Podání ticagreloru v přednemocniční péči – efekt se projeví po PCI

Pro pacienty s infarktem myokardu je mimořádně zranitelné období prvních 24 hodin po intervenci na koronárních tepnách. Podle analýzy studie ATLANTIC, která se věnovala prvním 24 hodinám po provedení PCI a má příznačné označení ATLANTIC‑H24, se riziko závažné příhody v tomto časovém úseku snižuje, pokud je ticagrelor podán hned při prvním kontaktu se zdravotnickým personálem.

Letošní kongres Evropské kardiologické společnosti (ESC) v Londýně přinesl sérii studií, které hodnotily různé cesty, jak dále zlepšit osud pacientů s akutním koronárním syndromem – a nápadně často jejich závěr zněl, že sledovaná intervence nemocným nijak neprospívá. Například podle studie ALBATROSS pacienti s infarktem myokardu bez srdečního selhání nemají prospěch z přidání antagonistů aldosteronu ke standardní terapii. Studie PRomPT hodnotila efekt stimulace elektrodou zavedenou přímo do místa ischemické léze v levé komoře a nepodařilo se jí prokázat, že tento postup brzdí remodelaci levé komory. Podobně se ve studii třetí fáze CIRCUS nepotvrdil předpoklad, že by pacienti se STEMI profitovali z podávání imunosupresiva cyklosporinu.

Přesto byla v Londýně zveřejněna i klinická hodnocení s pozitivními výsledky. Například subanalýza studie ATLANTIC upevnila postavení ticagreloru – prvního představitele nové generace non‑thienopyridinových reverzibilních inhibitorů ADP receptorů P2Y12. Závěrem této práce je, že ticagrelor podaný v rámci přednemocniční péče redukuje výskyt ischemických příhod v období 24 hodin po perkutánní koronární intervenci.

Tato analýza je z původní randomizované, dvojitě zaslepené studie ATLANTIC, do které vstoupilo 1 862 pacientů se STEMI. Ta porovnávala ticagrelor (2× 90 mg) podaný v přednemocniční péči oproti stejné dávce až na katetrizačním sále. Ukázala, že podání antitrombotika hned při prvním kontaktu se zdravotnickým personálem je srovnatelně bezpečné, ale nemá vliv na primární sledované ukazatele – TIMI flow 3 a rezoluci ST úseku. Jako vedlejší výsledek bylo prokázáno, že má vliv na snížení výskytu trombóz ve stentu.

Analýza ATLANTIC‑H24 se zaměřila na klíčové období bezprostředně po zprůchodnění tepny. „Pracovali jsme s hypotézou, že takto časně podaný ticagrelor nemůže při průměrném času transferu do nemocnice 31 minut zlepšit koronární perfuzi před PCI. Jeho efekt se ale může projevit po PCI,“ řekl hlavní investigátor prof. Gilles Montalescot. „Soustředili jsme se tedy na dopad přednemocničního podání ticagreloru během prvních 24 hodin po koronární intervenci.“

Složený primární cílový ukazatel sestával z úmrtí, infarktu myokardu, CMP, trombózy ve stentu, nutnosti akutní revaskularizace nebo použití inhibitoru GPIIb/IIIa, a to v období prvních 24 hodin od intervence na koronárních tepnách. Počet ischemických příhod 24 hodin po PCI byl dokumentován u 10,4 procenta pacientů léčených ticagrelorem přednemocničně a u 13,7 procenta pacientů, kterým byl ticagrelor podán až v nemocnici. Pokud se podíváme na počet nově vzniklých infarktů myokardu nebo na trombózy ve stentu, jsou výsledky přednemocničně podaného ticagreloru naprosto jasné – nebyl zde ani jeden pacient s příhodou, na rozdíl od skupiny, které byl lék podán až po příjezdu na sál a kde těchto pacientů bylo 1,6 procenta. Krvácení v obou skupinách bylo opět bez rozdílu.

Investigátoři zjistili, že k největšímu rozdílu v reaktivitě destiček mezi skupinami dochází právě první den po intervenčním zákroku, což koreluje s klinickým efektem. „Účinek ticagreloru nastupuje sice rychleji než u clopidogrelu, ale i tak je zapotřebí několik málo hodin, aby se klinicky projevil. Jeho časné podání může přinášet prospěch pacientům právě ve vulnerabilním období následujícím bezprostředně po PCI,“ řekl prof. Montalescot a dodal: „Tyto naše výsledky ukazují, že přednemocniční podání ticagreloru zlepšuje koronární reperfuzi ve sledovaném časovém úseku, a potvrzují naši hypotézu, že podání léku již v rámci záchranné služby se projevuje po PCI. Lékaři by tedy měli zvážit podání ticagreloru, již když pacienta vezou do nemocnice k PCI.“

Výsledky studie ATLANTIC‑H24 jsou v souladu s doporučeními ESC pro revaskularizaci myokardu u STEMI z roku 2014, podle kterých by se nové blokátory receptorů ADP typu P2Y12 měly u pacientů se STEMI podávat již při prvním kontaktu nemocného se zdravotnickým personálem. Takové postavení těchto léků je dáno už jejich farmakokinetickými vlastnostmi. Efekt ticagreloru nastupuje již po třiceti minutách, zatímco u déle užívaného clopidogrelu je nástup antiagregačního účinku poněkud opožděn (na více než čtyři hodiny).

Ticagrelor má své místo i v dlouhodobé duální protidestičkové terapii – ta byla zavedena jako standardní metoda u všech forem akutního koronárního syndromu. Současné guidelines doporučují přidat inhibitor P2Y12 k aspirinu na dobu 12 měsíců od AKS.

Další využití ticagreloru je v sekundární prevenci, a to u pacientů po prodělaném infarktu myokardu – tuto indikaci recentně schválila americká FDA na základě výsledků studie PEGASUS. Je pouze otázkou času, kdy k podobnému schválení dospěje i evropská EMA.

Zdroj: Medical Tribune