Pohled dermatovenerologa na léčbu chronických ran
Jak vnímáte ze své pozice vývoj, který léčba ran prodělala v posledních letech?
Současný posun v léčbě chronických ran, především chronických bércových vředů, který vede směrem k používání moderních krycích prostředků pro tzv. vlhké hojení, vnímám velmi pozitivně. Snažíme se o to i na našem pracovišti. Dá se říci, že až 80 procent pacientů s bércovými vředy je u nás ošetřeno moderními krycími prostředky. Bohužel však stále existují pracoviště, kde převážně používají tradiční postupy. Myslím, že hlavním důvodem je nedostatečná znalost pozitivních účinků používání vlhkého hojení v léčbě chronických ran, hlavně u lékařů. Často se setkáváme s tím, že sestry absolvují odborné kursy pro léčbu ran, ale v praxi pak nemohou své znalosti plně uplatnit, protože jsou odkázané na preskripci a schválení lékaře. Netýká se to jen sester ve zdravotnických zařízeních, ale i pracovnic domácí péče.
Pozorujete tento konzervativní postup spíše u určité skupiny lékařů, nebo máte pocit, že to závisí hlavně na zájmech a znalostech konkrétních lékařů bez ohledu na odbornost?
Pokud bych měla hovořit za náš obor, tak dermatovenerologové mají znalosti o možnostech vlhkého hojení ran velmi dobré a většinou tyto moderní prostředky hojně využívají. Rezervy pozoruji spíše u praktických lékařů, kteří jsou často zvyklí používat svou zavedenou zevní terapii. Jejich rezervovaný postoj může vyplývat i z toho, že někdy nemají dostatek znalostí a zkušeností s moderními prostředky, které navíc podléhají schvalování revizního lékaře, což představuje i určitou administrativní zátěž.
Nemůže sehrávat roli i obava, že léčba moderními krycími prostředky bude nákladnější než tradiční zavedené postupy?
Myslím, že u některých kolegů lze tuto obavu pozorovat, zvláště v poslední době, kdy se uplatňují různé preskripční limity. Pokud ovšem lékař vezme v úvahu celkové náklady na ošetření daného pacienta vlhkým krytím a ne pouze jednotkovou cenu balení, dojde k závěru, že moderní léčba není dražší, mnohdy je naopak výhodnější. Jsou-li totiž moderní prostředky správně indikovány podle materiálového složení, čas potřebný na hojení rány se výrazně zkracuje.
V případě bércových vředů žilní etiologie je samozřejmě zapotřebí, aby byla souběžně prováděna i kompresivní terapie. Často k nám přicházejí na kliniku pacienti, převážně na doporučení praktických lékařů, kteří nemají naordinovánu kompresivní terapii vůbec nebo je její výběr nevhodný. Jindy mají nemocní předepsané elastické bandáže správně, ale zase nejsou dostatečně poučeni, jak si je mají nakládat. Ani v tomto případě pak efekt zevní terapie není uspokojivý.
S jakým typem ran se v terénu lékaři nejčastěji setkávají?
Většinu případů tvoří právě bércové vředy, s ostatními typy chronických ran se setkávají výrazně méně.
Zmínila jste se o určitých nedostatcích. Které další chyby se v praxi často opakují?
Někdy se setkáváme s případy, kdy sice pacient má ránu ošetřenu moderními krycími materiály, ty ovšem nejsou vzhledem k charakteru rány vhodně zvoleny. Jednotlivá krytí se díky svému specifickému materiálovému složení liší ve svých účincích a jsou doporučována podle charakteru rány. Vřed může být mokvající nebo naopak se sušší spodinou, může být hluboký podminovaný či povrchový, rána navíc prochází různými fázemi hojení. To vše je nutné při výběru krytí zohlednit, a k tomu jsou zapotřebí odpovídající znalosti, na co jsou jednotlivé prostředky vhodné.
Stane-li se, že si lékař není jistý, jak ránu správně ošetřit, je lepší odeslat nemocného k odborníkovi. Je však potřeba, aby posléze, až se pacient vrátí do jeho péče, dál pokračoval v navržené terapii.
Narážíte na potřebu lepší mezioborové spolupráce?
V léčbě chronických ran je právě mezioborová spolupráce většinou hlavním klíčem k úspěchu a praktičtí lékaři by měli být důležitou součástí ošetřovatelského týmu. Vyžaduje to ovšem soustavné doplňování znalostí a snahu o získávání zkušeností s novými materiály. V tomto směru nemám bohužel příliš pozitivní zkušenosti. Naše klinika pořádá několikrát do roka postgraduální semináře zabývající se možnostmi moderní terapie chronických ran, ale někdy je zájem ze strany praktických lékařů tak malý, že semináře musíme rušit. Myslím, že by si tato problematika zasloužila jejich větší pozornost. Zvláště cenné by takové znalosti byly u praktických lékařů, kteří ordinují v oblastech vzdálenějších od velkých nemocnic, kde mají pacienti ke specialistovi horší přístup.
