Pneumologická desítka roku 2010

Neuromuskulární blokáda u ARDS

\\ Papazian L, Forel JM, Gacouin A, et al.
ACURASYS Study Investigators.
N Engl J Med 2010;363:1107–1116

ARDS vyžaduje mechanickou ventilaci v prostředí JIP a má vysokou mortalitu. Vzhledem k nutné intubaci s následným neklidem pacienta je zpravidla nutná sedace.

Pokud sedace nestačí, je provedena ještě neuromuskulární blokáda. Malá klinická studie ukázala, že neuromuskulární blokáda je spojena s vyšším počtem přeživších pacientů, a to přesto, že někteří odborníci říkají, že může naopak prodlužovat dobu, po kterou je pacient na ventilátoru závislý. Tato studie však byla malá, odborníci se rozhodli podpořit její závěry multicentrickou, dvojitě zaslepenou studií, která zahrnula 340 pacientů s těžkou formou ARDS. Pacientům se dostalo obvyklé terapie a byli náhodně rozděleni do skupin s cisatracurium besylatem nebo placebem, jež dostali během prvních 48 hodin léčení.

Primárním cílem byla mortalita během následujících 90 dní – HR pro léčenou skupinu bylo 0,68, 95% CI 0,48 až 0,98, p < 0,04, 31,6 % pacientů v léčené a 40,7 % v placebové skupině zemřelo. Přestože mechanismus účinku neuromuskulární blokády není znám, tato studie dává tušit, jakým způsobem je možné snížit mortalitu použitím relativně jednoduché metody léčby.

Rozporuplné rozhodnutí FDA ohledně užívání LABA

\\ Lemanske RF, Busse WW.
J Allergy Clin Immunol 2010;126:449–452

Dlouhodobě působící beta‑agonisté (LABA) mají své schválení pro pacienty s astmatem a CHOPN, současně však není doposud jasná jejich bezepčnost. Dvě studie – postmarketingová studie se salmeterolem ve Velké Británii a studie SMART v USA – potvrdily malé, avšak statisticky významné zvýšení mortality u pacientů s astmatem, již užívali salmeterol, ve srovnání s těmi, kteří jej neužívali. Design však ponechal natolik velký prostor pro doplňující otázky, že doporučení FDA ukončit terapii LABA v momentě, kdy je pacient stabilizovaný, se ukázalo jako nepochopitelné.

Autoři článku především kladou otázku, jaká jsou kritéria pro astma stabilizované natolik, že pacienti mohou přestat užívat LABA. Dále se pak zamýšlejí nad problémem, jak dlouho má lékař čekat, než LABA pacientovi upře, jakým způsobem ukončit jejich užívání – najednou, nebo postupným snižováním? FDA nezveřejnila žádná doporučení týkající se těchto otázek a autoři poukazují na to, že její doporučení je v rozporu s guidelines.

Časná paliativní léčba u pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic

\\ Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al.
N Engl J Med 2010;363:733–742

Karcinom plic patří mezi nejfatálnější nádory, většina pacientů není vyléčena, proto se ke slovu dostává paliativní péče. Přestože přináší výrazné zlepšení kvality života pro umírající pacienty, její využití není na takové úrovni, jež by odpovídala benefitům, které přináší. Temel a kolegové uspořádali randomizovanou studii, v níž srovnali časnou paliativní péči se standardní péčí o fatálně nemocné pacienty s nemalobuněčným plicním karcinomem. Pacientů bylo celkem 151, všichni měli standardní onkologickou péči a polovině z nich se dostalo časné paliativní péče a polovině péče standardní.

Paliativní péče sestávala z počátečního a následně měsíčně opakovaného setkání s lékařem, jenž s pacienty rozebíral jejich fyzickou a psychickou pohodu, společně s ním určoval cíle péče, asistoval při rozhodnutí týkajícím se terapie základního onemocnění a ladil péči o pacienta s jeho individuálními potřebami. Primární cíl studie, jímž byla změna kvality života během 12 týdnů od začátku studie, byl splněn – intervenovaná skupina na tom byla statisticky výrazně lépe než skupina kontrolní.

Pacienti mnohem méně trpěli depresí, méně vyžadovali další zdravotnickou péči a jejich průměrné přežití bylo o 2,7 měsíce delší (p < 0,05). Studie jako první prokázala, že přidání paliativní péče k onkologické péči přináší výrazný užitek, neočekávaně i prodloužení života.

Tiotropium bromid u špatně kontrolovaného astmatu

\\ Peters SP, Kunselman SJ, Icitovic N, et al.
N Engl J Med 2010;363:1715–1726

Pokud není asthma bronchiale adekvátně zvládnutelné protizánětlivou terapií, guidelines doporučuji buď zvýšení dávky inhalačních koritkosteroidů, nebo přidání LABA. To se ukázalo jako výhodnější cesta, nicméně se zároveň ozvaly pochybnosti o jejich bezpečnosti. Proto Peters a kol. navrhli studii, která zkoumala účinek anticholinergika s dlouhodobým účinkem (LAMA), tiotropia bromidu, jako alternativy u pacientů, jimž nestačí nízké nebo středně vysoké dávky inhalačních kortikosteroidů.

