Pneumokokové infekce u dětí v realitě 21. století

Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost České republiky uspořádalo 18. června v Praze ve spolupráci se společností Pfizer odborné setkání na téma „Pneumokokové infekce u dětí v realitě 21. století aneb úspěšnost vakcinačních programů“. Těžištěm a hlavním bodem programu byla přednáška gurua tohoto oboru, prof. Keitha P. Klugmana, MB, BCh, PhD. Ten nejprve charakterizoval současnou situaci ve výskytu invazivních pneumokokových infekcí a v zahrnutí vakcín proti nim do očkovacích programů ve světě, poté zhodnotil dosavadní efekty vakcinace v dětské i celkové populaci, a následně podrobněji charakterizoval přednosti třináctivalentní vakcíny (zejména pokud jde o ochranu před sérotypy 1 a 19A). Nakonec zdůraznil pozitivní vliv vakcinace na výskyt empyému a potřebu hospitalizací pro chřipková onemocnění. MUDr. Pavla Křížová, CSc., předsedkyně Společnosti pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP, ze Státního zdravotního ústavu v Praze informovala o systému surveillance invazivních pneumokokových onemocnění v ČR a jeho výsledcích.

Infekce způsobené Streptococcus pneumoniae (pneumokoky) patří ve celosvětovém měřítku podle WHO k nejvýznamnějším příčinám nemocnosti a úmrtnosti. Nákazy lokalizované, jako otitidy či sinusitidy, jsou nepříjemné, ale neohrožují život a dovedeme je zpravidla zvládnout antibiotickou léčbou. Pokud se však pneumokoky dostanou do krevního oběhu, dochází k nákazám systémovým, jako jsou bakteriémie, meningitidy či těžké pneumonie, přičemž na pneumokokové záněty mozkových blan a pneumonie umírá přes intenzivní léčbu 20, ale spíše až 30 % postižených dětí i dospělých. Pneumokoková onemocnění jsou celosvětově na prvním místě mezi smrtelnými onemocněními, jimž lze dnes předcházet očkováním.

Hrozba je značná, vakcinace bezpečná a účinná

Jak uvedl prof. Klugman, ročně zemře v celém světě z dětí mladších než pět let na vakcinací preventabilní onemocnění 1,5 milionu dětí – z toho 476 000 na onemocnění pneumokoková, 453 000 na průjmová a zbylých 571 000 na všechna ostatní. Ještě větší počty úmrtí mají pneumokoková onemocnění na svědomí v populaci osob vyššího věku (nad 65 let).

Prevence, již představuje vakcinace stále modernějšími očkovacími látkami, se naštěstí ukazuje jako bezpečná a velmi účinná. Velké studie ve Spojených státech, ale i v dalších zemích včetně rozvojových, prokázaly ochranný efekt očkování dětské populace konjugovanou vakcínou před uvedenými systémovými nákazami, a proto bylo zařazeno do očkovacího kalendáře nejen v USA, ale i v mnoha desítkách dalších zemí, včetně většiny evropských, a tedy i České republiky.

Rozsáhlé očkování dětí konjugovanou vakcínou se ukázalo jako vysoce efektivní při snižování zátěže invazivních pneumokokových infekcí u kojenců a malých dětí. Kromě toho data ukázala i nepřímý efekt vakcinace – ochrana je dlouhodobá, neboť omezuje přenašečství nákazy, a přesahuje očkovanou populaci, protože zahrnuje i osoby, které se dostávají s dětmi do kontaktu. Přímý efekt vakcinace se projevil zejména u dětí ve věku mladším než 5 let (pokles výskytu invazivních pneumokokových onemocnění způsobených vakcinačními typy až k nulovým hodnotám), ale k poklesu (až o 90 %) došlo i u dospělých starších než 65 let, aniž byli očkováni.

V USA klesla od roku 2000, kdy se začalo s vakcinací (tehdy sedmivalentní vakcínou), incidence IPO způsobených sérotypy, které vakcína obsahovala, u dětí do pěti let věku o 100 %, a došlo rovněž k poklesu incidence mezi osobami staršími než 65 let; to znamená vedle zdravotního i ekonomický přínos, neboť jde o mnohem větší segment populace. Podobná data existují i z Velké Británie a dalších zemí. Pozorování změn prevalence jednotlivých pneumokokových sérotypů ve světě a jejich rezistence na antibiotika vedlo k přidání dalších sérotypů do novějších vakcín. Problém pneumokokových vakcín totiž spočívá hlavě v tom, že pneumokoky se vyskytují celkem v 93 sérotypech, a vakcína by proto měla zahrnout co nejvíce z nich, respektive ty nejnebezpečnější. Je přitom zřejmé, že s každou další vakcínou se dosahuje přidaného profitu ve výši zhruba deset procent – právě v tom je také hlavní potenciální přínos dnes celosvětově nejužívanější třináctivalentní vakcíny, která doplňuje dosavadní portfolio. Má stejný nosičový protein jako PCV‑7, obsahuje však vedle sérotypů z desetivalentní vakcíny ještě sérotypy 3,19A a 6A. K dalším dalším přednostem očkování – jak ukázal prof. Klugman – patří to, že se snižuje počet hospitalizací pro pneumonie komplikované empyémem, jichž v poslední době přibývalo, a také počet hospitalizací pro pneumonie u pacientů se sezónní chřipkou.

