Pohyb je jako preventivní a léčebná modalita stále podceňován

V příjemném prostředí zámeckého hotelu Třešť se konala koncem března letošní konference České společnosti tělovýchovného lékařství. Navštívily ji významné osobnosti jak české, tak světové sportovní medicíny. K tématům, o nichž se hovořilo a diskutovalo nejvíce, patřily kromě novinek v oboru screening rizika náhlé smrti sportovců, preventivní a léčebné využití pohybové aktivity, vyšetřovací metody a jejich validita u některých konkrétních sportovních disciplín. Pochopitelně nelze ani vyjmenovat všechna zajímavá sdělení, proto přinášíme mozaiku vybraných postřehů, názorů a komentářů tak, jak v průběhu konference zazněly.

Lze náhlé smrti sportovců vůbec předejít?

Po oficiálním zahájení konference MUDr. Martinem Matoulkem vystoupil současný prezident FIMS profesor Fabio Pigozzi s přednáškou o významu vyšetření sportovců s cílem detekovat jedince se zvýšeným rizikem náhlé smrti při sportu. Povinné zátěžové testy, jejichž je prof. Pigozzi zastáncem, však podle doc. Jiřího Radvanského nemohou stoprocentně odhalit všechna rizika. Doc. Radvanský dává přednost pečlivé anamnéze, v níž se pátrá po možných genetických dispozicích (kardiální/náhlá smrt, úmrtí bez objasněných příčin, nevysvětlitelný úraz u pokrevních příbuzných apod.). Při pozitivní anamnéze je pak na místě další vyšetření. Všeobecně se soudí, že tří‑ až šestiminutová zátěž v laboratorních podmínkách nepřestavuje takovou zátěž, jakou sportovci při závodech a trénincích absolvují. Hraje tu roli nejen samotná výše a délka zátěže, ale i psychický stres – a to v laboratoři nasimulovat nelze. Screening rizika náhlé smrti nejenže může být falešně negativní, ale náklady vysoce převažují byť jen zvažovaný přínos. V případě jakýchkoli kolapsových stavů a potíží je nutné velmi pečlivé vyšetření jako u každého dětského kardiologického pacienta.

Ani benigní nález EK G neznamená, že vše je OK

O tom, jak může být vyšetření někdy velmi obtížné, vypovídala kazuistika MUDr. Marie Bulíčkové o AV bloku I. stupně u profesionálního basketbalisty. Šlo o amerického hráče, který posílil jedno české mužstvo. Při zápase se objevily protrahované kolapsové stavy, parestezie, byl hospitalizován s diagnózou metabolický rozvrat a dehydratace. Při vyšetření po propuštění se ukázal AV blok I. stupně, který se však při zátěži nezkracoval. AV blok I. stupně je považován za adaptaci myokardu a převodního systému na zátěž a není kontraindikací sportu. V USA se však u sportovců neprovádějí ani základní vyšetření (EKG) na rozdíl od Evropy, kde je podle Evropské kardiologické společnosti provedení dvanáctisvodového EKG u závodních sportovců povinností. Protože i ostatní výsledky byly u amerického basketbalisty negativní, bylo rozhodnuto o provedení spánkového EKG. Nesmírným překvapením pro všechny zúčastněné byl nález bradykardie o frekvenci 26 pulzů za minutu a AV blok III. stupně. Tím pro sportovce kariéra v Česku skončila a vrací se do USA. O jeho současném stavu a o tom, zda podstoupil implantaci kardiostimulátoru, jak bylo doporučeno, není nic známo. Autorka se pak velmi podrobně zabývala etickým hlediskem a možnými právními důsledky ne/vyšetřování tohoto a jemu podobných sportovců.

