Pneumokokových infekcí po letech covidu opět přibývá. Je potřeba očkovat
Na programu letošního 17. kongresu primární péče, který se konal 24. a 25. března v Praze, tradičně nechyběla problematika očkování. Na nutnost zvýšení proočkovanosti proti pneumokokovým infekcím upozornili odborníci v přednáškovém bloku věnovaném významu vakcinace v ordinacích praktických lékařů v celé ČR.
K neinvazivním pneumokokovým onemocněním patří především akutní otitis media (AOM) a částečně i pneumonie, které mohou být i invazivní a rozšířit tak skupinu invazivních pneumokokových onemocnění (IPO), do níž patří i bakteriémie a meningitida. Klinická situace a závažnost pneumokokových onemocnění je mezi dětskou a dospělou populací odlišná. Na postavení často používané 13valentní konjugované pneumokokové vakcíny (PCV13) mezi rozšiřujícím se počtem vícevalentních pneumokokových vakcín v ordinacích praktických lékařů pro děti a dorost se zaměřil předseda České vakcinologické společnosti ČLS JEP (ČVS) prof. MUDr. Roman Chlíbek, Ph.D., z Katedry epidemiologie Fakulty vojenského zdravotnictví UO v Hradci Králové.
Jak připomněl, kromě často zmiňovaných meningokokových onemocnění nebo covidu‑19 nelze opomíjet ani klinicky závažná pneumokoková onemocnění u dětí. U dětské populace převládají neinvazivní pneumokoková onemocnění, tedy otitidy a nebakteriemické pneumonie. IPO, tedy meningitidy, bakteriémie a bakteriemické pneumonie, je sice méně, ale jsou u dětských pacientů o to klinicky závažnější.
Současné pneumokokové vakcíny jsou schopny ovlivňovat výskyt jak invazivních, tak i některých neinvazivních onemocnění. Rozeznáváme přes 100 sérotypů bakterie Streptococcus pneumoniae, které jsou pro člověka patogenní. Řada z nich je dnes již pokryta v konjugovaných nebo polysacharidových vakcínách.
Očkování proti pneumokokovým infekcím u dětí
I když v roce 2020 a 2021 došlo ke snížení výskytu IPO u dětí do pěti let věku, šlo o přechodný trend daný pandemií onemocnění covid‑19 a restriktivními opatřeními. Data z roku 2022 již ukazují opětovný nárůst. Nejrizikovější kategorií jsou děti předškolního věku, zejména roční a dvouleté. Nejvyšší nemocnost IPO je zaznamenávána u dětí do jednoho roku a u seniorů nad 65 let.
Pneumokokové infekce zůstávají v řadě zemí stále závažným problémem. Celosvětově každoročně umírají stovky tisíc dětí na pneumokoková onemocnění, kterým lze předcházet očkováním. U dětí mladších pěti let je Streptococcus pneumoniae nejčastější příčinou těžké pneumonie, zejména v rozvojových zemích, a podle odhadů v roce 2015 způsobily infekce vyvolané bakteriemi Haemophilus influenzae typu b (Hib) a S. pneumoniae 65 procent úmrtí na infekce dolních cest dýchacích. Jak prof. Chlíbek upozornil, v ČR sice máme díky vakcinaci proti Hib toto onemocnění plně pod kontrolou, to ale neplatí pro pneumokoková onemocnění.
Jak zdůraznil, očkování proti IPO je potřeba u dětí neodkládat a vakcinaci zahájit co nejdříve vzhledem k tomu, že pomáhá překlenout nezralý imunitní systém s využitím vakcinálních na T‑buňkách závislých antigenů v konjugovaných vakcínách. Očkování vede k produkci paměťových buněk, což má za následek dlouhodobost protekce zatím bez potřeby přeočkování. Největší účinnost a benefit přináší včasné zahájení očkování od šesti týdnů věku. Pro rizikové děti je vakcinace indikována bez ohledu na věk. Současné vakcíny chrání před nejčastějšími sérotypy, včetně těch s vysokým potenciálem vzniku IPO, empyému nebo fatálního průběhu. U konjugovaných vakcín navíc postupně narůstá jejich valentnost.
V praxi pak PCV vakcinace znamená nejen to nejdůležitější, tedy pokles IPO, ale i snížení výskytu častějších pneumonií a akutních otitid. Ovlivněno je i nazofaryngeální nosičství a pokles nemocnosti v nevakcinované populaci (nepřímý/herd efekt) např. u seniorů.