Pokud se týká rezistence pneumokoků na antibiotika, byly již do originální sedmivalentní vakcíny zahrnuty nejrezistentnější sérotypy, takže po jejím zavedení rezistence u dětí i dospělých poklesla. Nicméně antibiotika se užívají i nadále, a tak u kmenů nezahrnutých do zmíněné sedmivalentní vakcíny rezistence dále narůstala. To se týkalo zejména sérotypu 19A, který je nyní zahrnut ve vakcíně třináctivalentní; respektive právě jeho existence byla jedním z hlavních důvodů pro její vývoj a právě v tom se třináctivalentní vakcína odlišuje od vakcíny desetivalentní. Je možné, že v důsledku užívání antibiotik se budou rozvíjet další rezistentní kmeny, nepředpokládá se však, 

že by situace u kteréhokoli z nich byla stejně závažná jako u typu 19A. Naštěstí pokrytí „českých“ pneumokoků způsobujících invazivní onemocnění je u vakcín – byť nebyly cíleně vyvíjeny pro českou populaci – takové, jako by pro ně bylo „ušito“. V ČR je také vzhledem k racionálnímu užívání antibiotik a chování pediatrů problém rezistence na antibiotika celkově mnohem méně závažný než v řadě jiných evropských zemí (Francie, Španělsko). Rovněž nosokomiální (nemocniční) infekce, byť jsou dnes celosvětovým problémem, jsou u pneumokoků méně pravděpodobné než v komunitě. Prof. Klugman nicméně v této souvislosti připomněl, že vůbec první pneumokok s mnohočetnou rezistencí na celou řadu antibiotik byl objeven v jedné z nemocnic v Jižní Africe. Právě tam tehdy pracoval jako medik a tváří v tvář tomuto případu se rozhodl zasvětit svou další odbornou a vědeckou kariéru pneumokokům.

Systém surveillance v ČR prokazuje účinnost očkování

Význam surveillance spočívá v tom, že zatím je očkování dětí zárukou prevence až třinácti z 93 sérotypů – je proto třeba sledovat nejen to, zda se skutečně daří předcházet onemocněním vyvolávaným oněmi třinácti sérotypy (zda tedy nedochází k selhání vakcíny), ale i to, jak se vyvíjí nemocnost na ostatní sérotypy, respektive zda nedochází k tzv. „replacementu“. Surveillance umožňuje přesně zmapovat velikost a závažnost problému a poskytuje podklady ke správnému rozhodování.

V ČR byl celostátní program surveillance zahájen 1. 1. 2008. Tento program spojuje údaje Národní referenční laboratoře (NRL), Státního zdravotního ústavu (SZÚ) a systém EPIDAT. Tyto databáze byly v roce 2010 propojeny, a nahlášení případu tedy vyžaduje jak hlášení ošetřujícího lékaře, tak potvrzení laboratoře; nově pak dle standardů EU i potvrzení sérotypu. V systému jsou sledovány pouze invazivní pneumokokové infekce, které představují jen vrchol pyramidy všech pneumokokových onemocnění – těch je mnohem více, přičemž naštěstí platí, že čím větší je výskyt, tím menší je závažnost onemocnění. Koncentrace pouze na IPO je důsledkem snahy o srovnatelnosti celoevropských údajů.

V roce 2011 bylo do surveillance databáze, spojující data NRL a data EPIDATu, zařazeno celkem 385 případů IPO, z nich 93 (24,2 %) představuje pneumokoková meningitida (PM), 292 (75,8 %) případů zahrnují další závažné formy onemocnění, provázené bakteriémií, včetně pneumonie. Celková nemocnost IPO a pneumokokových meningitid vykazovala v roce 2011 poněkud vyšší hodnoty ve srovnání s předchozím rokem (3,7/100 000, resp. 0,9/100 000), které mohou být ovlivněny i kvalitnějším prováděním surveillance IPO v roce 2011. Nejvyšší věkově specifická nemocnost IPO byla v roce 2011 opět zjištěna u pacientů nejvyšší věkové skupiny – 65 let a starších (8,1/100 000) a dětí do 1 roku věku (5,1/100 000). Z 385 IPO bylo posláno do NRL k typizaci 334 (86,8 %) izolátů S. pneumoniae.

V nejmladší věkové skupině 0 až 11 měsíců, která je cílovou vakcinační skupinou pro konjugované pneumokokové vakcíny, nebylo zjištěno žádné IPO způsobené sérotypem zahrnutým do konjugovaných pneumokokových vakcín, tedy žádné selhání vakcíny. Nulový výskyt IPO způsobených vakcinačními sérotypy v cílové vakcinační věkové skupině byl zjištěn poprvé za dobu provádění surveillance IPO a toto lze jednoznačně označit za úspěch zavedené plošné vakcinace malých dětí konjugovanými pneumokokovými vakcínami.

V roce 2011 je možno pozorovat vzestup celkové nemocnosti působené sérotypy nezařazenými v pneumokokových konjugovaných vakcínách, tzv. serotype replacement, který u dětí pod 5 let věku započal již v roce 2010 a není zatím pozorován u seniorů nad 65 let věku. Situace není alarmující, je však třeba věnovat jí pozornost. V roce 2011 dosáhla celková smrtnost IPO i pneumokokových meningitid prakticky stejných hodnot jako v roce 2010 a zůstává vysoká po celou dobu provádění surveillance. Hlášeno bylo 53 úmrtí IPO, ze 46 kmenů typovaných v NRL patřilo 24 k některému z typů preventabilních konjugovanými vakcínami. To zcela jednoznačně hovoří o efektivitě očkovacího programu a potřebě širšího uplatnění moderního typu vakcín, pokrývajících co nejvíce sérotypů.

Zdroj: Medical Tribune