Pohyb zvládne i hypertenzi

Docent Tomáš Zelinka seznámil auditorium se základními poznatky o vztahu krevního tlaku/hypertenze a pohybu. Při vytrvalostním tréninku dochází k poklesu produkce kolagenu, což se projeví na vlastnostech cév, a následně i k poklesu krevního tlaku. Změn však lze najít mnohem více. Jedna ze studií prokázala, že ti, kdo chodí pěšky do práce alespoň 20 minut, mají o 12 % snížené riziko hypertenze a toto riziko se s každými deseti minutami snižuje o dalších 12 %. Jiná studie prokázala, že riziko hypertenze je přímo úměrné délce sledování televize. Fyzická aktivita má své místo v doporučených postupech nefarmakologické léčby hypertenze. Doporučuje se optimální denní dynamická vytrvalostní zátěž 30–40 minut střední intenzity. Z metaanalýz vyplývá, že tento typ zátěže odpovídá u mírné hypertenze léčbě jedním antihypertenzivem. Pohybová aktivita krevní tlak u hypertoniků snižuje, ale nikoli v závislosti na délce a intenzitě cvičení. U normotoniků ke snížení tlaku nedochází. Bohužel pro izometrickou odporovou zátěž je údajů málo, ale výsledky hovoří pro to, že ani u této zátěže není u hypertoniků důvod k obavám. Výsledky naznačují, že kombinované tréninky jsou dobrou volbou jak v prevenci hypertenze, tak pravděpodobně i v její léčbě. U farmakorezistentní hypertenze je nutné nejprve ověřit, zda pacient léky užívá. Zařazení pohybového programu do léčebného schématu těchto nemocných se projeví ve snížení jak systolického, tak diastolického tlaku. Podaří‑li se pacienta přesvědčit k pravidelnému pohybu, snížíme mu riziko mortality ze všech příčin. Toto pozorování podpořila i studie u 11 000 hypertoniků, u nichž chůze a běh snížily kardiovaskulárního riziko. V současnosti je velmi naléhavé zaměřit se na životní styl dětí, protože vyšší BMI je prediktorem hypertenze.

Kardiovaskulární rehabilitace zvyšuje i kvalitu života

O kardiovaskulární rehabilitaci v pražském rekondičním centru informoval MUDr. Vladimír Tuka, Ph.D. Po srdeční příhodě (první dekompenzaci srdečního selhání, či častěji po infarktu myokardu) je pacient léčen na specializované jednotce kardiologické péče, pak na lůžku následné péče. Následuje časná posthospitalizační péče, kde naprostá většina pacientů ztratí možnost další terapeutické intervence, v optimálním případě je zajištěna farmakoterapie. Do tří měsíců po akutní příhodě je však nejvhodnější čas zahájit časnou kardiovaskulární rehabilitaci, která by měla trvat alespoň po dobu jednoho roku. „Jde o komplexní proces, v němž se snažíme pacienta ovlivnit podle individuálních kritérií. Nabízíme mu možnosti, jak zlepšit zdravotní stav, zvýšit výkonnost i kvalitu života. Změnou životního stylu můžeme ovlivnit všechny aterogenní mechanismy. Především se snažíme pacienta získat pro pohybovou aktivitu, poskytujeme nutriční poradenství a zaměřujeme se na všechny přítomné rizikové faktory, a to včetně psychických – anxiety a deprese,“ říká doktor Tuka. Základem však je pohybová aktivita, která může ovlivnit vícero faktorů. Do aerobního dynamického tréninku se včleňuje podle stavu nemocného i silový. U mladých pacientů kolem 50 let, kteří byli zvyklí se pohybovat, lze hned zpočátku volit zátěž s vyšší tepovou frekvencí. Obecně se doporučuje řídit se podle aktuálního stavu a stupně zdatnosti. U nejtěžších pacientů (po transplantaci, se srdečním selháním) se volí intervalový trénink nízké intenzity, při němž se zlepšuje výkonnost pacientů. Nejprve se zvyšuje intenzita, teprve pak se postupně zkracují intervaly, až je nemocný schopen zvládnout kontinuální zátěž. Ne všichni pacienti vydrží 30–40 minut aerobní aktivity, protože je nebaví, pak jim lze nabídnout i přiměřené posilování. Rehabilitace svědčí i pacientům s jinými chronickými chorobami, například s CHOPN.

Bolestivé rameno

Profesor Pavel Kolář se v letošním vystoupení soustředil na syndrom bolestivého (a „zmrzlého“) ramene. Bolesti ramene má do 50 let 11 % populace, nad 50 let 25 %, omezení hybnosti ramene má 8 % a pouze bolestivý syndrom 20 % (finská studie).