Studie zahrnula 210 pacientů, kteří dostali buď dvojnásobnou dávku inhalačního kortikosteroidu, nebo ke stávající dávce dostali tiotropium bromid. Aby bylo možné prokázat, že je přidání LAMA stejně účinné jako přidání LABA, studie měla tři vzájemně se křížící větve. Každou terapii pacienti náhodně dostávali po dobu 14 týdnů.

Primárním cílem byla ranní PEF, ta se zvýšila o 26 l/min (p < 0,001) ve chvíli, kdy pacienti užívali tiotropium, ve srovnání s obdobím, kdy měli dvojnásobné dávky inhalačních kortikosteroidů. Podobná superiorita tiotropia byla pozorována i u sekundárních cílů, jako např. noční PEF. Zároveň bylo podání tiotropia noninferiorní k podání salmeterolu, dokonce někdy bylo výhodnější. Zdá se tedy, že přidání tiotropia bromidu ke středně vysokým dávkám inhalačních kortikosteroidů je ekvivalentní stejnému postupu za využití LABA.

Vyšetření pomocí CT snižuje mortalitu v důsledku plicního karcinomu

\\ National Institutes of Health/National Cancer Institute [press release] November 4, 2010.
Available at: http:// www.nih.gov/news/health/nov2010/nci‑04.htm

The National Cancer Institute (NCI) publikoval první výsledky randomizované, multicentrické studie srovnávající schopnost odhalit plicní karcinom pomocí nízkodávkového spirálního CT a konvenčního hrudního RTG u 53 000 stávajících a bývalých kuřáků ve věku 55 až 75 let.

Primárním cílem studie byla mortalita v důsledku plicního karcinomu. Studie začala v roce 2004, každý proband prošel náhodně prvotním a následně dvěma ročními screeningy buď tou, či onou metodou vyšetření. Sledování pacientů pokračovalo po dobu dalších pěti let.

Studie byla ukončena v momentě, kdy se ukázalo, že vyšetření pomocí spirálního CT znamená o 20,3 % nižší mortalitu v důsledku plicního karcinomu ve srovnání s RTG vyšetřením (354 vs. 442 úmrtí). V obou větvích tvořil plicní karcinom přibližně jednu čtvrtinu všech příčin úmrtí, i v tomto případě bylo procento ve skupině pacientů vyšetřených pomocí CT o 7 % nižší.

Pulmonální rehabilitace u pacientů s CHOPN

\\ Seymour JM, Moore L, Jolley CJ, et al.
Thorax 2010;65:423–428

Snížení četnosti a tíže exacerbací CHOPN je důležitým bodem v terapii tohoto onemocnění. Nejvíce diskutovanou je role plicní rehabilitace při snaze vylepšit zdravotní stav pacienta s CHOPN. V této studii byli pacienti přijatí do nemocnice (n = 60) pro akutní exacerbaci CHOPN náhodně rozděleni do skupiny, která prošla obvyklou péčí, a do skupiny, jíž se dostalo pulmonální rehabilitace. Ta spočívala ve dvouhodinových lekcích opakovaných dvakrát týdně, zahrnujících edukaci a cvičení (silové a aerobní) po dobu osmi týdnů.

Primárním cílem byla incidence readmisí pro akutní exacerbaci během následujících tří měsíců. Ve skupině pacientů, kteří byli léčeni standardním způsobem, bylo readmisí deset, ve skupině rehabilitovaných pouze dvě (OR 0,15, 95% CI 0,03 až 0,72; p < 0,02). Signifikantní rozdíl byl v síle kvadricepsů a délce chůze, kvalita života měřená pomocí St. George’s Respiratory Questionnaire byla zlepšena rehabilitací o osm jednotek.

Kardiovaskulární bezpečnost tiotropium bromidu

\\ Celli B, Decramer M, Leimer I, Vogel U, Kesten S, Tashkin DP.
Chest 2010;137:20–30

Kardiovaskulární bezpečnost tiotropium bromidu užívaného u pacientů s CHOPN byla široce diskutována v odborných médiích. Celli a jeho kolegové prozkoumali celou databázi klinických studií s tímto přípravkem a následně provedli analýzu všech randomizovaných, dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných studií trvajících déle než čtyři týdny, které celkem zahrnuly téměř 20 000 pacientů s CHOPN; polovina z nich dostávala tiotropium a polovina placebo.

Relativní riziko pro mortalitu z jakékoli příčiny u skupiny užívající tiotropium ve srovnání s placebem bylo 0,88 (95% CI 0,77 až 0,999). Relativní riziko pro veškeré kardiovaskulární příhody bylo 0,83, pro kardiovaskulární mortalitu 0,77 – všechna rizika byla signifikantně nižší u pacientů dostávajících tiotropium. Žádné z dalších sledovaných rizik nebylo signifikantně vyšší v léčené skupině.