Občas můžeme pozorovat, že vázne i spolupráce s chirurgickými odděleními, kde mají kolegové odlišný názor na námi navrhovanou terapii. Ilustrativní je případ pacienta s bércovým vředem - my žádáme o operační vyřešení příčiny vředu, většinou žilního původu, kdy se jedná o odstranění insuficietních míst, a chirurgové navrhují, ať nejprve vřed zahojíme, než budou pacienta operovat. Pokud se však příčina vředu chirurgicky odstraní, dá se s nadsázkou říci, že se pak rána skoro zhojí sama. Je to asi způsobeno i tím, že chirurgie je velký obor a jen velmi málo chirurgů se léčbě chronických ran systematicky věnuje.
Můžete upozornit na některé další nevhodné postupy, s nimiž se stále setkáváte?
Zdravotníci by měli mít na paměti, že nejsou vhodná krytí, která na ráně zasychají, jako například samotná gáza. Používat by naopak měli neadherentní krytí. Také se nedoporučují různé agresivní prostředky, většinou ve formě oplachů a obkladů, například s rivanolem. Dnes již máme moderní obklady, příkladem může být Dermacyn či Prontosan, které nesenzibilizují a mají antibakteriální účinek, dokonce i proti rezistentním stafylokokům označovaným zkratkou MRSA.
Velmi důležité je, aby byli pacienti lékařem důkladně poučeni, jak mají doma při převazech postupovat. Pacienti se často bojí si nohu omýt či osprchovat, aby se jim rána nezhoršila. Přitom se před převazem doporučuje nohu osprchovat od kolene směrem dolů a okolí rány očistit od zbytků masti. Poté by na ránu měl být na přibližně 20 až 30 minut přiložen obklad. Teprve pak by se měl aplikovat obvazový prostředek.
Nemocní mají také někdy strach, aby si do rány během převazu nezanesli infekci. Jaká preventivní pravidla by měli dodržovat?
Předně ta základní hygienická - na ránu používat vždy nové čisté krytí. Pokud je potřeba, povrchové kompresivní obvazy mohou prát v pračce. Používají-li moderní krycí prostředky, měli by přesně respektovat návod výrobce, jak je aplikovat. Některá krytí se například doporučuje přikládat tak, aby ránu přesahovala o nejméně dva centimetry. Lidé však kvůli úspoře financí někdy použijí menší plochu krytí, což má za následek prosakování sekretu a podráždění okolí rány, které se může až macerovat.
V poslední době se na trhu objevují stále nové a sofistikovanější krycí prostředky. Kam se podle vás bude léčba chronických ran ubírat v blízké budoucnosti?
Stále častěji se setkáváme se snahou ovlivnit procesy hojení na buněčné úrovni a tento směr se bude pravděpodobně dále rozvíjet. Zkoumá se například, jakým způsobem vhodně stimulovat růstové faktory a naopak inhibovat různé nežádoucí mediátory. Krycí prostředky by do budoucna mohly plnit i funkci nosičů těchto růstových faktorů nebo dalších aktivních molekul, které mohou působit například antibakteriálně. Vývoj v oblasti výroby moderních krycích prostředků jde velmi rychle dopředu. Před třiceti lety by si někdo těžko představil, že dnes budeme mít k dispozici stovky účinných prostředků pro léčbu chronických ran.
Existuje nějaká fáze hojení nebo druh rány, které stále vzdorují terapeutickým snahám?
Pokud bychom uvažovali pouze o ránách, jejichž příčinu umíme ovlivnit, pak si většinou víme rady. Rány ovšem mohou vznikat i v důsledku neodstranitelných příčin, například těžkých změn v hlubokém žilním systému či chirurgicky neřešitelných arteriálních obliteračních procesů. Pak většinou stagnuje fáze zánětlivá, čisticí i granulační a záleží na ostatních systémových faktorech, které vstupují do procesu hojení, například stav nutrice. Nedokážeme-li ránu zhojit, měli bychom volit prostředky, které dokáží udržet ránu v takovém stavu, že se nemocnému alespoň zlepší kvalita života. Proto se snažíme ránu zbavit zápachu a zánětlivých procesů.
Závěrem bych se chtěl zeptat, jak hodnotíte úroveň letošního pardubického kongresu?
Jsem velmi potěšena, že se setkáváme rok od roku se stoupajícím zájmem o tuto problematiku. Loni se do Pardubic na kongres sjelo přibližně 560 účastníků, letos počet zájemců překročil sedm stovek. Potěšitelné je, že zvýšený zájem pozorujeme jak na straně sester, tak i lékařů. Ideální totiž je, pokud se vzdělávacích akcí účastní lékař i sestra společně. V tom případě je pak jejich spolupráce na ambulanci nebo u lůžka pacienta bezproblémová. Z tohoto pohledu oceňuji, že se nabídka vzdělávacích akcí garantovaných Českou společností pro léčbu rány v loňském roce rozšířila o konferenci Rande 2007 v Ostravě, kterou organizoval pan doktor Stryja. Zájemci z Moravy, kteří se nemohli účastnit kongresu v Pardubicích, tak měli další možnost získat nové zkušenosti a poznatky z oblasti hojení chronických ran.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 4/2008, strana C1
Zdroj: