Podíl muže na neplodnosti páru a jak ji řešit

Asistovaná reprodukce včetně "umělého oplodnění" již slaví úspěchy několik desetiletí a procesy a postupy při diagnostice a léčbě neplodných žen jsou propracovány a průběžně cizelovány. Vývoj přípravků používaných k hormonální léčbě žen dosáhl svou absolutní čistotou vrcholu a další vývoj směřuje ke snižování případných vedlejších účinků hormonální léčby a k jejímu zefektivnění.

Za posledních 15 let došlo ke zcela zásadnímu posunu asistované reprodukce díky metodice ICSI (IntraCytoplasmic Sperm Injektion), vyvinuté v devadesátých letech minulého století, kdy byl pomocí metody přímého vpichu spermie do vajíčka ze dne na den snížen požadavek na množství spermií k mimotělnímu oplození až o šest řádů.

Před zavedením této metody byl i k mimotělnímu oplodnění potřeba řádově milion spermií, při ICSI je k oplození 1 vajíčka potřeba 1 spermie (obr. 1).

Rutinní zavedení této metody odstartovalo tlak na získání i jednotlivých spermií u mužů, do té doby "neplodných". Mužská neplodnost se dostala do středu zájmu a díky metodám získání i minimálního množství spermií bylo umožněno zajištění geneticky vlastních potomků i u párů, které byly předtím odkázány na dárcovské spermie.

Stavy, kdy nejsou nalezeny žádné spermie v ejakulátu (azoospermie), jsou řešitelné metodami chirurgického zisku spermií z nadvarlete a varlete. Jednoduše lze rozdělit neplodné muže na ty, jimž se spermie netvoří nebo se tvoří ve velmi malém množství, jsou nepohyblivé nebo vykazují hrubé morfologické vady (neobstrukční azoospermie), a na stavy, u kterých se spermie tvoří, ale vázne transport spermií za nadvarlete do močové trubice (azoospermie obstrukční).

Řešením jsou chirurgické výkony, kdy jsou spermie získávány punkcí nadvarlete tenkou jehlou u obstrukční azoospermie - MESA (Microsurgica Epididymal Sperm Aspiration). V těchto případech je pravidlem u správně diagnostikovaných mužů 100% zisk dostatečného množství spermií (obr. 3).

MikroTESE (Testicular Sperm Extraction), je metoda používaná u neobstrukční azoospermie, při níž se pod optickou kontrolou operačního mikroskopu nebo jiné zvětšovací techniky (lupové brýle) získává tkáň varlete, u které je předpoklad zbytkové tvorby spermií (obr. 2).

Spolu s řešením těch nejtěžších forem mužské neplodnosti vyvstaly otázky nebezpečí zvyšování genetické zátěže populace možným přenosem některých genetických poruch, jež se k mužské neplodnosti váží.

Naše výsledky jsou srovnatelné se světem

Byly proto vypracovány vyšetřovací postupy v oboru lékařská genetika zajišťující vyšetření známých genetických poruch souvisejících s mužskou neplodností. Spolu se zaměřením na neplodný pár se vyvinul podobor reprodukční genetika.

Mimo vyšetřování genetické zátěže u neplodného muže zjišťováním mikrodelecí na chromosomu Y a exprese genu pro cystickou fibrózu má zásadní význam pro prevenci přenosu chromosomálních poruch PGS (Preimplantation Genetic Screening) a pro diagnostiku známých genetických nemocí PGD (Preimplantation Genetic Diagnosis) (obr. 4).

Smyslem vyšetření PGD a PGS je genetická analýza embrya ještě před přenosem do dělohy.

Z osmi- až desetibuněčného embrya se oddělí 1 až 2 buňky, které se podrobí cílené analýze, a za předpokladu, že všechny buňky embrya v těchto stadiích mají identickou genetickou výbavu, lze vybrat a do dělohy přenést embrya, která nevykazují genetické numerické a morfologické abnormality na sledovaných 8 chromosomech (X, Y, 13, 15, 16, 18, 21, 22), jež jsou slučitelné se životem.

Současný interdisciplinární pohled na reprodukční medicínu je nemyslitelný bez úzké spolupráce oborů gynekologie a porodnictví, urologie a lékařské genetiky. Je proto úspěchem společnosti PRONATAL, že se podařilo všechny tyto základní lékařské obory sjednotit pod managementem jedné společnosti. V našem Sanatoriu Pronatal bylo od ledna roku 1996 do dubna 2010 provedeno 438 chirurgických výkonů vedoucích k zisku spermií, z toho 156 výkonů MESA a 282 výkonů TESE.

Od roku 2004 je rutinně do vyšetřovacího algoritmu embryí získaných oplodněním spermiemi při mikroTESE zařazen PGS. Výsledky ukazují, že do roku 2004 byly získány spermie u 99 operovaných mužů v 51 % případů a po jejich použití k oplození bylo dosaženo gravidity ve 30 procentech.

Signifikantní rozdíl nastal po roce 2004, kdy bylo operováno 183 mužů s neobstrukční azoospermií, kdy byly spermie získány v 51 % případů a po jejich použití k oplození bylo dosaženo těhotenství v 60 procentech. Tyto výsledky jsou srovnatelné s předními světovými centry asistované reprodukce a potvrzují předpoklady, že po zařazení PGS do léčebného plánu jsou výsledky při oplození spermiemi při nejtěžších formách mužské neplodnosti srovnatelné s výsledky po oplození ejakulovanými spermiemi. V Sanatoriu

Pronatal je řadu let rozvinut program získání spermií u mužů po poranění míchy, spolupracujeme úzce se společností Paraple, a program získání spermií u mužů po onkologické léčbě a u mužů s endokrinními poruchami.

Zcela ojedinělá je však kasuistika 35letého neplodného muže s výtečným rodinným a sociálním zázemím, 15 let po autonehodě s polytraumatem s následnou amputací dvou končetin a s popáleninami 85 % povrchu kůže, se zevně lehkým poškozením povrchu lebky a genitálu. Vyšetření karyotypu, CFTR a mikrodelecí chromosomu Y je negativní, hormonální vyšetření LH, FSH, T, PRL bez odchylek.

Provedena mikroTESE se získáním nečetných motilních spermií, jež byly kryokonzervovány a následně použity k oplození a dosaženo gravidity. Histologický nález potvrdil výraznou redukci kanálků se zachovanou spermatogenezí a redukovaným obsahem spermií s výraznější perikanalikulární fibrózou, pravděpodobně jako následek termického poškození.

Posledních 15 let bylo pro reprodukční medicínu převratných. Ta nyní svými metodami mj. umožňuje genetické otcovství mužům, pro něž byla ještě nedávno tato zdánlivá samozřejmost nedosažitelná.

Zdroj: Medical Tribune