Podání fibrinogenu snižuje spotřebu krevních derivátů

Fibrinogen se účastní reakcí při procesu koagulace a fibrinolýzy, je faktorem aterogeneze, ale ovlivňuje i růst a metastazování nádorů. Jak moc organismus ovlivňují jeho neadekvátní koncentrace? Je hyperfibrinogenémie markerem a rizikem trombózy? U pacientů se tato souvislost opravdu ukazuje. A naopak – je hypofibrinogenémie mementem krvácení? To byly základní otázky, na které se snažil odpovědět prof. MUDr. Miroslav Penka, CSc., z FN Brno na satelitním symposiu společnosti CSL Boehring, které se uskutečnilo v polovině září v rámci XIX. kongresu České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny v kongresovém centru Aldis v Hradci Králové.

Fibrinogen existuje ve více než jednom milionu neidentických forem. „Jako molekula stále něčím překvapuje. Fibrinogen má rozličnou podobu, jednak díky genetickému polymorfismu a jednak posttranslačními modifikacemi. Pro klinický účel má velký význam, jaká kvalita fibrinové sítě z té které molekuly fibrinogenu vzniká. A v závislosti na odlišnostech mezi typy fibrinových sítí se liší i kvalita zástavy krvácení nebo regulace trombotického potenciálu. Posttranslační změny mají nejrůznější podobu: nejčastěji fibrinogen podléhá fosforylaci, a to při reakcích akutní fáze, častá je i glykosylace, významná pro diabetiky nebo u jaterních onemocnění, která může ovlivňovat odolnost fibrinogenu vůči fibrinolýze. Acetylace zase bývá pozorována v souvislosti s podáváním kyseliny acetylsalicylové, fibrinogen ale postihuje i vazba protilátek – například při autoimunních chorobách, a další reakce, jež mají význam pro jeho chování,“ uvádí prof. MUDr. Miroslav Penka, CSc., primář Oddělení klinické hematologie FN v Brně. Velmi významné jsou také polymorfismy, z nichž některé vedou ke krvácení, jiné k trombóze. Roli fibrinogenu při procesu vzniku hluboké žilní trombózy a možnosti ovlivnění koagulace do jisté míry dokládají studie, které datem provedení sahají hluboko do minulého století a ukazují, že existuje celá řada možných indikací, při nichž se velmi pečlivě kontroluje právě hodnota plazmatické koncentrace fibrinogenu – např. náhrady kyčelního kloubu, operace gastrointestinálního traktu, gynekologické, abdominální hysterektomie a jiné.

Fibrinogen může být markerem hyper‑ i hypokoagulace

Spojení fibrinogenu a některých onemocnění je dnes velmi diskutovaným tématem. Je známo, kdy je třeba s ním počítat – u pacientů ve vyšších věkových kategoriích, v menopauze i těhotenství, při hypertenzi, obezitě, celkové i LDL hypercholesterolémii, zánětech, infekcích. Fibrinogen sám zvyšuje aterosklerotické dispozice, tendenci k agregaci destiček, viskozitu plazmy. „A jak potvrzují studie, hyperfibrinogenémie souvisí s vyšším rizikem ischemické choroby srdeční, přičemž obzvláště je pak toto riziko potencováno současnou hypercholesterolémií.“ Některé ze změn koncentrací fibrinogenu jsou klinicky přirozené, vzniklé v důsledku polymorfismu. Zvyšování trombotického potenciálu nahrává i kouření, užívání orálních kotraceptiv, glukózová intolerance, inaktivita, stres, chladné počasí nebo nízká sociální úroveň. Naopak hypofibrinogenémie s vyšším rizikem krvácivé příhody se pojí s hormonální substituční terapií, pravidelným cvičením, vyšším HDL cholesterolem, ale i chronickým alkoholismem.

A jaký má tedy vliv koncentrace fibrinogenu na rozvoj trombózy, případně naopak krvácení? „Výskyt trombózy a krvácení v závislosti na fibrinogenémii není zcela jednoznačný,“ odpovídá prof. Penka. „Někteří pacienti jsou totiž schopni odpovídat na antitrombotickou léčbu tím, že již mají určitou koncentraci fibrinogenu nastavenu, a u těchto respondentů skutečně dochází ke snížení trombotické aktivity, ale zase mají zvýšený sklon ke krvácení. Potvrzuje se tak, že nelze podceňovat užívání léků, které mají vliv na hyperfibrinogenémii jakéhokoli původu. Například glykosaminoglykany podle klinických zkušeností dokážou snížit hyperfibrinogenémii u diabetiků.“ Při závažném krvácení je nezbytné zasáhnout komplexně.

A jak zjistit, kdy je žádoucí, případně dokonce nezbytné podávat fibrinogen? „Aplikace fibrinogenu je doporučována při poklesu jeho plazmatické koncentrace pod 1 až 1,5 g/l, záleží na dramatičnosti hypofibrinogenémie,“ konkretizuje prof. Penka.