Epidemiologická situace potvrzuje opakující se dominanci dvou sérotypů, u dětí do pěti let jsou to sérotypy 3 a 19A. Aktuálně jsou dostupné a registrované tři vakcíny s indikací pro kojence (10valentní, 13valentní, 15valentní). Oproti 10valentní vakcíně došlo u PCV13 k přidání právě častých sérotypů 3 a 19A a sérotypu 6A. Důležitá je zejména účinnost proti sérotypu 3, který se u dětské populace vyskytuje nejčastěji.
„U PCV13 se v praxi prokázal vliv na snížení výskytu invazivních onemocnění vyvolaných sérotypem 3 na základě dat z Velké Británie a Walesu, kde bylo potvrzeno 68procentní snížení incidence IPO vyvolaných tímto sérotypem spolu s přechodem na používání vakcíny PCV13. PCV13 nebo 15valentní konjugovaná vakcína (PCV15) jsou doporučovány i Českou vakcinologickou společností ve schématu 2 + 1 se zahájením od dvou měsíců věku (pro předčasně narozené děti schéma 3 + 1). Při postupu podle doporučení a aplikaci dvou dávek do sedmi měsíců věku je očkování hrazeno ze zdravotního pojištění, včetně přeočkování, které by mělo proběhnout do 15. měsíce věku. Hrazeno je i očkování po uplynutí této lhůty, je‑li odložení zdůvodněno zdravotním stavem pojištěnce,“ vysvětlil prof. Chlíbek.
Česká data z let 2017–2018 ukazují, že 13valentní vakcína zaznamenala daleko vyšší pokrytí sérotypů než vakcíny předchozí, zatímco mezi 13valentní a 15valentní vakcínou až tak výrazný rozdíl pozorován není. I to je jedním z důvodů, proč je PCV13 u dětí stále zařazena do národních imunizačních programů 138 zemí, z toho 132 států má jako exkluzivní právě PCV13 pro děti. V ČR a dalších pěti zemích je možné sdílené používání PCV13, PCV15 a PCV10.
Robustní data z reálné praxe ukazují vliv 13valentní vakcíny Prevenar 13 na IPO, pneumonie a otitidy, kdy u IPO došlo ke snížení o 60–82 procent, u pneumonií o 23–51 procent a u akutních otitid od 41 do 60 procent. Podle prof. Chlíbka jsou však i přes dostupné očkování pneumokoková onemocnění i nadále celosvětově hlavní příčinou úmrtí u infekcí dolního respiračního traktu u dětí do pěti let věku. Ještě v roce 2005 na ně zemřelo 642 000 dětí, o deset let později 392 000, přičemž stále přes polovinu úmrtí způsobily právě pneumokokové infekce. Ve všech věkových kategoriích způsobily pneumokokové infekce v roce 2015 celkem přes 1,5 milionu úmrtí.
Zaznamenáno je i snížení počtu pneumonií z jakékoli příčiny u dětí do pěti let po zavedení očkování PCV13. Ty poklesly např. v USA o 27 procent, v Uruguayi o 42 procent, ve Francii o 32 procent nebo v Izraeli o 59 procent. Po zavedení 13valentní vakcíny byl potvrzen i pokles AOM, např. v USA o více než 40 procent, v UK o 51 procent (děti do 10 let) a v Izraeli až o 85 procent u dětí do dvou let.
Pokud jde o vliv nosičství, studie potvrzují výrazný vliv PCV13 právě i na sérotyp 19A, který je významnou součástí této vakcíny. Po zavedení vakcinace PCV13 bylo pozorováno signifikantní snížení nosičství 19A, signifikantní pokles onemocnění a menší poměr izolátů v řadě zemí. Např. data z Francie potvrdila, že nosičství šesti sérotypů obsažených ve 13valentní vakcíně navíc (oproti předchozí 7valentní) u dětí do 2 let věku s AOM signifikantně snížilo výskyt tohoto onemocnění.
ČVS vydala v prosinci 2022 doporučení k očkování proti pneumokokům týkající se dětí i dospělých (www.vakcinace.eu). Podle nich jsou pro očkování novorozenců/kojenců k dispozici tři vakcíny (10valentní, 13valentní, 15valentní) a vakcinace je doporučena všem dětem do pěti let věku a bez ohledu na věk u dětí s rizikovými faktory pro závažný průběh infekce a komplikací. Doporučení obsahují známá schémata 2 + 1 (2 + 0, 3 + 1, 1 + 0).
