Pohyb je lékem na všechny nemoci

VŠTJ Medicina Praha za podpory Programu švýcarsko‑ ‑české spolupráce uspořádala 4. listopadu na III. interní klinice 1. LF UK a VFN Praha seminář o významu rehabilitace po prodělané srdeční příhodě, ale nejen o ní. Kromě zajímavých zahraničních přednášejících představil například profesor Jaromír Hradec nové doporučené postupy v léčbě srdečního selhání a profesor Richard Češka upozornil na nové trendy v léčbě hyperlipoproteinémií a dyslipidémií.

Hlavní organizátor MUDr. Martin Matoulek, Ph.D. (III. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha a VŠTJ Medicina Praha), uvedl seminář, který se konal jako součást projektu Přenos dobré praxe kardiovaskulární rehabilitace v rámci Programu švýcarsko‑české spolupráce. Poděkoval všem spoluorganizátorům, tedy 1. LF UK a VFN, švýcarským partnerům a České komoře fitness.

Profesor Hugo Saner (Inselspital, Bern) zahájil odborný program přednáškou Cardiac Rehabilitation – The Evidence Behind the Practice. Jak název napovídá, šlo o souhrn klinických studií, které ověřovaly vliv rehabilitace na další prognózu pacienta po infarktu myokardu. Předpokládaná délka života se za posledních 20 let prodloužila o 8 let, z čehož je podle H. Sanera 6 let v důsledku zlepšení kardiovaskulárního zdraví: 4,7 roku z této doby přinesla vyšší úroveň prevence, 4 měsíce intervenční léčba a zhruba rok další typy terapie. Mezi lety 1980 a 2000 klesla kardiovaskulární mortalita o 48 % (celosvětově). Z 60 % se na tom podílí primární a sekundární prevence, ze 40 % zlepšené léčebné možnosti. Tomu lze rozumět i tak, že stále více lidí přežije první infarkt a potřebuje sekundární prevenci, včetně rehabilitace. Základní otázky můžeme formulovat: má tato rehabilitace smysl? Jak by měla vypadat a kdo by ji měl provádět? I z jiných oborů, například ortopedie, víme, že nestačí pacienta upozornit na význam fyzické aktivity, ale musí být přesně edukován a zacvičen odborníky podle individuálního plánu.

Nejen pro dobrou kondici, ale především proti zánětu

Ateroskleróza je dlouhodobý proces a první příhoda (srdeční, mozková) se objeví po letech jejího trvání. Výzvou pro programy kardiovaskulární prevence a rehabilitace je stárnutí populace, kde je výskyt kardiovaskulárních chorob vyšší, ale i mladí obézní pacienti s diabetem i obecné principy včasného a přesného stanovení objektivního kardiovaskulárního rizika bez nadhodnocení (a podhodnocení). Cílem ovlivnění je především zánět, který působí jak na endotel, tak na prokoagulační faktory i autonomní nervový systém. Je známo, že zánětlivé markery u pacientů se stabilní anginou pectoris jsou pravidelně zvýšené. Aktivní difuzní zánět je přítomen jak ve stabilních, tak ve vulnerabilních aterosklerotických plátech. Z roku 2010 pochází práce Doda a spolupracovníků (American Journal of Cardiology) o vlivu životního stylu na zánětlivé markery aterosklerózy, která jednoznačně statisticky prokázala pozitivní vliv nekuřáctví, pohybu a zdravého stravování jak na průtok cévami, tak na výši CRP a IL‑6. Studie INTERHEART (Lancet, 2004) prokázala pozitivní vliv cvičení, denní konzumace ovoce a zeleniny a mírného pití alkoholu na rizikové faktory infarktu myokardu.

Ovlivnění mnoha faktorů je podmínkou úspěchu

Dále se profesor Saner zabýval tím, jak by měla rehabilitace optimálně probíhat. Zahrnuje několik složek, mezi nimiž je na prvním místě pomoc k zanechání kouření a výživové poradenství, následuje trénink fyzické zdatnosti, psychologická podpora, optimalizovaná farmakoterapie se systematickou edukací. Bylo prokázáno, že program opakovaných preventivních a rehabilitačních intervencí má výraznější a dlouhodobější efekt než jednorázové poučení.

Výsledky studie RAMIT (prováděné ve Velké Británii) neprokázaly rozdíly v mortalitě po dvou až devíti letech mezi skupinami s kardiovaskulární rehabilitací po infarktu a bez ní. Avšak jak profesor Saner podotkl, nebyla ve studii specifikována pravidla rehabilitace přesněji než „jak je ve Velké Británii obvyklé“. Metaanalýza 34 studií čítající 6 111 pacientů potvrdila, že rehabilitace snižuje riziko infarktu na polovinu (OR 0,53; 95% CI 0,38–0,76). Z dalších uvedených studií vyplývá, že z rehabilitace profitují jak starší nemocní (snížení rizika o 8–23 %, J Am Coll Cardiol, 2009), desetiletá mortalita klesla při rehabilitaci o 46 % u nemocných s koronárním bypassem (Circulation, 2013), po PTCA za 6,3 roku sledování o 44 % (Circulation, 2011). Třináctiletá studie (Circulation, 2012) prokázala u pacientů s koronárním onemocněním, kteří absolvovali celý rehabilitační program, o 41 % nižší riziko úmrtí a o 32 % nižší riziko hospitalizace pro srdeční příčinu než u nemocných bez rehabilitace.

Závěrem profesor Saner uvedl, že smysluplný rehabilitační program musí trvat minimálně 6–8 týdnů, musí zahrnovat více složek a měl by být přizpůsoben konkrétnímu pacientovi.