„Doporučená úvodní dávka je minimálně 40 mg/kg. Jako zdroj fibrinogenu lze použít i transfuzní přípravky, v nichž se vyskytuje ve zvýšeném množství – kryoprecipitát, kryoprotein, kde je doplněn ještě příměsí dalších látek – faktorem VIII, fibronektinem, von Willebrandovým faktorem a podobně, jejichž podání se v dané klinické situaci může jevit jako výhodné,“ upřesňuje prof. Penka. Při dávkování lze vycházet jednak z paušálních doporučení již zmíněné minimální dávky 40 mg/kg, ale i speciálního výpočtu (viz tab. 1), porovnání složení některých z možností substituce fibrinogenu uvádí tab. 2.

Pro detailní monitoring koncentrace fibrinogenu má asi největší význam tromboelastografie (TEG), případně rotační tromboelastografie (roTEG). Základní požadavky na léčbu krevními deriváty jsou známy – rychlost („golden hour“ u traumatu, aura u hemofiliků atd.), dostatečnost a bezpečnost. Prof. Penka v této souvislosti upozorňuje: „Sytící dávka by měla být skutečně ta, která navodí kýžený efekt, udržovací by jej pak měla udržet. Občas se bohužel stává, že pacient dostane sytící dávku, ovšem nenásleduje dávka udržovací a dochází k situacím, kdy se nutnost podat sytící dávku obnovuje.“

„Ztrátu krve, která pak vyžaduje další opatření, může substituce fibrinogenu výrazně ovlivnit. Podle provedených studií lze jeho aplikací také významně snížit spotřebu krevních destiček nebo plazmy,“ upřesňuje prof. Penka. A ujišťuje: „Při nedostupnosti samotného fibrinogenu lze velmi vhodně sáhnout po transfuzních přípravcích se zvýšeným obsahem fibrinogenu.“

Odpověď na otázky z úvodu je tedy nejednoznačná. „Fibrinogen může být markerem hyperkoagulace i hypokoagulace – jako výsledek dysbalance hemostázy a za podmínek vedoucích k hemostatickým poruchám,“ shrnuje prof. Penka.

Otázek ohledně krvácení při traumatu je mnoho

Se zajímavou kasuistikou dokumentující roli fibrinogenu v řízení perioperačního krvácení následně vystoupil doc. Patrick Schoettker z Anesteziologického oddělení Univerzitní nemocnice Lausanne ve Švýcarsku. Významnou úlohu pro záchranu pacientky v ní měla tromboelastografie/ metrie, poprvé popsaná v roce 1948, která lékařům přinesla úžasnou možnost grafického zobrazení polymerizace fibrinu. Pacientkou byla 37letá žena, u níž bylo nutné provést elektivní lumbální laminektomii v genupektorální neboli tzv. Mekka poloze. „V dutině břišní se však bohužel objevila volná krev a došlo k laceraci arteria et vena iliaca communis dextra. K resuscitaci pacientky bylo zapotřebí podat mj. erytrocyty, 6 transfuzních jednotek čerstvé zmražené plazmy (FFP), 6 gramů fibrinogenu, 10 jednotek destiček, 3,5 l Voluvenu a 2 l Ringer laktátu.“

Krvácení při traumatu je i podle slov docenta Schoettkera tématem k široké diskusi. Otázek, které si žádají jednoznačné odpovědi, je mnoho: „Jedná se o problém koagulace, nebo chirugie? Jakou nasadit léčbu, jakým přípravkem a kdy? A kolik ho použít?“ Jak upozornil docent Schoettker, v uplynulých pěti letech došlo k velkým změnám v náhledech na tuto problematiku, které se projevily i v evropských guidelines.

Doc. Schoettker připomněl všechny závažné důsledky krvácení při traumatu – například pokles tkáňové perfuze, koagulačních faktorů, přenosové kapacity pro kyslík i množství intravaskulárních koloidů. „Společně se ztrátou tekutin a erytrocytární masy (PRBC) a dalšími faktory ústí v tzv. smrtící triádu – acidózu a hypotermii vedoucí ke koagulopatii. Koagulopatie podporuje další krvácení, čímž se vytváří bludný kruh…“ Zopakoval také důležitou roli rozpustného glykoproteinu 300 kDa, jenž má zásadní úlohu při zajištění primární i sekundární hemostázy, i skutečnost, že fibrinová pavučina je prvním elementem, který dosahuje kritických úrovní. „Vliv na stabilitu koagulace závisí na stimulaci tkáňovým faktorem (TF). Fibrin je proteinem akutní fáze, jehož lepší práci umožňují cytokiny zvýšením propustnosti kapilár,“ dodal doc. Schoettker, který se shoduje s prof. Penkou i v názoru na vhodnost podávání fibrinogenu při vážném krvácení a jeho plazmatické koncentraci nižší než 1 g/l – oba přitom vycházeli z vlastních zkušeností i platných evropských směrnic. „Pozornost je třeba věnovat již preoperační koncentraci fibrinogenu – hypofibrinogenémie totiž může být biomarkerem excesivního pooperačního krvácení,“ uzavřel doc. Schoettker.

V této souvislosti není bez zajímavosti, že nekontrolované posttraumatické krvácení je hlavní příčinou potenciálně zbytečných úmrtí traumatizovaných pacientů. Asi třetina všech krvácení u pacientů s traumatem je při přijetí do nemocnice již spojena s koagulopatií – signifikantně zvýšený výskyt pak ve srovnání s pacienty s podobnými újmami, ale bez koagulopatie, vede k multiorgánovému selhání a úmrtí.

Zdroj: Medical Tribune