„I když počátky vakcinace byly slibné a 80procentní proočkovanost přinesla optimismus, postupně docházelo k poklesu až na 66,9 procenta v roce 2017 a ani nyní nedosahuje té úrovně jako při zahájení očkování v roce 2012. Otázkou jsou i velké regionální rozdíly, kdy např. v Ústeckém kraji byla proočkovanost v roce 2020 téměř 82 procent, zatímco ve Zlínském kraji jen 63,5 procenta,“ uvedl prof. Chlíbek. Jak varuje, data ze září 2022 ukazují, že očkovat se nechává jen minimum seniorů (3,6 %), zatímco u dětí do jednoho roku věku je to přes 72 procent. „Zde se doporučuje překlenout nezralost imunitního systému a zahájit očkování, co nejdříve je to možné. Proto očkujeme od druhého měsíce a prakticky 99 procent očkovaných dětí má očkování zahájeno mezi nultým a druhým rokem, u většiny probíhá ve druhém, třetím a čtvrtém měsíci, což je důležité,“ dodává.
I v éře očkování stále patří pneumokoková onemocněním mezi závažná onemocnění dětí. Účinná, kvalitní vakcína odpovídající současné epidemiologické situaci není dostatečně využívána. „Jdeme cestou vícevalentnosti. Vakcína Prevenar 13 obsahuje nejčastější sérotypy 3 a 19A patřící k nejčastějším původcům IPO napříč populacemi v letech 2013–2021. Tato vakcína je používána 13 let, a je tudíž dlouhodobě ověřena její bezpečnost i účinnost. Lze ji aplikovat v kterémkoli věku od šesti týdnů. Přesto máme stále v proočkovanosti určité mezery, k jejichž snížení může přispět i současná snaha zavést plnou úhradu i těch vícevalentních moderních vakcín. To je dnes hlavní úkol pro Národní imunizační komisi, MZ ČR i pro diskusi se ZP,“ uzavřel prof. Chlíbek.
Očkování proti pneumokokovým infekcím v roce 2023
Velkou výzvou současnosti je podle praktického lékaře MUDr. Igora Karena z Benátek nad Jizerou očkování proti pneumokokovým infekcím u chronických pacientů. IPO neznamenají riziko jen pro dětskou populaci, ale i pro část rizikových dospělých pacientů, kterým je v tomto kontextu nutno věnovat pozornost. Právě pneumokokové infekce jsou příčinou úmrtí zejména u nemocných s určitými komorbiditami.
Z neinvazivních pneumonií se může u dospělých až ve 25 procentech stát invazivní forma nemoci, která pacienta na životě ohrožuje velmi rychle. Závažnost IPO a jejich invazivita se u dospělých oproti dětem liší, a to i v závislosti na sérotypu.
Pneumokoky jsou zodpovědné až za 30 procent případů komunitní pneumonie u dospělých. Pokud jde o výskyt IPO, situace se vrací před rok 2019, tedy před pandemii covidu‑19, během níž došlo k přechodnému poklesu počtu případů. „Bohužel se vrací vzestupný trend IPO v dospělé populaci. Nejvyšší nemocnost je u pacientů 65+, kde je již plně hrazena 13valentní konjugovaná vakcína proti pneumokokům. Je tedy na nás tuto příležitost využít a pacienty imunizovat,“ uvedl MUDr. Karen s tím, že je potřebné znát nejen to, čím očkovat, ale i účinnostní a bezpečnostní data právě u této rizikové populace.
K nejčastějším sérotypům u dospělých patří 3, 8 a 19A, které jsou již v některých vakcínách zastoupeny. Proto je nutné se na ně soustředit a v praxi je používat, případně provádět sekvenční očkování k doplnění plného pole vybraných nebezpečných sérotypů. Alarmující je, že ze všech seniorů nad 65 let bylo ke konci roku 2021 v ČR očkováno jen 25 procent. K významnému poklesu očkování došlo v roce 2020 a 2021 v souvislosti s covidem‑19, kdy se preference obrátily právě na očkování proti této infekci.
Nemocných s IPO však v důsledku stárnutí populace, a tudíž i rostoucího počtu rizikových pacientů, přibývá. Proto je podle MUDr. Karena potřeba soustředit pozornost praktických lékařů v souvislosti s IPO na určité skupiny pacientů.
Důležitým rizikovým faktorem spojeným s věkem je stárnutí imunitního systému – imunosenescence spojená zejména s věkem 65+. Z dalších rizikových faktorů jsou to imunokompromitující stavy (vrozená či získaná imunodeficience, HIV infekce, chronické selhání ledvin, nefrotický syndrom, hematologické nádory, iatrogenní imunosuprese a transplantace solidních orgánů). K nejčastějším rizikovým faktorům patří chronická onemocnění, zejména chronické srdeční onemocnění, které zvyšuje riziko IPO desetkrát, chronické plicní onemocnění (zvýšení rizika 7×), diabetes mellitus (6×), chronické jaterní onemocnění, srpkovitá anémie, únik mozkomíšního moku, kochleární implantát, vrozená či získaná asplenie. Riziko IPO je ovlivněno v neposlední řadě i životním stylem a životosprávou, kde k hlavním rizikovým faktorům patří kouření a abusus alkoholu. Podle epidemiologických studií je potřeba věnovat zvýšenou pozornost zejména kardiakům, pacientům s plicním onemocněním a diabetikům. Ti spolu s osobami staršími 65 let představují velmi rizikové pacienty. Pokud navíc porušují životosprávu, rizikovost ještě narůstá.
