Podtlaková terapie jako účinná součást prevence

Podtlaková terapie se postupně stává neodmyslitelným postupem úspěšné léčby ran. Vedle jejího uplatnění v nemocniční péči se nyní diskutuje o potřebě zavedení NPWT i v ambulantní sféře a o jejím přínosu v oblasti prevence. Na letošním XVII. celostátním kongresu České společnosti pro léčbu rány v Pardubicích byly této problematice věnovány nejen přednášky, ale k praktickému použití současných materiálů a aplikaci podtlakové terapie byl uspořádán i praktický workshop organizovaný společností Hartmann.

Dnes je již zřejmé, že podtlaková terapie (NPWT – negative pressure wound therapy) kromě toho, že je díky urychlení procesu hojení a zlepšení kvality života jednoznačně prospěšná pro pacienta, je výhodná i pro personál. Stále častěji se také hovoří o jejím ekonomickém přínosu zejména díky zkracování doby terapie a snižování celkových náklady na léčbu, čímž se snižuje ekonomické zatížení zdravotnického zařízení. Zatímco o podtlakové terapii jako takové hovoříme již několik let, dosud se jen málo pozornosti věnovalo prevenci. Právě na její důležitost se ve své přednášce NPWT – kdy, jak a proč zaměřila doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D., z I. chirurgické kliniky LF MU a FN u sv. Anny. „Přístrojů podtlakové terapie existuje dnes obrovské množství a boom této léčby je i dokladem toho, že má dnes již zajisté své oprávnění,“ uvádí doc. Veverková s tím, že její naprosto jednoznačné užití i v rámci prevence se datuje od roku 2011, kdy byly provedeny jednotlivé randomizované kontrolované klinické studie, které jasně prokázaly, že se jedná o terapii, jež pomůže v prevenci snížením vzniku infekce v ráně po chirurgickém výkonu. V roce 2016 vyšel konsensus Světové společnosti pro hojení ran (WUWHS) pro aplikaci podtlakové terapie v uzávěru chirurgické rány, v roce 2017 vydala Evropská společnost pro hojení ran (EWMA) doporučené postupy pro použití NPWT v léčbě.

Vhodné indikace pro NPWT

Jak doc. Veverková dokládá, bezpochyby velmi dobrou indikací pro volbu podtlakové terapie je končetinové trauma, např. otevřená zlomenina, fasciotomie či penetrující poranění. Vzhledem k exponenciálnímu nárůstu traumat lze tedy očekávat, že právě NPWT se stává jedním ze základních postupů léčby takto vzniklých ran. Další velmi osvědčenou indikací NPWT je léčba defektů syndromu diabetické nohy. „Nejen při léčbě syndromu diabetické nohy, ale i v jiných případech dochází díky NPWT ke snížení bakteriální zátěže, snížení množství intersticiální tekutiny, a tím pádem ke zlepšení prokrvení, díky čemuž je terapie velmi dobře snášena,“ popisuje doc. Veverková s tím, že tuto terapii může jednoznačně doporučit i v případě laparostomie. „Dle všech doporučení i na základě vlastní zkušenosti je uzávěr open abdomen pomocí dynamické sutury a podtlakové terapie jednoznačně jedna z nejlepších indikací tohoto systému léčby,“ dodává.

Na základě kazuistik ošetřených pacientů demonstrovala rostoucí křivku znázorňující případy open abdomen. K 31. 12. 2018 bylo na I. chirurgické klinice FN u sv. Anny podtlakovou terapií léčeno 338 pacientů, z čehož u 101 z nich se jednalo o léčbu laparostomie – open abdomen. V případě horních a dolních končetin šlo o těžká traumatologická poranění u 72 pacientů. V šesti případech došlo k infekci implantátu. Ve čtyřech případech byla aplikována podtlaková terapie z důvodů insuficience anastomózy po nízké resekci rekta.

Dostupnost a přehlednost dat umožňuje databáze i‑hojení, která funguje již čtvrtým rokem a stává se nedílnou a užitečnou součástí každodenní praxe. Jak systém přehledně ukazuje, věkové složení našeho souboru pacientů je široké (od 20 po 97 let) s průměrným věkem 62,5 roku, přičemž ve vyšším věku jsou evidentně více zastoupeny ženy. Počet převazů na jednoho pacienta v případě podtlakové terapie vychází v průměru na 3,9 s tím, že u značného množství pacientů probíhá terapie déle než deset dnů. „Průměrná léčba za použití NPWT v našem souboru je 17,5 dne. Zajímavé je, že délka terapie není závislá na věku pacienta. Naopak evidentní souvislost je zřejmá mezi věkem a lokalizací ran,“ popisuje lékařka. Zejména u starších pacientů lze pozorovat častou insuficienci ran v oblasti břicha, open abdomen a zlomeninu krčku s následnou infekcí.