Ramenní kloub má statisticky významný vztah k dalším onemocněním. Často přicházejí pacienti s bolestmi ramene, ale primární onemocnění je interního nebo onkologického charakteru. Potíže lokalizované do ramenního kloubu jsou velmi často psychického původu (sebepoškozování, deprese).

I v ortopedické diagnostice se uplatňuje vyšetření pohybového vzorce. Tím můžeme jak objasnit příčinu potíží, tak současně stanovit i léčebný postup k nápravě. Pokud se neupraví pohybový stereotyp, ostatní léčebné metody mají jen dočasný efekt. Ramenní kloub má složitější anatomickou stavbu, z čehož vyplývají i složitější kineziologické vztahy se souvisejícími strukturami – zejména jde o humeroskapulární rytmus. Základem je správné postavení lopatky, pro niž musí být zachováno i správné zapojení lopatkového svalstva, záleží i na postavení hrudníku. To znamená, že při posuzování funkce ramenního kloubu se musí vycházet z postavení hrudníku, páteře a typu kinematického řetězce lopatky. Špatné pohybové stereotypy jak u vrcholových sportovců, tak u normálně se pohybující populace vedou k přetížení kloubních struktur, k nimž vedou repetitivní síly mnohokrát se opakujících pohybů. Funkční porucha pak přechází v morfologický nález a není‑li pochopen, může být zvolena špatná strategie léčby. Současně s léčbou morfologických odchylek musí probíhat i náprava vadných pohybových stereotypů.

Hlavní příčiny vadných stereotypů mohou vycházet z anatomických odchylek, třeba vrozených (a to i při vrozených funkčních odchylkách), nebo mohou vznikat při nekvalifikovaném tréninku či volbou špatné pohybové aktivity vzhledem k individuálním anatomickým specifitám. Poměrně častou příčinou je reakce na patologický bolestivý proces v ramenním kloubu, pročež vzniká antalgické postavení ramenního kloubu a mnohdy dochází k návratu na vývojově nižší pohybový stereotyp. Náprava musí být komplexní, musí probíhat v uzavřeném i otevřeném kinematickém řetězci (při stabilizaci lopatky i bez ní) a musí se zaměřit na obnovu hybnosti ve všech fyziologických směrech pohybu v ramenním kloubu. Při rehabilitaci se musí obnovit svalová souhra s ostatními svalovými skupinami, a to i se svaly celé páteře a svaly pletence pánevního.

Pohyb a závislost

Jedním z účastníků byl i prim. MUDr. Petr Popov, MHA (Klinika adiktologie 1. LF UK a VFN, Praha). V kuloární diskusi připomněl léčebnou metodu závislých na alkoholu docenta Jaroslava Skály, který založil Tělocvičnou jednotu Sokol Apolinář. Pohyb používal jako testovací i léčebnou metodu – se zlepšováním zdravotního stavu se zvyšovala i zdatnost, což bylo pro pacienty silnou motivací k adherenci k léčbě.

Skála tak empiricky přišel na to, že endorfiny vyrobené vlivem drogy (alkoholu i opioidů) lze nahradit endorfiny vznikajícími při pohybu. „Při abstinenci je produkce endorfinů utlumená, takže pacienti mívají deprese. Když se pohybem produkce endorfinů obnoví, u některých nemocných to dovolí až vysadit antidepresiva,“ tvrdí primář Popov. V současnosti se využívá ke sportovním aktivitám pacientů areál Apolináře. Skála, ač to bylo jeho snem, nikdy neuběhl maraton. O to byl hrdější na pacienty, kteří to dokázali. Jeho pacienti, kteří chodili po léčbě na KLUS (Klub lidí usilujících o střízlivost), udělali sbírku a z výtěžku zaplatili výrobu křišťálového poháru pro běžce, který první uběhne maraton pod dvě hodiny a dvanáct minut. To se již stalo, ale z organizačních důvodů je stále pohár uložen v Apolináři. Khalid Khannouchi do Prahy nepřijel.

K tomu, zda existuje závislost na sportu, primář Popov udává: V klasifikaci nemocí ji nenajdeme, ale je pravda, že někteří vrcholoví sportovci po ukončení sportovní kariéry mají sklon řešit problémy a doplňovat chybějící endorfiny návykovými látkami.

Zdroj: Medical Tribune