Poddiagnostikovanost CHOPN lze řešit

Chronická obstrukční plicní nemoc tvoří (spolu s astmatem) stěžejní téma současné respirační medicíny. Dominovala i programu letošního výročního kongresu Evropské respirační společnosti. Zde se velké pozornosti dostalo optimalizaci bronchodilatace prostřednictvím kombinace dvou dlouhodobě působících bronchodilatans s rozdílným mechanismem účinku.

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) zasahuje celosvětově přes 200 milionů lidí a je čtvrtou nejčastější příčinou smrti. Dopad této nemoci přitom velmi pravděpodobně bude sílit, jak populace stárne a jak zvláště mezi ženami přibývá kuřaček. Po letech, kdy těmto pacientům nešlo nabídnout v podstatě nic, co by mohlo změnit jejich prognózu, skýtají současné možnosti léčby šanci na účinný zásah do průběhu choroby. Nové strategie léčby CHOPN se zaměřují především na optimalizaci bronchodilatace. Ta má vliv na kvalitu života, dušnost, četnost exacerbací i aktivitu. Dlouhodobě působící bronchodilatancia jsou dnes standardem léčby, avšak ne vždy je jejich efekt dostatečný. Poslední guidelines GOLD (Globální iniciativy pro CHOPN) doporučují dlouhodobě působící anticholinergní bronchodilatans (LAMA) nebo dlouhodobě působící beta2‑agonisty (LABA) u všech pacientů s CHOPN s výjimkou těch, kdo mají nízké riziko exacerbace a jen omezené symptomy.

„V praxi se však tato doporučení až příliš často nedodržují. U dlouhodobě působících bronchodilatans vidíme podléčenost. Naopak mnohdy jsou předepisovány inhalační kortikosteroidy pacientům s méně pokročilou chorobou, tedy těm ve skupině A a B podle GOLD klasifikace. Tam tato terapie podle guidelines GOLD nepatří,“ řekla na kongresu prof. Wisia Wedzichaová z University College London Medical School.

V poslední době se do centra zájmu dostává kombinace LAMA a LABA – tedy současné ovlivnění betaadrenergních a muskarinových receptorů. Tento koncept vychází z předpokladu, že dvě bronchodilatans mohou mít synergický efekt, pokud mají různý mechanismus účinku. Na Výročním kongresu Evropské respirační společnosti (European Respiratory Society – ERS), který proběhl na začátku září ve Vídni, byla prezentována data z řady studií, jež tento přístup posouvají dále.

Nový lék prošel sítí studií

Hned několik prezentací se týkalo léku zatím označovaného jako QVA149. Jde o fixní kombinaci, která v jedné dávce obsahuje 110 μg LABA indakaterolu a 50 μg glykopyrronia, což je nový antagonista muskarinových receptorů s dlouhodobým účinkem (je tedy zástupcem LAMA). Tento jednou denně dávkovaný přípravek prochází extenzivním programem klinického zkoušení nazvaným IGNITE, který zahrnuje celkem deset studií 3. fáze, do nichž vstoupilo více než 7 000 pacientů. Osm z těchto studií má být završeno do konce roku 2012. Na zasedání ERS byly představeny výsledky tří z nich – ILLUMINATE, SHINE a ENLIGHTEN, přičemž první dvě porovnávaly přípravek QVA149 s dosavadními léčebnými možnostmi u CHOPN a byly zařazeny mezi late‑breaking abstrakta.

Do studie SHINE bylo zařazeno 2 144 pacientů se středně závažnou a závažnou CHOPN. Sledování trvalo 26 týdnů. Přípravek QVA149 prokázal lepší efekt na plicní funkce (hodnoceno prebronchodilatační hodnotou FEV1) v porovnání nejen s placebem, ale i s monoterapií indakaterolem v dávce 150 μg, monoterapií glykopyrroniem v dávce 50 μg a tiotropiem v dávce 18 μg. Bezpečnostní profil QVA149 byl přitom podobný placebu.

Ve studii ILLUMINATE s 523 pacienty šlo o hodnocení QVA149 v porovnání s dvakrát denně podávanou fixní kombinací LABA salmeterolu v dávce 500 μg a inhalačního kortikosteroidu flutikasonu v dávce 50 μg. Výsledek opět potvrdil superioritu QVA149 ve zlepšení plicních funkcí. Bezpečnostní profil obou režimů byl podobný.

ENLIGHTEN pak byla dlouhodobá studie v trvání 52 týdnů zaměřená především na bezpečnost QVA149.

Klinickým zkoušením u CHOPN procházejí také jednotlivé komponenty QVA149 samostatně.