NPWT pomůže snížit úmrtnost

Ve své přednášce se doc. Veverková věnovala i problematice exitu, s nímž se během své práce setkává. Jak vyčíslila, zejména u vysoce polymorbidních pacientů, vysoce rizikových nemocných došlo k úmrtí. Šest nemocných zemřelo na následky infekce u dehiscentních ran, čtyři úmrtí v případě léčby dolní končetiny a dvacet u open abdomen. „Lze tedy říci, že zemřelo deset procent námi léčených pacientů celkově, ve skupině open abdomen činil tento podíl dvacet procent, což je velmi dobrý výsledek, jelikož i ve velkých studiích toto číslo dosahuje až 50 procent. Vždy se jednalo o extrémně rizikové, polymorbidní nemocné. Je ale důležité připomenout, že komplikace po operacích z důvodu snížení infekce v ráně lze snížit. Je nutné, abychom si uvědomili jednu důležitou věc, která ale zatím zůstává opomíjena. A to, že účinky podtlaku na otevřenou chirurgickou ránu zvyšuje lymfodrenáž, díky níž dochází ke snížení edému, snižuje se laterální napětí a dochází k jasné ochraně před kontaminací a rychlému uzávěru, resp. hojení operační rány. Tím se snižuje riziko dehiscence, což samozřejmě sníží riziko infekce,“ vysvětluje doc. Veverková.

I zde je třeba vždy pečlivě zvážit rizikové faktory, zejména s ohledem na riziko infekce postihující nemocné po chirurgických výkonech při uzávěru chirurgické rány. Nejzávažnější rizikové faktory se vyskytují u inzulin dependentních pacientů a pacientů na hemodialýze, s nízkým či vysokým BMI. Je třeba si ale uvědomit, že středně závažným rizikovým faktorem je i hodnota ASA 2, což splňuje např. každý pacient s hypertenzí. Samozřejmě s nárůstem výskytu diabetu roste i riziková skupina těchto osob.

Rizikové faktory spojené s chirurgickou procedurou jsou velké a s nárůstem řady onemocnění jich stále přibývá. „Měli bychom být osvícení a používat podtlakovou terapii. Je již zřejmé, že zde je třeba jít i do prevence a snažit se apelovat na poskytovatele péče, aby tuto činnost začali proplácet,“ je přesvědčena doc. Veverková.

Management uzávěru chirurgické rány

Jak by tedy měl vypadat management uzávěru chirurgické rány stran prevence? Nejprve je třeba posoudit výše zmíněné rizikové faktory. V případě, že se u pacienta vyskytují, bylo by třeba ihned po operaci nasadit preventivní aplikaci podtlakové terapie. Jestliže je vysoká incidence procedury se závažnými důsledky, tedy podstoupil‑li pacient chirurgickou operaci, která má vyšší incidenci infekce, mělo by také dojít k nasazení NPWT, stejně tak je‑li u pacienta přítomno více vysoce nebo středně závažných rizikových faktorů pro danou proceduru. Jedním z rizikových faktorů je i předchozí hospitalizace. I zde se v případě infekce doporučuje použít právě podtlakovou terapii.

Léčba komplikací chirurgických výkonů je nesmírně drahá. Prodlužuje hospitalizaci, zvyšuje ekonomické náklady poskytovatelů péče. Jak již potvrdily randomizované studie, výskyt infekce se jasně snižuje preventivním použitím podtlakové terapie v ortopedii, kardiochirurgii, hrudní chirurgii a cévní chirurgii. „U těchto provedených studií je to zcela jednoznačně prokázáno. Na nás nyní je, abychom apelovali a k těmto již doporučeným oborům ještě přidali všeobecnou chirurgii. Podtlaková terapie nám zkrátí dobu hospitalizace po uzavřených chirurgických incizích, zejména proto, že nevznikne infekt. A samozřejmě sníží míru opětovného příjmu pacienta do nemocnice,“ zdůrazňuje doc. Veverková, která se spolu s dalšími kolegy snaží o to, aby byla podtlaková terapie zařazena i do ambulantní péče. V praxi by to znamenalo, že pacient, u něhož byla tato léčba zahájena, může odejít domů a na NPWT nadále setrvat. Snaha prosadit ambulantní používání podtlakové terapie se týká oborů chirurgie, ortopedie, diabetologie, geriatrie, urologie a gynekologie s tím, že podmínkou je pro případ problémů dostupnost odborné péče po 24 hodin.

