB, et al. Accuracy of Bedside Lung Ultrasound as a Rapid Triage Tool for Suspected Covid‑19 Cases. Ultrasound Q 2020;36:339–344.
8. Zanforlin A, Strapazzon G, Falk M, et al. Lung Ultrasound in the Emergen‑ cy Department for Early Identification of COVID‑19 Pneumonia. Respiration 2021;100:145–153.
9. Bekgoz B, Kilicaslan I, Bildik F, et al. BLUE protocol ultrasonography in Emergency Department patients presenting with acute dyspnea. Am J Emerg Med 2019;37:2020–2027.
10. Alzahrani SA, Al‑Salamah MA, Al‑Madani WH, Elbarbary MA. Systematic review and meta‑analysis for the use of ultrasound versus radiology in diagnosing of pneumonia. Crit Ultrasound J 2017;9:6.
11. Ye X, Xiao H, Chen B, Zhang SY. Accuracy of lung ultrasonography versus chest radiography for the diagnosis of adult community‑acquired pneumonia: Review of the literature and meta‑analysis. PLoS One 2015;10:1–9.
12. Martínez‑Redondo J, Comas C, Salud JP, et al.The Risk of Hospitalization in COVID‑19 Patients Can Be Predicted by Lung Ultrasound in Primary Care. Int J Environ Res Public Health 2021;18:6083.
13. Martínez‑Redondo J, Rodriguez CC, Salud JP, et al. Higher Accuracy of Lung Ultrasound over Chest X‑ray for Early Diagnosis of COVID‑19 Pneumonia. Int J Environ Res Public Health 2021;18:3481.
14. Wahab MA, Eddie EA, Ahmad UQAI, et al. Lung Ultrasonography for COVID‑19 Patients in Out of Hospital Settings. J Ultrasound 2022; doi: 10.1007/s40477‑021‑00609‑4
15. Peixoto AO, Costa RM, Uzun R, et al. Applicability of lung ultrasound in COVID‑19 diagnosis and evaluation of the disease progression: A systematic review. Pulmonology 2021;27:529–562.