Vydechovaný NO jako prediktor u obtížně kontrolovaného astmatu

\\ Pérez‑de‑Llano LA, Carballada F, Castro Añón O, et al.
Eur Respir J 2010;35:1221–1227

Studie byla navržena, aby zjistila, zda měření vydechovaného oxidu dusnatého pomůže odhalit pacienty se suboptimálně kontrolovaným astmatem, kteří by odpověděli na zvýšené dávky protizánětlivých terapeutik. Sto dva pacientů se špatně kontrolovaným astmatem dostalo po počátečním změření vydechovaného NO terapii dle postupů GINA, primárním cílem bylo zjistit, zda hodnota vydechovaného NO může sloužit jako ukazatel, dle něhož lze určit pacienty, kteří zareagují na terapii dle postupů GINA.

Po této terapii bylo dosaženo kontroly u 53 pacientů, u těchto nemocných byla průměrná hodnota vydechovaného NO 68 ppb na rozdíl od pacientů, jejichž astma se léčbou nezlepšilo (28 ppb, p < 0,0001). Studie dosáhla svého primárního cíle, hodnota vydechovaného NO před začátkem eskalace terapie měla senzitivitu u 87,5 % pacientů a specifitu u 94,5 procenta.

Nízkodávkovací schéma rt‑PA u plicní embolizace

\\ Wang C, Zhai Z, Yang Y, et al.
Chest 2010;137:254–262

Rekombinantní tkáňový aktivátor plasminogenu (rt‑PA) je již od roku 1996 užíván v terapii embolizace do plicnice, jeho dávkování prošlo mnoha změnami, nyní se ustálilo na 100 mg podávaných každé dvě hodiny. Jeho terapeutická šíře není veliká, vždy je přítomno nebezpečí krvácení, především intrakraniálního. Proto se odborníci pokusili prokázat, že i poloviční dávka je stejně účinná a je spojena s menším nebezpečím rozvoje krvácení. Studie byla prospektivní, randomizovaná, multicentrická a zahrnula 118 pacientů s masivní plicní embolizací, kteří dostali buď 100 mg, nebo 50 mg v dvouhodinových intervalech.

Účinnost byla posuzována dle zlepšení funkce pravé komory na echo vyšetření, zlepšení perfuze dle plicního V/Q skenu nebo zlepšení obstrukce plicnice na CT angiogramu.

Bezpečnostní cíle byly monitorovány za 14 dní a zahrnovaly mortalitu, krvácení a rekurenci embolizace.

Počet úmrtí byl tři a jedno u skupiny s vysokodávkovým schématem vs. nízkodávkové a jeho příčinou byla buď samotná embolizace, nebo krvácení. Závažné krvácení bylo méně časté v případě nízkodávkacího schématu, tři procenta pacientů v této skupině utrpěly závažné krvácení vs. 10 % ve skupině se 100 mg rt‑PA. Pacienti, jejichž BMI bylo nižší než 25 nebo vážili méně než 65 kg, měli méně časté krvácení v případě nízkodávkého schématu (8,7 % vs. 42,9 %, p < 0,014). Odborníci studii uzavřeli s tím, že nižší dávky rt‑PA jsou v terapii plicní embolizace možné.

Disease Management Program u CHOPN

\\ Rice KL, Dewan N, Bloomfield HE, et al.
Am J Respir Crit Care Med 2010;182:890–896

Rice a jeho kolegové uspořádali studii, v níž se pokusili ospravedlnit disease management program pro pacienty s CHOPN. Trvala jeden rok a byla prospektivní, randomizovaná, placebem kontrolovaná, jednoduše zaslepená, zahrnula 743 pacientů s relativně těžkou formou CHOPN, náhodně rozdělených do skupiny s obvyklou péčí a skupiny intervenované. Intervence sestávala z jednohodinového až jedenapůlhodinového edukačního sezení s respiračním terapeutem, ukončení kouření, poradenství, jak cvičit, a profylaktické vakcinace.

Pacienti rovněž obdrželi recept na prednison a antibiotika a vysvětlení, jak je užívat, a možnost rutinní následné telefonické návštěvy. Primárním cílem byl kombinovaný ukazatel počtu hospitalizací a návštěv pohotovostí během následujícího roku.

Kombinovaná frekvence hospitalizací a návštěv pohotovostí v důsledku CHOPN byla snížena o 41 % u intervenovaných pacientů, rate ratio bylo 0,59 (p < 0,001) s tím, že počet návštěv pohotovostí byl snížen o něco více než počet hospitalizací. Autoři studii uzavřeli s tím, že relativně jednoduchý disesase management program vede ke snížení hospitalizací i návštěv pohotovostí v důsledku CHOPN.

ija

Zdroj: Medical Tribune