Jak se v rámci diskuse odborníci shodli, uvítali by indikaci preventivní podtlakové terapie i pro případy amputace končetin. Pacienti, u nichž k amputaci dochází, často trpí diabetem, obezitou nebo ischemickou chorobou dolních končetin, což zhoršuje revaskularizaci, a priori každá operace zde přináší otok tkání. Navíc, jak lékaři připomněli, bohužel velmi často dochází po amputaci k infekci chirurgické rány. Tomu všemu by bylo možno u většiny nemocných vhodným použitím podtlakové terapie předejít. „Podle dosavadních zkušeností, dokud je uzavřený systém na podtlakové terapii, rána se hojí a pacient není osídlen nemocničními kmeny. Naším cílem je dostat nemocného co nejrychleji z nemocničního prostředí do domácího, protože domácí kmeny nejsou tak agresivní jako ty nemocniční,“ popisuje doc. Veverková.

Jak to vypadá v praxi?

Praktické rady a ukázky aplikace řady materiálů na různé rány prezentovala v rámci workshopu Vivano aneb kouzlo doplňků MUDr. Lucie Brzulová z Krajské nemocnice Liberec. Názorný a detailní postup ošetření ran a aplikace podtlakové terapie se setkal s velkým zájmem. Jak uvedla, tento postup používají na jejím pracovišti zejména v indikacích:

• podpora hojení a odstranění exsudátu u akutních traumatických či chronických ran,

• hojení ran per secundam,

• dehiscentní rány,

• dekubity,

• syndrom diabetické nohy,

• kožní štěpy a transplantace tkání,

• popáleniny,

• sternotomie,

• open abdomen.

Ke kontraindikacím podtlakové terapie patří malignita v ráně, nekróza, krvácení, nevyšetřené píštěle (neenterické píštěle), přímá aplikace na obnažené orgány, není‑li použit správný materiál. Jak MUDr. Brzulová uvedla, podtlakovou terapii indikuje a aplikuje lékař, přičemž vykázat ji lze pouze u hospitalizovaných pacientů (kód 51 850).

Komplikací při nesprávném použití může být zvýšení bakteriální nálože v ráně, např. ponecháme‑li při nefunkčním systému houbu v ráně. Dále pak macerace při kontaktu neporušené kůže s houbou nebo poškození orgánů a struktur spodiny při nevhodně zvoleném materiálu. Tomu lze však správným postupem a používáním vhodných materiálů předejít.

Krok za krokem

Základem pro aplikaci podtlakové terapie je přístroj Vivano Tec Pro Unit, který zabezpečuje kontrolovaný podtlak v ráně a lze jej nastavit na dva režimy (kontinuální a přerušovaný) s různou dobou trvání. Je vybaven dotykovým displejem, uchem k zavěšení a zdířkou pro nabíjení.

„Další věcí, kterou krom přístroje potřebujeme k nasazení podtlakové terapie, je základní set. Ten se dodává v několika velikostech (S–XL). Začínáme houbou, kterou vložíme do rány, poté nalepíme fólii a terčík,“ popisuje názorné video lékařka. Černá houba podporuje granulaci, čistí ránu a v kombinaci s podtlakem urychluje proces hojení. Je velmi tvárným materiálem, který lze vymodelovat přesně dle potřeby. VivanoMed Foam je sterilně zabalená souprava krytí pro podtlakovou terapii připravená k okamžitému použití.

Doplňkovým materiálem k základní soupravě je Vivano Med Gel Strip, který se používá k zajištění perfektního přilnutí sekundárního krytí na kůži. Je vhodný i pro umístění v anatomicky nepříznivých oblastech, kde samotná krycí folie drží obtížně či se snadno odlepuje, např. sakrální oblast či prsty na dolní končetině. Jak MUDr. Brzulová popisuje, výhodou fixačních gelových proužků je jejich extra silná přilnavost. Materiál lze stříhat. Jak ukázala, pro sterilní krytí spodiny rány používá v některých případech materiál Atrauman Silicon, který zabraňuje přilnutí černé pěny na spodinu a pomáhá k atraumatické a bezbolestné výměně krytí. Zaručuje optimální ochranu jemných struktur a nově vytvořené tkáně. Atrauman Silicon je měkký a optimálně se přizpůsobuje povrchu rány. Navíc může v ráně zůstat až sedm dní.

Další z řady doplňkových materiálů je břišní set VivanoMed Abdominal. Obsahuje kromě černé houby, fólie a terčíku ještě speciální ochrannou síťku. Ta chrání orgány před přilnutím ke stěně břišní. Aplikační kapsy na síťce zajišťují jednoduché a bezpečné vložení do abdomenu. K široké řadě produktů patří i VivanoTec Y‑Connector a Vivano Tec Port. Díky měkkému materiálu, ze kterého je port vyroben, nedochází k proleženinám, pokud na něm pacient leží.

Jak se odborníci shodují, podtlaková terapie představuje účinnou a efektivní léčbu, pro niž je charakteristické nízké riziko selhání, ale především významné snížení mortality a morbidity zejména u nemocných s přítomností rizikových faktorů poruch hojení.

Zdroj: MT