Ve studii GLOW2 glykopyrronium v dávce 50 μg prokázalo rychlý a trvalý bronchodilatační účinek a vliv na redukci exacerbací a symptomů podobný open‑ ‑label podávanému tiotropiu v dávce 18 μg. „Viděli jsme, že během ročního sledování nedochází ke ztrátě účinnosti tohoto nového léku. Jeho rychlý nástup účinku je důležitý především pro pacienty s ranními symptomy. Ke zlepšení FEV1 dochází v řádu minut, výrazně rychleji než u tiotropia, a tento rozdíl ve zlepšení plicních funkcí přetrvává během prvních čtyř hodin po podání. I pro compliance pacientů je klíčové, aby měli pocit, že bronchodilatans působí bezprostředně,“ řekl Kai‑Michael Beeh, ředitel Respiratory Research Institute v německém Wiesbadenu.

„Ranní příznaky mohou mít destruktivní vliv na kvalitu života během celého dne. Pacienti, kteří mají ranní příznaky, mají častější exacerbace, častěji požívají záchrannou léčbu, jejich denní aktivita je nižší,“ připomněla prof. Wisia Wedzichaová. Zdůraznila důležitost dat, která dokládají, že glykopyrronium přispívá k prevenci exacerbací. „Ta je jednou z hlavních součástí managementu CHOPN. Dvacet pět procent progrese nemoci je podmíněno exacerbacemi. Pacienti s vysokou mírou exacerbací mají nejen rychlejší progresi CHOPN, ale také vyšší kardiovaskulární mortalitu.“

Studie INERGIZE se pak zaměřila na indakaterol u CHOPN. Analyzovala data ze tří předešlých studií, jež dohromady zahrnuly 3 176 pacientů. Zde byl indakaterol lepší než tiotropium ve zlepšení závažné dušnosti u pacientů, kteří měli závažnou dušnost při vstupu do studie.

Potřeba pro každý takový posun vpřed je obrovská. Každý desátý dospělý starší 40 let má minimálně středně závažnou CHOPN (GOLD stadium 2 a více). Přímé a nepřímé náklady spojené s CHOPN jsou srovnatelné s nádorovými onemocněními – tato nemoc je drahá jak pro pacienta, tak pro jeho rodinu i pro společnost.

Lékaři často podceňují příznaky

Obrovským problémem pak je poddiagnostikovanost, jak na kongresu ERS zdůraznil i prof. Antonio Anzueto z Texasu, který je mimo jiné členem exekutivního a vědeckého výboru GOLD – Globální iniciativy pro CHOPN. „Tři čtvrtiny nemocných zůstávají nediagnostikovány. Přitom lékař nemusí být génius, aby CHOPN poznal. Je třeba změnit image této choroby. Pod zkratkou CHOPN si automaticky vybavíme sedmdesátiletého dušného muže. Klidně to ale může být padesátiletá žena. To, že se dojde ke správné diagnóze, je u muže mnohem pravděpodobnější než u ženy – a platí to už pro provedení první spirometrie.“ Až příliš časté je podle něj podceňování příznaků. „Až příliš snadno se řekne: Je kuřák, tak kašle. Normálně lidé nekašlou každý den po několik týdnů – pokud ano, je něco špatně.“

Dalším z důvodů poddiagnostikovanosti je fakt, že pacienti nemoci uzpůsobí svůj denní režim. Plicní hyperinflace je u CHOPN doprovázena sníženou aktivitou jedince. „Pacienti s CHOPN jsou mnohem méně aktivní než jejich vrstevníci. Svůj životní styl upraví podle nové situace. Lékař se může pravidelně ptát: ‚Jste dušný?‘ Odpověď může být ‚Ne‘ i při závažném postižení plicních funkcí, protože pacient se vyhýbá zátěži, která k dušnosti vede. Používá výtah i do prvního patra, přestává chodit pěšky.“

Jedním za základních pilířů léčby je zanechání kouření. „Jako lékaři musíme připustit, že je to jedna z nejsilnějších závislostí. V USA přestává být kouření společensky akceptováno, leckde je kuřák vnímaný stejně, jako by byl nahý, přesto není snadné přestat.“

Podle prof. Anzueta je při léčbě CHOPN prevence budoucích rizik stejně důležitá jako bezprostřední kontrola symptomů. „Principem moderní terapie CHOPN je integrace dlouhodobého výhledu a toho, co musíme udělat hned, aby se pacientovi ulevilo. Pomalu se tak blížíme k nejdůležitějšímu cíli, jímž je snížení mortality,“ řekl.

Zdroj: Medical Triibune