Sedm základních pravidel

Dr. Jean‑Paul Schmid sdělil přítomným, jak v centru Kardiovaskulární prevence, rehabilitace a sportovní medicíny Fakultní nemocnice v Bernu probíhá praktický trénink pacientů. Nejde o problematiku typicky švýcarskou, ale vychází ze zkušeností získaných od pacientů z celé Evropy. Ve Švýcarsku je obvyklé začít s rehabilitací hned po odeznění akutního stadia srdečního onemocnění, kdy dochází k prvnímu kontaktu nemocného s fyzioterapeutem. V první fázi dochází k časné mobilizaci, ve druhé k návratu do denního života a k přijatelné bezpečné formě cvičení, za třetí fázi označil dr. Schmid trvalou rehabilitaci v sekundární kardiovaskulární prevenci. Základem je 7 „core components“: 1. podpora změny životního stylu a edukace, 2. ovlivnění rizikových faktorů (zanechání kouření, dieta, fyzická aktivita), 3. psychosociální zdraví, 4. farmakoterapie, 5. kardioprotektivní léčba, 6. dlouhodobé sledování a podpora, 7. zhodnocení.

Ve Švýcarsku je možné absolvovat kardiovaskulární rehabilitaci ambulantně nebo v rezidenčních centrech. Důležité je, aby poskytovatelé rehabilitačních a preventivních programů prošli auditem kvality a jejich služby odpovídaly standardům, které stanovila Swiss working group for cardiac rehabilitation (SAKR). Neauditovaná kvalita mohla být příčinou kontroverzního výsledku anglické studie RAMIT. Principy kardiovaskulární rehabilitace v sekundární prevenci by měly vycházet ze stratifikovaných doporučení na základě evidence based medicine. Proto je nutné pro pacienty po infarktu zajistit profesionální a odbornou rehabilitaci vedenou fyzioterapeuty, kteří mají medicínské vzdělání a kteří dovedou typ a intenzitu cvičení přizpůsobit konkrétnímu pacientovi podle doporučení kardiologa. Cílem je pak nejen snížení rizikových faktorů, ale i zlepšení kvality života.

Kardiorehabilitace v zemích českých

Prim. MUDr. František Juráň přiblížil stav kardiovaskulární rehabilitace v ČR. Existuje několik zařízení, která poskytují tuto službu. V rámci České kardiologické společnosti existuje Pracovní skupina pro kardiovaskulární rehabilitaci. „Do systematického přístupu, který je zaveden ve Švýcarsku, má Česká republika zatím ještě daleko,“ konstatoval primář Lázní Teplice nad Bečvou a současně předseda Pracovní skupiny pro kardiovaskulární rehabilitaci.

„Za úspěch lze považovat, že se podařilo dostat do číselníku úhrad poskytování kardiovaskulární rehabilitace. Doufejme, že se situace tedy zlepší,“ řekl dr. Juráň. „Zhoršení přístupu k lázeňské péči se však dotklo i mnoha kardiologických pacientů.“

Srdeční selhání, vrozené vady a dyslipidémie

Obsáhlou problematiku srdečního selhání a nových doporučených postupů, které vycházejí z doporučení Evropské kardiologické společnosti, objasnil prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc. Pro rozsah tématu čtenáře odkazuji na originální znění doporučených postupů, které jsou dostupné na www.kardio‑cz.cz. Doc. MUDr. Jiří Radvanský, CSc., přednesl příspěvek, jak posuzovat a doporučovat fyzickou aktivitu a sport u dětí po korekci vrozených srdečních vad. Základní trendy včetně novinek mipomersenu a inhibitorů PSCK9 v léčbě dyslipidémií a hyperlipoproteinémií představil prof. MUDr. Richard Češka, CSc. V úvodu však zdůraznil, že základem léčby je změna životního stylu, pohybová aktivita a stravovací návyky. Teprve když selžou, nastupuje farmakoterapie, ať už ověřenými statiny, nebo novějšími léky. Nelze si již představit téma kardiovaskulární rehabilitace bez MUDr. Otakara Malého, jednoho ze zakladatelů tohoto oboru, který se opět podělil o své zkušenosti a zážitky své třiatřicetileté praxe v Klubu Kardio.

Závěr patřil opět dr. Matoulkovi s prezentací rehabilitačních možností v rámci VŠTJ Medicina Praha, které jsou v současnosti primárně určeny lidem s obezitou, metabolickým syndromem, osteoporózou, sarkopenií, narkolepsií, ale i s dalšími komorbiditami včetně ischemické choroby srdeční. Je zde zajištěn multioborový přístup, včetně dietního a psychologického poradenství. Rehabilitace probíhá po konzultaci s příslušnými ošetřujícími lékaři. K dispozici jsou zátěžová ergometrie, ergospirometrie. Pro praxi je však nejužitečnější sledování odchylky tepové frekvence, která vypovídá o stupni zátěže. Avšak k jejímu zvýšení dochází i při emočním cvičení, tvrdí dr. Matoulek.

VŠTJ Medicina Praha vyvíjí programy a edukační materiály i pro děti. Ve spolupráci se společností Sherlog ověřuje monitorovací systém pro diabetiky, pro pacienty s metabolickým syndromem a hypertenzí. Důležitá je komunikace s praktickými lékaři, pediatry, fyzioterapeuty i trenéry fitness, a to i v rámci edukačních aktivit, závěrem zdůrazňuje dr. Matoulek.

Zdroj: Medical Tribune