Jak MUDr. Karen připomněl, často se zapomíná právě na CHOPN jako na velmi významný rizikový faktor pneumokokového zápalu plic. Astmatici mají až šestkrát vyšší riziko onemocnění pneumokokovým zápalem plic, u pacientů s CHOPN je patnáctkrát větší pravděpodobnost potřeby hospitalizace. U 9–24 procent pacientů s CHOPN, astmatem, chronickou bronchitidou nebo emfyzémem bývá v průběhu komunitně získané pneumonie pozorováno zhoršení chronického onemocnění.
U diabetiků, kterých v populaci stále přibývá, roste riziko pneumonie podle počtu komorbidit. Jestliže diabetik s jednou komorbiditou má oproti zdravému jedinci téměř sedmkrát vyšší riziko, trpí‑li kardiovaskulárním onemocněním a CHOPN, má již riziko zvýšené sedmnáctkrát. Čím více komorbidit diabetik má, tím náchylnější je k pneumokokovým infektům. Srovnání zdravých dospělých pacientů nediabetiků se skupinou pacientů s diabetem ukazuje riziko hospitalizace pro pneumonii bez ohledu na věk třikrát vyšší.
Čím a koho proti pneumokokům očkovat?
U dospělé populace jsou k dispozici čtyři vakcíny: PCV13, PCV15, 20valentní konjugovaná vakcína (PCV20) a 23valentní polysacharidová vakcína (PPV23). Tři nejčastější sérotypy IPO 3, 8 a 19A jsou obsaženy ve 20valentní konjugované vakcíně Apexxnar. Tyto sérotypy obsahuje i polysacharidová vakcína PPV23, která je dnes považována za doplňkovou u konjugovaných vakcín PCV13 a PCV15 pro rozšíření spektra pokrytí. „Apexxnar je od roku 2022 registrovaná vakcína s nejširším spektrem sérotypů mezi konjugovanými vakcínami, která pomáhá naše pacienty chránit proti dvaceti sérotypům bakterie Streptococcus pneumoniae. Je to de facto Prevenar 13 s přidanými sedmi sérotypy, čímž vznikla vakcína se širším pokrytím pneumokoků, které se v populaci vyskytují a ohrožují ji,“ uvedl MUDr. Karen.
Podle doporučení ČVS je u osob ve věku 18–64 let doporučeno očkovat konjugovanou vakcínou PCV13 a doočkovat polysacharidovou vakcínou PPV23, další možností je kombinace PCV15 + PPV23 nebo rovnou podat PCV20 bez dalšího přeočkování. Pro všechny osoby starší 65 let platí stejné schéma. Pneumokokovou vakcinaci u dosud neimunizovaného pacienta je doporučeno zahájit čtyři až šest týdnů před začátkem chemoterapie či radioterapie nebo tři měsíce po ukončení imunosupresivní léčby. Během onkologické léčby není vakcinace doporučována. PCV13 i PCV20 je možné kombinovat s vakcínou proti chřipce.
Proč preferovat jednu vakcínu PCV20 před sekvenčním schématem, ukazují americká data (n = 114 000 pacientů), podle kterých jen 15 procent očkovaných osob dokončilo sekvenční vakcinaci PCV13 + PPV23 dle doporučení. K chybnému (obrácenému) podání PPV23 + PCV13 došlo v 17 procentech, ve 23 procentech byla podána jen vakcína PPV23 a ve 45 procentech pouze vakcína PCV13.
V současné době není vakcína Apexxnar hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění pro osoby starší 65 let, částečnou úhradu (610 Kč) má u dospělých rizikových osob. Plně hrazena (1 476 Kč) pro osoby 65+ je vakcína Prevenar 13 a částečnou úhradu (610 Kč) má pro rizikové osoby. V rámci pravidelného očkování mají plně hrazené sekvenční očkování pacienti v léčebnách pro dlouhodobě nemocné, v domovech pro seniory a v domovech pro osoby se zdravotním postižením nebo v domovech se zvláštním režimem. Příspěvky jednotlivých ZP na očkování dospělých proti pneumokokovým onemocněním se liší, od 2 000 Kč (ZP MV ČR) po 700 Kč (VoZP). Na PCV20 u všech pacientů bez ohledu na věk přispívá např. ZP MV ČR a ČPZP. Aktuální výši a podmínky čerpání příspěvku je potřeba si vždy předem u příslušné ZP ověřit.