Počet císařských řezů roste

Během posledních desítek let byly zaznamenány podstatné změny v mateřské i neonatální morbiditě a mortalitě. „V roce 1937 zhruba 6 % primipar zemřelo po provedení sectio caesarea, toto riziko díky moderním antibiotikům, anesteziologickým technologiím, krevním bankám a jednotkám intenzivní péče nyní kleslo téměř tisícinásobně,“ uvedli autoři článku Jeffrey L. Ecker a Fredric D. Frigoletto, Jr., uznávaní američtí lékaři z Massachusetts General Hospital. Rodičky dnes mají vyšší tělesnou hmotnost než dříve a jsou také starší. Kromě toho stoupl počet předčasně narozených dětí s nízkou porodní váhou, a to částečně díky rostoucímu počtu multigravidit. Všechny tyto změny jsou spojeny s rostoucím rizikem císařského řezu.

Studie – císařský řez je bezpečnější

Výsledky opakovaných studií přesvědčily mnohé lékaře, že rekurentní porody císařským řezem vzhledem k nižšímu výskytu závažných komplikací (včetně ruptury uteru) a nižšímu výskytu vážných perinatálních komplikací (včetně hypoxickoischemické encefalopatie) jsou bezpečnější a méně žen po předchozím porodu císařským řezem v současné době volí vaginální alternativu při dalším porodu. Také data o komplikacích spojených s použitím forcepsu nebo vakuové extrakce – neonatální poruchy, perineální traumata a inkontinence matek – přispěly k poklesu vaginálních porodů (z 9,5 % v roce 1994 na 5,6 % v roce 2003), jenž byl paralelní se vzestupným trendem císařských řezů. V roce 2003 bylo indukováno 20,6 % porodů ve srovnání s 9,5 % v roce 1990. Řada indukovaných porodů vyplývá z rostoucího uplatnění antenatální fetální surveillance a reálného nebo předpokládaného ohrožení plodu. Indukované porody jsou plánovány i z důvodů komfortu – například pro lepší možnost partnera naplánovat si pracovní volno. Mnoho studií nalézá spojitost mezi růstem počtu indukovaných porodů a rostoucím uplatněním sectio caesarea.

Kromě okamžitého operačního rizika zahrnujícího infekce, potřebu krevní transfuze, traumata pánevních orgánů a postoperativní bolest existují i specifické námitky k císařskému řezu, včetně obav v souvislosti s budoucími reprodukčními schopnostmi matky. Další gravidita je spojována s rostoucím rizikem potratu, ektopických gestací, placenta pravia a placenta accreta. Tato rizika jsou reálná a dobře popsaná, přesto rozhodujeli se pacientka a její lékař o volbě porodního postupu, často uvažují jen v kontextu přítomné gravidity, zejména jsouli další reprodukční plány rodičky nejasné.

Zaznívá i kritika císařských řezů

Kritici císařského řezu vnímají využití této metody u mnoha porodů jako zbytečné a považují za nepravděpodobné, že by tento postup smysluplně zlepšil neonatální nebo maternální péči. Například u žen bez gestačního diabetu, jejichž plody při ultrazvukovém vyšetření mají anticipovanou tělesnou hmotnost více než 4 500 gramů, se odhaduje, že je třeba provést 3 695 císařských řezů k prevenci jediného poranění brachiálního plexu. A například „pouze“ u 3 % plodů, u nichž byl porod veden v poloze koncem pánevním a vaginální cestou, se vyskytne nějaké trauma. Mnoho dětí, u nichž byl porod císařským řezem indikován kvůli „zneklidňujícímu“ vývoji tepové frekvence plodu, se rodí zdravých a vitálních, což posiluje přesvědčení, že vedení porodu císařským řezem není za takových okolností odůvodněné.

Mění se tolerance rizika

Klíčové úvahy expertů se však zaměřují nejen na počet císařských řezů potřebných k prevenci jedné neonatální komplikace, ale i na úroveň rizika, jež je v současnosti akceptovatelné. Riziko, které jsou rodičky v současné době ochotny akceptovat, se totiž změnilo. Pro mnoho žen stupeň rizika neonatálních komplikací, jenž byl v minulosti tolerován, už není nadále akceptovatelný a prahové hodnoty faktorů posuzovaných při rozhodování v rámci porodní péče byly přehodnoceny.

Ve světle pokračujícího růstu počtu porodů vedených císařským řezem je povinností porodníků edukovat pacientky a seznámit je se všemi výhodami i nevýhodami při volbě porodní techniky a zajistit, aby jejich volba byla kongruentní s jejich vlastní filosofií, životními plány a tolerancí rizika. V oblastech, kde cítíme nejistotu, musíme zajistit klinické vyšetření, které poskytne data, jež potřebujeme pro konzultace s pacientkou. Prozatím se však pravděpodobně změní jen málo relevantních faktorů a lze predikovat, že podíl císařských řezů bude nadále stoupat.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 12/2007, strana A6

Zdroj: