Po třiceti letech nová šance pro pacienty v léčbě symptomů OAB

Hyperaktivní močový měchýř život sice nezkracuje, na jeho kvalitu však může mít devastující vliv – pacient nikdy nemá jistotu, kdy dojde k úniku moči, neustále mapuje toalety ve svém okolí, narušený bývá i spánek. To vše má výrazný dopad na jeho sociální chování, pracovní uplatnění i sexuální život. Na nové možnosti farmakologické léčby tohoto až příliš často opomíjeného syndromu se zaměřilo sympozium, které v Praze pořádala společnost Astellas.

V úvodu setkání prof. MUDr. Alois Martan, DrSc., přednosta Gynekologicko‑ ‑porodnické kliniky 1. LF UK a VFN, shrnul poznatky, které jsou určující pro současnou diagnostiku a léčbu hyperaktivního močového měchýře (Overactive Bladder – OAB). Zdůraznil, že OAB není jedna nemoc, přesněji jde o komplex symptomů, kterému dominuje urgence. „Urgenci definujeme jako náhlou a nutkavou potřebu vymočit se, kterou je obtížné oddálit. Jedná se o patologický pocit, který je přítomen v průběhu plnicí fáze močového měchýře. Narůstá skokem, bez závislosti na náplni měchýře,“ uvedl prof. Martan.

Fyziologický pocit nucení na močení („Urge“) naproti tomu nastupuje pozvolna, tak jak se zvyšuje náplň měchýře, a lze jej do značné míry vědomě potlačit – močení může být odloženo.

Urgence je hlavním (a pro diagnózu OAB postačujícím) příznakem, obvykle se však druží s dalšími symptomy. Může sem patřit časté močení – frekvence. „O té zpravidla hovoříme, pokud je močení častější než osmkrát v průběhu 24 hodin,“ řekl prof. Martan. Dalším častým symptomem bývá nykturie, o které hovoříme, pokud nucení na močení přeruší spánek. Do syndromu OAB také může patřit urgentní inkontinence, tedy mimovolný unik moči spojený s náhlým a neodolatelným pocitem nucení na močení.

Dále se prof. Martan krátce věnoval klasifikaci této diagnózy: „Podle mého názoru se v budoucnu bude definice OAB vyvíjet. Jedna z pravděpodobných možností je dělení na OAB neurogenní a non‑neurogenní, který se pak dále člení na OAB s jasnou příčinou s předpokladem reverzibility a OAB idiopatický, kdy příčinu nelze identifikovat.“

Problém, který se týká pětiny populace

Tento syndrom je přitom častý – mnohem častější, než se dříve předpokládalo. Podle různých prací se jeho prevalence pohybuje kolem dvaceti procent. „Výzkum na české populaci žen ukázal, že 32 procent z těch, které přicházejí do ordinace gynekologa, má problém s urgencí, z nich u jedné třetiny je urgence doprovázena únikem moči.“ Mezi rizikové faktory rozvoje OAB kromě vyššího věku patří i obezita či opakované infekce dolních cest močových. „Málo se myslí na to, že až polovina žen s depresí trpí OAB – pravděpodobně v důsledku snížení koncentrace serotoninu.“

Podle prof. Martana skutečně platí tvrzení, že hyperaktivní močový měchýř člověka nezabije, pouze mu ukradne život. Dopad OAB je komplexní, včetně zásahu do pracovního a společenského uplatnění. „To první, co taková žena na novém pracovišti zjišťuje, je, zda při nucení na močení stihne doběhnout na toaletu. Bojí se jít do kina nebo do divadla. Trpí její sexuální život. Vyhýbá se cestování. V tomto výčtu by se dalo ještě dlouho pokračovat. Ženy s OAB přitom mají horší kvalitu života než ženy, které trpí jen stresovou inkontinencí – právě proto, že urgence je nepředvídatelná,“ popsal prof. Martan s tím, že velká část postižených přitom nevyhledá lékařskou péči v domnění, že tyto potíže nejsou léčitelné. „Myslí si, že jde o přirozenou součást stárnutí, mají obavy z vyšetřovacího procesu či z chirurgické léčby. Na straně pacienta může hrát významnou roli prostý stud. I proto je důležité o OAB hovořit i v médiích pro laiky.“

Přístup lékařů k problematice OAB se podle prof. Martana v posledních letech zřetelně zlepšuje, stále však existují velké rezervy i na jejich straně. „Pořád se stává, že lékaři na tuto eventualitu nemyslí, sami se aktivně na obtíže s močením neptají. Bohužel ještě stále někteří nejsou dostatečně informováni o současných diagnostických a terapeutických možnostech. Je to o to větší škoda, že lékař prvního kontaktu nyní již může začít s léčbou.“

Základní diagnóza může být stanovena ambulantním gynekologem, praktickým lékařem, případně urologem. Klíčová je anamnéza, při jejím odběru mohou pomoci příslušné strukturované dotazníky a mikční deníky. „Pochopitelně je obtížné kvantifikovat subjektivní pocit, jakým urgence je. Není lehké říci, co ještě je fyziologické a co již patologické.“ Už v první linii je namístě fyzikální vyšetření doplněné vyšetřením moči. Pak může být nasazena farmakologická perorální léčba. Pokud je tato terapie po osm týdnů bez efektu, mělo by podle prof. Martana následovat odeslání na specializované pracoviště, kde je možné přistoupit k dalším metodám, jako je ultrazvuk, cystoskopie nebo urodynamické vyšetření.

Poté již vystoupil doc. MUDr. Jan Krhut, Ph.D., přednosta Urologické kliniky FN Ostrava. Ve svém sdělení shrnul nové trendy v konzervativní léčbě hyperaktivního močového měchýře. Tak jako jinde, i zde existují příslušná odborná doporučení, v tomto případě jde o guidelines Evropské urologické asociace, respektive Mezinárodní společnosti pro kontinenci. „Tyto doporučené postupy známe, ale přiznejme si, že ne vždy je dodržujeme, zejména to platí pro první krok, který se týká nutnosti změny životního stylu. S tím souvisí i pokus o snížení případné nadváhy, každá redukce hmotnosti o pět kilogramů významně snižuje symptomatologii OAB. Stejně tak je škoda, jak málo využíváme možností, které nám dává fyzioterapie – a v současném pojetí už opravdu nejde o Kegelovy cviky, to už je dávnověk.“

Perzistence mimo ideální svět klinických studií

Doc. Krhut zmínil tu část platných doporučení, která říká, že anticholinergika jsou uznávána jako zavedená a bezpečná léková skupina v léčbě OAB. „Toto tvrzení je bezesporu podpořeno medicínou založenou na důkazech. To ovšem ještě neznamená, že je problém farmakoterapie OAB vyřešen. Měli bychom se v této souvislosti zabývat perzistencí – tedy ochotou a schopností pacientů brát anticholinergika dlouhodobě. V krátkodobých studiích trvajících 8 až 12 týdnů je perzistence relativně dobrá, skutečně přesahuje 90 procent. V běžné praxi je ale situace úplně jiná a nebojím se ji popsat jako tristní. Podle souboru dat od plátců po roce od zahájení léčby tyto léky užívá kolem dvaceti procent pacientů. Kde je tedy chyba? Anticholinergika sama o sobě za to nemohou. Musíme se podívat, proč je pacienti vysazují. Nejčastějším důvodem pro vysazení jsou nežádoucí účinky a pak nedostatečná efektivita. Zjevně tedy nedokážeme s těmito léky zacházet tak, abychom dosáhli dostatečné účinnosti za přijatelného rizika nežádoucích účinků,“ uvedl doc. Krhut s tím, že mnohdy by byl namístě aktivnější přístup. „Neměli bychom se bát s přípravky, které máme k dispozici, pracovat sofistikovaněji – tedy více využívat záměny jednoho léku za druhý, pečlivěji přistupovat k titraci dávky, a to nejen podle váhy. Do budoucna je nevyhnutelná větší individualizace léčby a zřejmě nás také čeká zlom, po kterém budeme moci více kombinovat léčiva z různých lékových skupin, pozornost se upíná například na β‑adrenergní agonisty, antigeny proti vanilloidním receptorům, antagonisty neurokininových receptorů či inhibitory 5‑fosfodiesterázy.“

Pacient by měl mít reálná očekávání

Co je však podle doc. Krhuta zásadní a s čím není nutné čekat, je edukace pacientů, především ve smyslu korekce nereálných očekávání. „Po léčbě můžeme očekávat čtyřiceti- až šedesátiprocentní redukci urgencí a počtu mikcí, pacient by to měl vědět, aby nebyl efektem léčby zklamán.“

Posledním z přednášejících byl prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc., přednosta urologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Ten již hovořil o novém léku, který začal být lékařům i pacientům k dispozici teprve nedávno. Jde o mirabegron (Betmiga). Tento přípravek má nový mechanismus účinku, je zatím jediný ve své třídě β3‑agonistů adrenergních receptorů. K této cílové struktuře je vysoce selektivní, vykazuje nízkou aktivitu vzhledem k β1‑ a β2‑adrenergním receptorům, rovněž má nízkou afinitu k ostatním receptorům (α1A‑adrenergním receptorům, muskarinovým M2‑receptorům, NA/DA transportérům).

„Mirabegron relaxuje detruzor v průběhu plnicí fáze. Zvyšuje tak kapacitu močového měchýře bez ovlivnění mikčního tlaku a postmikčního reziduálního objemu. Prodlužuje také interval mezi jednotlivými mikcemi. Na základě standardních klinických studií se ukazuje, že jeho tolerance, tedy výskyt nežádoucích účinků, jej favorizuje ve srovnání s dosud užívanými antimuskariniky,“ uvedl prof. Hanuš.

Redukce epizod inkontinence i mikce

Registrace tohoto léku je založena na klinickém hodnocení, do kterého vstoupilo na 10 500 pacientů. „Minimálně třetina nemocných přitom byla ve věkové kategorii přes 65 let, což je vzhledem k demografickému vývoji důležité, odpovídá to populaci, se kterou se běžně v našich ordinacích setkáváme,“ upozornil prof. Hanuš. Design hlavních registračních studií byl podobný jako u ostatních studií u OAB. Primární cílové ukazatele byly v podstatě dva. Prvním byla změna v průměrném počtu epizod inkontinence za 24 hodin. Druhý primární parametr účinnosti představovala změna v průměrném počtu močení za 24 hodin.

Po třech měsících léčby snižoval mirabegron v dávce 50 mg průměrný počet močení o 1,8 za den ve srovnání se snížením o 1,2 za den u placeba. Mirabegron v dávce 50 mg vedl ke snížení počtu epizod inkontinence o 1,5 za den v porovnání se snížením o 1,1 epizody inkontinence za den u placeba. Tento rozdíl byl statisticky významný.

Podobně pozitivně byly ovlivněny i sekundární cílové parametry. Mirabegron zvýšil průměrný objem jedné mikce či snížil výskyt epizod nykturie. Ve srovnání s placebem také významně zlepšil spokojenost pacientů s léčbou a pacientem vnímaný stav měchýře. Podle registračních studií je přitom tento lék účinný u pacientů bez předchozí léčby antimuskariniky i u pacientů, kteří ukončili terapii OAB antimuskariniky pro nedostatečnou účinnost.

Dlouhodobá studie bezpečnosti pak byla publikována v roce 2012 v časopise European Journal of Urology. „Tato studie ukázala že mirabegron byl během dvanáctiměsíčního období dobře snášen. Například výskyt suchosti v ústech, což je nežádoucí účinek typický pro antimuskarinika, byl u něj 3,5× nižší než u kontrolní látky tolterodinu. Léčivý přípravek Betmiga s účinnou látkou mirabegron tak má potenciál nám poskytnout optimální vyváženost mezi účinností a bezpečností, což je harmonie, o kterou v terapii OAB trvale usilujeme, a zlepšit tak perzistenci nemocných na léčbě, která je v současné době nízká,“ shrnul v závěru svého sdělení prof. Hanuš.

Po třiceti letech tak přichází do terapie hyperaktivního močového měchýře látka s novým mechanismem účinku. Tato inovace je o to cennější, že přináší naději na kvalitnější život i těm pacientům, u kterých dosavadní terapie selhala.

Zdroj: Medical Tribune